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口腔病历范文姓名：张三性别：男年龄：35岁民族：汉族职业：工程师出生地：江苏省南京市就诊日期：2022年3月10日一、主诉患者自述：右侧下颌后牙反复疼痛3个月，加重1周。二、现病史患者于3个月前无明显诱因出现右侧下颌后牙疼痛，呈阵发性，持续约1-2分钟，休息后可缓解。近1周来，疼痛加重，影响进食，夜间睡眠时疼痛明显。患者未接受过相关治疗。三、既往史患者既往体健，无重大疾病史。无药物过敏史。四、家族史家族中无类似病史。五、体格检查1.口腔检查：（1）口腔黏膜：未见明显异常。（2）牙齿：右侧下颌第二磨牙龋坏，牙本质暴露，牙髓活力测试结果为阴性。（3）牙龈：右侧下颌第二磨牙牙龈红肿，轻度出血。（4）咬合关系：咬合关系正常。2.全身检查：（1）体温：36.5℃（2）脉搏：80次/分（3）呼吸：20次/分（4）血压：120/80mmHg六、辅助检查1.X线片：右侧下颌第二磨牙根尖阴影，牙槽骨吸收不明显。2.冷热活力测试：右侧下颌第二磨牙牙髓活力测试结果为阴性。七、诊断1.右侧下颌第二磨牙慢性牙髓炎2.右侧下颌第二磨牙牙龈炎八、治疗计划1.右侧下颌第二磨牙根管治疗术2.右侧下颌第二磨牙牙龈消炎治疗九、治疗经过1.右侧下颌第二磨牙根管治疗术：（1）局部麻醉：采用2%利多卡因进行局部麻醉。（2）牙体预备：去净龋坏牙本质，暴露牙髓。（3）根管预备：采用逐步后退法，选用相应型号的根管扩大针进行根管预备。（4）根管消毒：采用次氯酸钠溶液进行根管消毒。（5）根管充填：选用热牙胶进行根管充填。2.右侧下颌第二磨牙牙龈消炎治疗：（1）局部用药：采用复方氯己定漱口水进行口腔冲洗，每日3次。（2）全身用药：给予头孢克肟胶囊，每次0.25g，每日2次，连续服用7天。十、预后患者经过治疗，右侧下颌第二磨牙慢性牙髓炎得到有效控制，牙龈炎症明显减轻。建议患者定期复查，注意口腔卫生，预防口腔疾病。十一、出院医嘱1.注意口腔卫生，每天早晚刷牙，饭后漱口。2.定期复查，根据医生建议进行口腔治疗。3.避免食用过硬、过热、过冷的食物，以免刺激患牙。4.保持良好的

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