系统性红斑狼疮的诊断及治疗讲课文档

系统性红斑狼疮的诊断及治疗第一页，共30页。流行病学特点1、在某些亚裔人种中多发（菲律宾和中国发病率高于马来西亚和日本）2、西班牙人发病率较高3、美国本土因地，印第安人发病率高于白人4、非洲大陆发病率比预想的高第二页，共30页。发病原因１、感染因素：细菌、病毒等２、自身免疫紊乱３、环境因素：如紫外线、化学物质４、遗传因素５、性激素失调第三页，共30页。与SLE相关的环境因子肯定有关的：紫外线、感染（细菌，病毒）很可能有关的：化学物质：肼类、酒石酸、食物色素、染发剂(含芳香族胺)、其他芳香族胺食物：含补骨脂素的（芹菜，无花果，欧芹，防风）含联胺基团的（蘑菇，烟熏食物）含L-刀豆素的（苜蓿，豆荚类）精神因素：心理压力可能有关的：烟草（含联胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅石，硅酮多聚物，免疫接种第四页，共30页。遗传因素与SLE的关系1.家族发病的倾向2.同卵双生子SLE患病率25-70%3.异卵双生子SLE患病率1-3%4.HLA、TCR基因参与

*普通人群40-70/10万人第五页，共30页。系统性红斑狼疮的发病机制免疫系统遗传环境因素体液免疫自身免疫异常抗原性激素细胞免疫T抑制细胞T辅助细胞“失能”细胞因子B细胞自身抗体产生免疫复合物形成SLE发病第六页，共30页。系统性红斑狼疮的临床表现(1)疲劳发热消瘦关节炎关节痛皮肤损害光过敏黏膜损害脱发胸膜炎肺损害心包炎症状发病时(%)病程中(%)65362044775329212716713908060638578585271301423第七页，共30页。雷诺现象血小板减少心肌炎血管炎肾损害肾病综合征中枢神经受损胃肠道病变胰腺炎淋巴结肿大肌炎系统性红斑狼疮的临床表现(2)症状发病时(%)病程中(%)33212338524181163606356741154452323第八页，共30页。系统性红斑狼疮的自身抗体抗体敏感性（%）特异性（%）抗核抗体(ANA)dsDNA抗体组蛋白抗体核蛋白抗体Sm抗体U1-RNP抗体SS-A(Ro)抗体SS-B(La)抗体磷脂抗体类风湿因子PCNA抗体膜DNA抗体核小体抗体抗端粒酶抗体809550509987-947040753095979787997030-8058255025-351520-40255808571第九页，共30页。SLE的分类诊断标准

(ACR,1997)1、颊部红斑2、盘状红斑3、光过敏4、口腔溃疡5、关节炎6、浆膜炎：胸膜炎或心包炎7、肾损害：尿蛋白0.5/24小时或3+或细胞管型8、神经系统异常：抽搐或精神病9、血液学异常：溶贫或白细胞<4000/mm3

或淋巴细胞<1500或血小板<103/mm310、免疫学异常：dsDNA抗体+或抗心磷脂抗体+或Sm抗体+11、抗核抗体阳性*以上11项中先后或同时至少4项阳性者可诊断。敏感性97％、特异性89％第十页，共30页。SLE患者ANA阴性的可能原因1.严重肾病综合征引起低蛋白血症，抗体水平低2.静脉穿刺时溶血现象，使白细胞核抗原与抗体结合3.前带现象（循环抗原过量）4.应用免疫抑制剂治疗5.诊断错误6.技术操作7.实验方法的敏感度低（用Hep-2细胞系或KB细胞系作底物比用鼠肝作底物的敏感度高）第十一页，共30页。老年SLE的临床特点1.起病多隐匿2.首发症状多为发热、乏力和体重下降等非特异性症状3.面部蝶斑、肾脏和神经系统受累的发生率低4.肺部受累(如肺炎和间质纤维化)的发生率较高5.对糖皮质激素反应良好第十二页，共30页。亚急性皮肤型红斑狼疮1.皮疹特点:①分鳞屑性丘疹型和环状红斑型两种类型；②不分布在面部；③多为对称性、非瘢痕性；④可有毛细胞血管扩张；2.全身症状轻3.90%有光过敏4.可有皮肤外表现：发热、关节痛、肌炎、胸膜炎和中枢神经受累5.内脏受累较轻，肾脏和神经系统受累少6.可有狼疮细胞，ANA、抗DNA、抗SSA或抗SSB抗体阳性7.预后较好第十三页，共30页。第十四页，共30页。第十五页，共30页。SLE误诊的原因1.相关知识较少及警惕性不足2.不典型病例如RA-like，ITP-like。3.忽视病史及非特异性化验如口腔溃疡，C3，血小板减少4.过多依赖实验室化验如ANA第十六页，共30页。第十七页，共30页。第十八页，共30页。第十九页，共30页。第二十页，共30页。第二十一页，共30页。第二十二页，共30页。第二十三页，共30页。系统性红斑狼疮的治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合治疗4、方案及剂量个体化第二十四页，共30页。系统性红斑狼疮的治疗方法1、非甾体抗炎药2、抗疟药3、糖皮质激素4、免疫抑制剂5、免疫净化6、干细胞移植7、基因治疗8、中药治疗9、其他双氯酚酸、布洛芬、扶他林、奥湿克羟氯喹、氯喹强的松、氢化考的松、甲强龙环磷酰胺、骁悉、环孢素A、甲氨蝶呤、来氟米特、FK506、硫唑嘌呤、长春新碱血浆置换、双滤过法、免疫吸附法外周血干细胞移植IL11等雷公藤等达那唑、溴隐亭、免疫球蛋白第二十五页，共30页。SLE治疗的药物选择发热浆膜炎关节炎皮损肌炎肾炎血管炎神经精神症状心肌炎狼疮肺炎血液系统溶血性贫血血小板减少脾肿大淋巴结肿大+++—————————————++——————————++++++++++++—+—————+++++++——NSAIDs抗疟药糖皮质激素免疫抑制剂+有指征；—无指征；第二十六页，共30页。SLE治疗中环磷酰胺的应用传统用法：200-800mg静滴，2-4周一次；100mg，口服，1次/日。小冲击：400mg静滴，2周一次，连续3月后改4周一次，连续3月，每2月一次。

(1)出血性膀胱炎很少发生（~1%），而国外达5-10%。(2)致癌：不肯定。本院尚无发生者。(3)恶心，脱发，白细胞减少。第二十七页，共30页。骁悉（霉酚酸酯）作用机理：通过其活性成份霉酚酸抑制三磷酸鸟苷形成，而影响DNA的合成。临床应用：SLE、狼疮性肾炎、IgA肾病、器官移植用法：1.5g/d，2-3个月后改1.0g/d，连续3-6个月后可改维持量（0.75-1.0g/d）。疗效评价：可能与环磷酰胺相仿，但不良反应相对较少。骁悉(1-1.5g/d)+甲强龙(1g/d×)>CTX（0.75-1g/m2）+甲强龙骁悉对难治性狼疮肾炎及膜性肾炎有效。不良反应：恶心、腹泻、感染、白细胞减少、肝酶