中国艾滋病诊疗指南（2024版）

中国艾滋病诊疗指南（2024版）汇报人：2025-05-0106随访与长期管理目录01艾滋病概述02诊断与检测03治疗原则与方案04特殊人群管理05预防与干预措施01艾滋病概述中国疫情增速显著：2020-2024年中国感染者增长26.2%，远超全球平均下降1.6%，反映本土防控压力增大。传播途径结构性变化：性传播占比升至98.6%，注射吸毒传播从25.2%降至2.5%，体现防控重点转移。老龄化疫情特征：50岁以上感染者占比从22%(2011)升至44%(2020)，老年群体成为新防控难点。青年学生群体风险：15-24岁学生年增约3000例，男男同性传播占比23.3%，需加强校园干预。检测治疗技术进步：核酸检测窗口期缩短至1周，抗病毒治疗使患者寿命接近常人水平。年份全球HIV感染者总数(百万)中国HIV感染者总数(万)主要传播途径变化趋势重点人群变化趋势202037.6105.3性传播占比98.6%50岁以上人群占比44%202437.0132.9男男同性传播达23.3%老年感染者增速显著变化率-1.6%+26.2%注射吸毒传播降至2.5%以下青年学生年增约3000例累计-累计死亡35.1万异性传播占比74.2%15-24岁学生病例持续存在定义与流行病学特征病原学与发病机制HIV病毒特性免疫重建不全（INR）免疫损伤机制HIV属于逆转录病毒科，分为HIV-1（全球主要流行株）和HIV-2（西非局部流行）。其包膜糖蛋白gp120通过结合CD4+T细胞受体入侵宿主，整合酶将病毒RNA逆转录为DNA并嵌入宿主基因组。病毒主要攻击CD4+T淋巴细胞，导致细胞免疫功能进行性衰竭。当CD4+<200个/μL时，机会性感染风险急剧增加，最终发展为AIDS期。新版指南新增该章节，指规范ART后CD4+T细胞仍持续<200个/μL或增长不足30%的现象，可能与胸腺功能衰退、慢性炎症持续激活等机制相关。临床表现与分期急性感染期约50-70%患者在感染后2-4周出现发热、咽痛、皮疹等类流感症状，此时病毒载量极高但抗体可能未阳转，需依靠HIV-RNA检测确诊。无症状期持续4-8年不等，患者无明显症状但具有传染性，CD4+T细胞以每年50-100个/μL速度递减，此期是启动ART的关键窗口期。AIDS期CD4+<200个/μL或出现指征性疾病（如肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎、卡波西肉瘤），可合并消耗综合征、HIV相关性神经认知障碍等全身表现。02诊断与检测抗体筛查试验作为HIV感染的初步筛查手段，采用ELISA或化学发光法等技术检测HIV-1/2抗体，灵敏度高但需结合补充试验确认（证据等级A1）。阳性结果需进一步通过WesternBlot或免疫层析法进行抗体确证。实验室检测方法核酸补充试验针对HIV-1的定性或定量检测（定量检测限为20-50拷贝/mL），可识别窗口期感染和抗体不确定病例。2024版特别强调我国现有技术仅覆盖HIV-1，需结合临床排除HIV-2感染可能。病毒分离试验通过细胞培养分离活病毒，虽为金标准但因操作复杂、耗时长，仅用于特殊病例或科研场景，常规诊断中不作为首选方法。诊断标准与流程成人/青少年诊断标准①抗体筛查阳性且补充试验阳性（抗体确证阳性/核酸定性阳性/定量>1000拷贝/mL）；②有流行病学史或AIDS临床表现+两次核酸阳性；③病毒分离阳性。较2021版将核酸阈值从5000拷贝/mL降至1000拷贝/mL，提高早期诊断灵敏度。婴幼儿诊断流程快速启动ART的检测配套18月龄以下需核酸定性检测（因母体抗体干扰），两次独立样本阳性可确诊；18月龄以上可结合抗体与核酸结果综合判断，强调动态随访的重要性。确诊当天需完成CD4计数、病毒载量（>1000拷贝/mL需复测）、耐药检测及肝肾功基线评估，为7天内启动治疗提供实验室支持。123降低传播风险研究显示确诊7天内启动ART可使CD4恢复速度提升30%，降低非AIDS定义事件发生率（如心血管疾病、神经认知障碍等），5年生存率提高至接近普通人群水平。改善预后公共卫生价值通过缩短诊断-治疗间隔（从平均28天缩至7天），可显著减少社区病毒库，配合"治疗即预防"（TasP）策略，对实现"90-90-90"目标具有关键作用。通过核酸早期识别急性期感染者（病毒载量常达10^6拷贝/mL以上），可缩短高传染期窗口，减少性/母婴/血液传播机会，尤其对单阳家庭预防有重要意义。早期诊断的意义03治疗原则与方案抗病毒治疗目标病毒学抑制通过持续抑制HIV病毒复制，降低血浆病毒载量至检测限以下（<50拷贝/mL），减少耐药风险。免疫功能重建减少HIV相关并发症，延长患者寿命，改善社会功能与心理健康。恢复或维持CD4+T淋巴细胞计数>200个/µL，降低机会性感染和肿瘤发生风险。提高生存质量多替拉韦（DTG）+替诺福韦（TAF/FTC）或比克替拉韦（BIC）/TAF/FTC复方制剂，适用于初治患者，耐药屏障高且副作用少。针对肾功能不全者，可选用不含替诺福韦的方案（如DTG+拉米夫定/多替拉韦）。2024版《指南》推荐以整合酶抑制剂（INSTI）为基础的一线方案，兼顾疗效、安全性和用药便捷性。首选方案拉替拉韦（RAL）+TAF/FTC或依非韦伦（EFV）+替诺福韦（TDF/FTC），需根据患者合并症（如结核病、妊娠）调整。替代方案特殊人群一线治疗方案二线及补救治疗方案治疗失败后的调整策略具体推荐方案耐药检测指导：对病毒学失败患者（病毒载量>1000拷贝/mL）需进行耐药基因检测，根据结果选择敏感药物组合。方案优化原则：至少包含2种完全敏感药物，优先选择不同作用机制药物联用（如INSTI+增强型蛋白酶抑制剂）。二线核心药物：达芦那韦/利托那韦（DRV/r）或多尔替拉韦（DTG）联合优化背景方案（如TAF/FTC+拉替拉韦）。补救治疗选择：对多重耐药患者，可考虑新型药物（如福沙那韦/考比司他）或参与临床试验。04特殊人群管理儿童与青少年艾滋病治疗个体化用药方案儿童和青少年艾滋病患者的药物代谢与成人存在显著差异，需根据体重、体表面积和肝肾功能调整抗逆转录病毒药物（ART）剂量，优先选择颗粒剂、口服液等适合儿童的剂型，并定期监测血药浓度。生长发育监测长期ART可能影响骨骼代谢和性腺发育，需每6个月评估身高、体重、骨龄及性激素水平，对出现生长迟缓者需联合内分泌科制定干预方案。心理社会支持青少年患者面临治疗依从性差的问题，应建立多学科团队（包括心理医生、社工）提供认知行为疗法，并通过移动医疗APP设置服药提醒，降低治疗脱落率。耐药性管理对围产期感染儿童强调基线耐药检测，若发现对非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTI）耐药，首选含多替拉韦（DTG）的二线方案，病毒学失败时需及时进行基因型耐药试验。孕妇与母婴阻断强化ART方案确诊孕妇应立即启动三联ART（推荐DTG+恩曲他滨+替诺福韦），力争在分娩前将病毒载量降至<50拷贝/mL，剖宫产指征从病毒载量>1000拷贝/mL调整为>400拷贝/mL以进一步降低传播风险。01新生儿预防性用药暴露新生儿需在出生后6小时内开始齐多夫定（AZT）治疗，持续6周；对母亲未达病毒抑制者，加用奈韦拉平（NVP）至12周，并实施早期诊断（出生后14天核酸检测）。02母乳喂养策略在资源有限地区，纯母乳喂养需持续6个月且母亲保持ART，同时每月监测婴儿HIV-DNA；高收入地区建议完全配方奶喂养以消除传播风险。03产后随访体系建立母婴专案管理，产后第14天、1/3/6/12/18个月进行婴儿病毒检测，对阳性患儿48小时内转诊至儿科艾滋病治疗中心。04CD4<200/μL者需进行结核菌素试验和γ-干扰素释放试验，确诊结核后先抗结核治疗2周再启动ART，利福平方案需调整为利福布汀以避免与蛋白酶抑制剂相互作用。结核病双重防控更昔洛韦静脉诱导治疗（5mg/kgq12h）2-3周后改为缬更昔洛韦900mg/d口服，同时ART需在2周内启动以避免免疫重建炎症综合征（IRIS）。巨细胞病毒视网膜炎诱导期使用两性霉素B（0.7-1mg/kg/d）联合氟胞嘧啶（100mg/kg/d）2周，巩固期氟康唑400mg/d×8周，维持期200mg/d至CD4>100/μL并持续3个月。隐球菌脑膜炎阶梯治疗010302合并机会性感染的处理磺胺嘧啶（1-1.5gq6h）联合乙胺嘧啶（负荷量200mg后50-75mg/d）需同步给予亚叶酸钙10-25mg/d，影像学改善后改为维持治疗至CD4>200/μL持续6个月。弓形虫脑炎精准用药0405预防与干预措施来那帕韦（Lenacapavir）作为全球首个一年仅需给药两次的HIV衣壳抑制剂，通过阻断病毒衣壳装配实现长效防护，显著提升用药依从性，特别适用于性行为高风险人群和隐私需求强烈的个体。长效创新药物应用用药前必须进行HIV抗体检测、肾功能评估及乙肝筛查，用药期间每3个月复查HIV感染状态，并定期监测血磷水平（针对富马酸替诺福韦制剂）等安全性指标。临床监测体系构建指南明确PrEP适用于HIV-1阴性但存在持续感染风险的成人及≥35kg青少年，包括男男性行为者、跨性别者、性工作者及HIV单阳伴侣中阴性方等关键人群，需结合风险评估进行个性化用药。适用人群精准划分010302暴露前预防（PrEP）通过乐城先行区等特许医疗渠道建立药物可及性平台，配套开发线上风险评估工具和匿名咨询服务，解决用药者面临的隐私顾虑和社会歧视等结构性障碍。社会支持网络建设04暴露后预防（PEP）明确暴露后2小时内启动PEP效果最佳，最迟不超过72小时，推荐方案为替诺福韦+恩曲他滨+多替拉韦的三联疗法，持续用药28天并配合病毒载量追踪检测。黄金72小时干预针对医务人员针刺伤等职业暴露，建立暴露源病毒载量评估、暴露部位冲洗消毒、预防用药分级（基本/强化方案）的全流程标准化处置protocol。职业暴露分级管理对性侵受害者提供司法取证与PEP联动的"一站式服务"，整合法律援助和心理干预；对吸毒针具共用暴露者同步开展美沙酮维持治疗转介。非职业暴露特殊处置采用智能服药提醒APP实时追踪用药依从性，对常见胃肠道反应、肝功能异常等建立分级处理预案，必要时切换为拉替拉韦等耐受性更优的方案。不良反应监测技术行为干预与健康教育重点场所精准宣教在MSM社交软件、娱乐场所和高校推广"PrEP+安全套+定期检测"三位一体预防策略，开发VR模拟感染后果等沉浸式教育工具提升风险感知。互联网+干预新模式依托区块链技术建立匿名化同伴教育平台，通过AI聊天机器人提供24小时个性化风险评估，结合LBS技术推送最近的检测和PrEP获取网点。结构性干预创新推动医保将PrEP纳入门诊特殊用药报销，在自贸区试点预防性用药进口税收优惠，建立企业HIV防控CSR认证体系激励职场防控。文化适应性策略针对少数民族地区开发双语教育材料，尊重传统婚俗文化的同时引入"夫妻忠诚度检测"等本土化干预概念，通过宗教领袖开展反歧视倡导。06随访与长期管理每3-6个月进行一次HIVRNA定量检测，评估抗病毒治疗效果，病毒载量持续低于检测下限（如<50拷贝/mL）表明治疗成功。若出现病毒学反弹（>200拷贝/mL），需及时分析原因并调整方案。疗效监测与耐药检测病毒载量监测定期监测CD4+细胞水平（初始治疗6个月内每3个月1次，稳定后6-12个月1次），评估免疫功能恢复情况。CD4+计数<200个/μL者需加强机会性感染预防。CD4+T淋巴细胞计数跟踪对治疗失败（连续两次病毒载量>1000拷贝/mL）患者进行HIV耐药突变检测，指导二线方案选择。重点检测逆转录酶抑制剂（如NNRTIs/NRTIs）和蛋白酶抑制剂相关突变位点。耐药基因检测肝肾毒性监测含TDF/TAF方案需每3-6个月监测血肌酐、尿β2微球蛋白；含DTG方案注意超敏反应（如皮疹、发热）。出现2级以上不良反应（如ALT>5倍上限）应立即停药并切换替代药物（如ABC替代TDF）。代谢综合征管理长期ART可能导致血脂异常（LDL升高）、胰岛素抵抗。推荐每年检测空腹血糖、血脂谱，对使用PI类药物者加强生活方式干预（如地中海饮食）或联用他汀类药物。神经精神症状处理EFV相关中枢神经毒性（头晕、噩梦）可换用RPV；INSTIs类药物（如DTG）可能引发抑郁症状，需心理科会诊并考虑换用BIC等新一代整合酶抑制剂。药物不良反应管理心