2025年手术室的护理查房

2025年手术室的护理查房病例介绍患者，女性，58岁，因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、黄疸等不适。既往有胆囊结石病史5年。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，全身皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。实验室检查：血常规示白细胞12.0×10⁹/L，中性粒细胞85%；肝功能示谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶55U/L。腹部B超提示：胆囊增大，囊壁增厚，胆囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动。诊断为“急性胆囊炎、胆囊结石”，拟在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术。护理评估1.术前评估-健康史：患者有胆囊结石病史5年，此次因急性胆囊炎发作入院。了解患者既往是否有其他疾病史，如高血压、糖尿病、冠心病等，患者否认有其他慢性疾病史。-身体状况：患者生命体征基本正常，但右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性。实验室检查提示白细胞及中性粒细胞升高，肝功能轻度异常。评估患者的心肺功能、肝肾功能、凝血功能等，均无明显异常。-心理社会状况：患者对手术存在恐惧和焦虑心理，担心手术效果及术后恢复情况。了解患者的文化程度、职业、家庭经济状况等，患者为退休工人，文化程度中等，家庭经济状况一般，家属对患者的治疗较为支持。2.术中评估-麻醉情况：患者在全身麻醉下进行手术，麻醉诱导及维持过程顺利，生命体征平稳。-手术情况：手术采用腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，未发生明显的并发症。-护理配合情况：巡回护士和器械护士密切配合，及时准确地传递手术器械，确保手术的顺利进行。术中严格遵守无菌操作原则，防止感染的发生。护理诊断1.焦虑：与对手术的恐惧和担心手术效果有关。-依据：患者术前表现出紧张、不安，睡眠质量差，反复询问手术相关问题。2.疼痛：与手术创伤有关。-依据：患者术后切口处疼痛，表情痛苦，不愿活动。3.有感染的危险：与手术切口及腹腔内操作有关。-依据：手术切口为开放性伤口，腹腔内操作可能导致细菌感染。4.知识缺乏：缺乏有关腹腔镜胆囊切除术的相关知识及术后康复知识。-依据：患者对手术过程、术后注意事项等了解甚少，需要护士进行健康教育。5.潜在并发症：出血、胆漏、腹腔感染等。-依据：手术过程中可能会出现血管损伤导致出血，胆囊切除后可能会发生胆漏，腹腔内操作可能引起腹腔感染。护理目标1.患者焦虑情绪减轻，能够以良好的心态接受手术。2.患者疼痛得到有效缓解，舒适度提高。3.患者未发生感染，手术切口愈合良好。4.患者了解腹腔镜胆囊切除术的相关知识及术后康复知识，能够积极配合治疗和护理。5.及时发现并处理潜在并发症，确保患者安全。护理措施1.术前护理-心理护理：主动与患者沟通，了解其心理状态，向患者及家属介绍手术的必要性、手术过程、麻醉方式及术后注意事项，解答患者的疑问，减轻患者的焦虑和恐惧心理。介绍成功病例，增强患者对手术的信心。-饮食护理：指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蔬菜、水果等，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，以减轻胆囊负担。术前禁食8小时，禁饮4小时。-呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，以增加肺通气量，预防术后肺部并发症的发生。对于有吸烟史的患者，劝其戒烟。-皮肤准备：做好手术区域皮肤的清洁和备皮工作，尤其是脐部的清洁，用松节油或液状石蜡清除脐部污垢，然后用碘伏消毒。-胃肠道准备：术前一天给予缓泻剂，如番泻叶代茶饮，以清洁肠道，减少术中污染。-术前用药：遵医嘱给予术前用药，如镇静剂、抗胆碱能药物等，以减轻患者的紧张情绪，减少呼吸道分泌物。2.术中护理-巡回护士配合-手术环境准备：调节手术间的温度和湿度，保持温度在22-25℃，湿度在40%-60%。检查手术设备和仪器的性能，确保其正常运行。-患者护理：协助患者取合适的体位，一般为仰卧位，头高脚低15°-20°，左侧倾斜15°。建立静脉通道，保证输液通畅。连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪等，密切观察患者的生命体征变化。-手术物品供应：及时提供手术所需的物品和器械，确保物品的数量和质量符合要求。严格执行无菌技术操作原则，防止交叉感染。-与麻醉医生和手术医生的配合：密切观察患者的麻醉反应和手术进展情况，及时与麻醉医生和手术医生沟通，提供必要的协助。-器械护士配合-器械准备：提前准备好手术所需的器械和物品，检查器械的性能和完整性，确保其处于良好的备用状态。-器械传递：熟悉手术步骤，准确、及时地传递手术器械，做到稳、准、轻、快。-无菌操作：严格遵守无菌技术操作原则，保持手术器械和物品的无菌状态。-器械清点：手术前后认真清点器械和物品，确保数目准确无误，防止异物遗留体内。3.术后护理-生命体征监测：术后将患者送回病房，连接心电监护仪、血氧饱和度监测仪等，密切观察患者的生命体征变化，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，直至平稳。-体位护理：术后患者麻醉未清醒时，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。麻醉清醒后，如血压平稳，可改为半卧位，以利于呼吸和引流。-切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。如有渗血、渗液，及时更换敷料。遵医嘱给予切口换药，一般术后2-3天换药一次。-引流管护理：妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质和量，如发现引流液异常，及时报告医生。一般术后24-48小时引流量少于20ml时，可考虑拔除引流管。-疼痛护理：评估患者的疼痛程度，根据疼痛程度采取相应的止痛措施。对于轻度疼痛患者，可通过心理安慰、转移注意力等方法缓解疼痛；对于中度疼痛患者，可遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、曲马多等；对于重度疼痛患者，可给予强效止痛药物，如吗啡、哌替啶等。-饮食护理：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，可给予少量饮水，如无不适，可逐渐过渡到流食、半流食，直至普食。饮食以低脂、高蛋白、高维生素、易消化的食物为主，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物。-并发症的观察与护理-出血：密切观察患者的生命体征、切口情况及引流液的颜色、性质和量，如发现患者出现面色苍白、心率加快、血压下降、切口渗血增多或引流液为血性且量较多等情况，应考虑有出血的可能，及时报告医生，并配合医生进行处理。-胆漏：观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，以及引流液的颜色和性质。如引流液为胆汁样液体，且量较多，应考虑有胆漏的可能，及时报告医生，并保持引流管通畅，遵医嘱给予抗感染、补液等治疗。-腹腔感染：观察患者的体温变化，有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状。如患者出现发热、腹痛加剧、白细胞升高等情况，应考虑有腹腔感染的可能，及时报告医生，并遵医嘱给予抗感染治疗。-健康教育-休息与活动：指导患者术后注意休息，避免剧烈运动和重体力劳动。术后早期可在床上进行翻身、四肢活动等，以促进胃肠蠕动和血液循环。一般术后1周可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。-饮食指导：告知患者出院后继续保持低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。养成规律的饮食习惯，避免暴饮暴食。-伤口护理：指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。如伤口出现红肿、渗液、疼痛等异常情况，应及时就医。-定期复查：告知患者出院后按照医嘱定期复查，一般术后1个月、3个月、6个月各复查一次，以便及时了解身体恢复情况。护理评价1.患者焦虑情绪明显减轻，能够以良好的心态接受手术，术前睡眠质量有所改善。2.患者疼痛得到有效缓解，术后能够主动配合护理人员进行翻身、咳嗽等活动，舒适度提高。3.患者未发生感染，手术切口愈合良好，无红肿、渗液等异常情况。4.患者了解了腹腔镜胆囊切除术的相关知识及术后康复知识，能够积极配合治疗和护理，如按时服药、合理饮食、适当活动等。5.术后密切观察患者的病情变化，未发现出血、胆漏、腹腔感染等并发症，患者康复顺利，于术后5天出院。讨论与总结本次护理查房围绕腹腔镜胆囊切除术患者的护理问题进行了全面的讨论和分析。通过术前的心理护理、呼吸道准备、皮肤准备等措施，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者对手术的耐受性；术中巡回护士和器械护士的密切配合，确保了手术的顺利进行；术后的生命体征监测、切口护理、引流管护理、疼痛护理等措施，有效地预防了并发症的发生，促进了患者的康复。在护理过程中，也存在一些不足之处。例如，在心理护理方面，虽然采取了多种方法减轻患者的焦虑情绪，但仍有部分患者存在