肺部感染护理业务查房记录范文

肺部感染护理业务查房记录范文一、查房基本信息1.查房时间：[具体时间]2.查房地点：[科室病房示教室]3.参加人员：护士长、责任护士、实习护士及科室其他护理人员二、病例介绍患者，男性，68岁，因“咳嗽、咳痰伴发热5天”入院。患者5天前受凉后出现咳嗽，为阵发性连声咳，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出，伴有发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无胸痛、咯血，无呼吸困难等不适。自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解，遂来我院就诊。门诊以“肺部感染”收入我科。既往史：有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍”控制血糖，血糖控制欠佳。个人史：吸烟40年，20支/天，已戒烟2年；偶尔饮酒。入院查体：T38.5℃，P96次/分，R22次/分，BP145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，呼吸稍促，口唇无发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺可闻及散在湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%；C反应蛋白56mg/L；降钙素原0.3ng/ml；胸部CT示双肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状阴影。入院诊断：1.肺部感染；2.高血压病2级，高危；3.2型糖尿病三、护理评估1.健康史：患者有高血压、糖尿病病史，且血糖控制欠佳，机体抵抗力下降，容易发生感染。吸烟史也增加了肺部感染的风险。2.身体状况-生命体征：体温升高，呼吸稍促，提示存在感染及呼吸功能受影响。-咳嗽、咳痰：咳嗽频繁，痰液黏稠不易咳出，可能导致气道阻塞，影响通气功能。-肺部体征：双肺可闻及散在湿啰音，表明肺部存在炎症渗出。3.心理-社会状况：患者因疾病不适，且对病情不了解，表现出焦虑情绪。家属对疾病相关知识缺乏了解，需要给予健康指导。4.实验室及辅助检查：血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，C反应蛋白、降钙素原升高，均支持感染诊断；胸部CT明确肺部病变情况。四、护理诊断1.体温过高：与肺部感染有关。依据：患者体温最高达38.9℃，伴有感染症状。2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力有关。依据：患者咳嗽，咳黄色黏痰，量较多，不易咳出。3.气体交换受损：与肺部炎症导致通气/血流比例失调有关。依据：患者呼吸稍促，双肺可闻及湿啰音。4.焦虑：与担心疾病预后有关。依据：患者精神欠佳，表现出焦虑情绪。5.潜在并发症：呼吸衰竭、感染性休克。依据：肺部感染严重时可能导致呼吸功能进一步恶化，引发呼吸衰竭；感染扩散可能导致感染性休克。6.知识缺乏：缺乏肺部感染及高血压、糖尿病相关知识。依据：患者及家属对疾病的治疗、护理及预防知识了解不足。五、护理目标1.患者体温在[具体时间]内恢复正常。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。3.患者呼吸平稳，气体交换功能改善。4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。5.患者住院期间不发生呼吸衰竭、感染性休克等并发症。6.患者及家属了解肺部感染、高血压、糖尿病的相关知识，掌握自我护理方法。六、护理措施1.体温过高的护理-监测体温：每4小时测量体温1次，观察体温变化及热型。-物理降温：体温在38.5℃以下时，可采用温水擦浴、冰袋冷敷等物理降温方法。在颈部、腋窝、腹股沟等大血管处放置冰袋，注意避免冻伤。-药物降温：体温超过38.5℃时，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚等。用药后观察出汗情况及体温变化，及时更换汗湿的衣物，防止受凉。-补充水分：鼓励患者多饮水，每日饮水量在1500-2000ml以上，以补充发热丢失的水分，促进毒素排出。-饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、蔬菜汤等，以满足机体消耗。2.清理呼吸道无效的护理-指导有效咳嗽：协助患者取舒适体位，指导患者深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部深处咳出痰液。-胸部叩击：在患者病情允许的情况下，可进行胸部叩击。叩击时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，边拍边鼓励患者咳嗽，以促进痰液排出。每次叩击时间5-15分钟，每日3-4次。-雾化吸入：遵医嘱给予雾化吸入治疗，常用药物有氨溴索、沙丁胺醇等，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者漱口，防止口腔感染。-吸痰：对于痰液黏稠、咳嗽无力的患者，如痰液堵塞气道导致呼吸困难，应及时给予吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。3.气体交换受损的护理-休息与体位：患者应卧床休息，取半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。-吸氧：根据患者的血氧饱和度情况，遵医嘱给予吸氧。一般采用鼻导管吸氧，氧流量2-4L/min，以提高血氧分压，改善气体交换。-病情观察：密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及有无发绀等情况，定期监测动脉血气分析，了解患者的氧合情况和酸碱平衡状态。4.焦虑的护理-心理支持：主动与患者沟通，了解其心理需求和担忧，给予安慰和鼓励。向患者解释疾病的治疗过程和预后情况，增强其战胜疾病的信心。-环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，为患者创造良好的休息环境。-家属配合：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同缓解患者的焦虑情绪。5.潜在并发症的护理-密切观察病情：严密观察患者的生命体征、意识状态、尿量等变化，如患者出现呼吸急促、发绀加重、血压下降、尿量减少等情况，应及时通知医生，并配合抢救。-保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，防止痰液堵塞气道，必要时行气管插管或气管切开。-合理使用抗生素：遵医嘱按时、足量使用抗生素，观察药物疗效和不良反应。6.知识缺乏的护理-疾病知识宣教：向患者及家属讲解肺部感染、高血压、糖尿病的病因、症状、治疗方法及预防措施等知识，提高其对疾病的认识。-饮食指导：指导患者合理饮食，对于高血压患者，应限制钠盐摄入，每日不超过6g；对于糖尿病患者，应控制碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入量，定时定量进餐。-运动指导：根据患者的病情和身体状况，指导其进行适当的运动，如散步、太极拳等。运动应循序渐进，避免过度劳累。-用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、注意事项及不良反应等，指导患者按时、正确服药。七、护理评价1.经过[具体时间]的护理，患者体温恢复正常，未再发热。2.患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅，双肺湿啰音较前明显减少。3.患者呼吸平稳，呼吸频率恢复正常，动脉血气分析指标改善，气体交换功能得到改善。4.患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗和护理。5.患者住院期间未发生呼吸衰竭、感染性休克等并发症。6.患者及家属对肺部感染、高血压、糖尿病的相关知识有了一定的了解，掌握了自我护理方法。八、讨论与总结护士长：今天我们对该肺部感染患者进行了护理业务查房，通过大家的汇报和讨论，我们对患者的病情、护理诊断、护理措施及护理评价有了全面的了解。现在请大家针对该患者的护理提出自己的疑问和建议。护士A：在给患者进行胸部叩击时，应注意哪些问题？护士B：胸部叩击时要注意力度适中，避免用力过猛损伤患者的胸部组织。叩击部位应避开乳房、心脏、骨突部位等。同时，要观察患者的反应，如患者出现疼痛、呼吸困难等不适，应立即停止叩击。护士C：对于该患者的糖尿病护理，除了饮食和运动指导外，还需要注意什么？护士D：还需要密切监测患者的血糖变化，根据血糖情况调整降糖药物的剂量。同时，要注意预防低血糖的发生，告知患者低血糖的症状及处理方法，如出现心慌、手抖、出汗等症状，应立即进食含糖食物。护士长：大家的讨论很热烈，也提出了很多有价值的问题和建议。肺部感染是临床常见的疾病，尤其是对于有基础疾病的老年患者，护理工作更为重要。我们要密切观察患者的病情变化，及时采取有