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文档简介

掉落责任协议书甲方（以下简称“甲方”）：_________身份证号码：_________地址：_________乙方（以下简称“乙方”）：_________身份证号码：_________地址：_________鉴于甲方在_________时间于_________地点进行_________活动时，因_________原因导致乙方发生_________伤害，甲方为乙方提供医疗服务，并承担相应的医疗费用。为明确双方责任，经双方友好协商，达成如下协议：一、甲方责任1.1甲方承认在_________时间于_________地点进行_________活动时，因_________原因导致乙方发生_________伤害，甲方对此负有责任。1.2甲方同意承担乙方的医疗费用，包括但不限于住院费、手术费、药品费、康复费等，具体费用以实际发生为准。1.3甲方应积极配合乙方进行医疗诊断和治疗，提供必要的医疗条件，确保乙方得到合理的治疗。1.4甲方应承担乙方的误工费，具体金额根据乙方实际误工情况计算。1.5甲方应承担乙方的交通费，包括乙方往返医院及治疗地点的交通费用。二、乙方责任2.1乙方承认在_________时间于_________地点进行_________活动时，因_________原因导致自身发生_________伤害，乙方对此无过错。2.2乙方应积极配合甲方进行医疗诊断和治疗，提供必要的治疗信息。2.3乙方应按照医嘱进行治疗，如有特殊情况需调整治疗方案，应提前与甲方沟通。2.4乙方应承担因自身原因导致的额外费用，如乙方因个人原因未按时治疗导致的费用增加。三、争议解决3.1双方应本着友好协商的原则解决争议，如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.2诉讼期间，双方应继续履行本协议约定的责任，直至争议解决。四、协议生效4.1本协议自双方签字盖章之日起生效。4.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。五、其他约定5.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。5.2本协议的修改、补充应由双方另行签订书面协议，经双方签字盖章后生效。甲方（签字）：_________日期：_________乙方（签字）：_________日期：___

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