全身多处病历书写规范范文

全身多处病历书写规范范文一、一般项目姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日时分]记录日期：[具体年月日时分]病史陈述者：[患者本人/家属/其他]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]二、主诉因“全身多处疼痛伴活动受限[X]天/周/月”入院。三、现病史患者于[具体时间]无明显诱因下出现全身多处疼痛，主要累及双侧肩部、肘部、腕部、髋部、膝部及腰部等部位。疼痛性质为酸痛、胀痛，程度时轻时重，活动后疼痛可加重，休息后稍缓解。起病以来，患者自觉全身乏力，活动耐力明显下降，行走及上下楼梯困难。双侧肩部疼痛时，上举、外展及后伸等动作均受限，穿衣、梳头困难；肘部疼痛导致屈伸活动不利，持物时疼痛加剧；腕部疼痛影响手部精细动作，如写字、拿筷子等；髋部疼痛使得患者行走时步态异常，上下楼梯需借助扶手；膝部疼痛在上下楼梯、蹲起时尤为明显，有时会出现打软腿现象；腰部疼痛时，不能长时间站立或久坐，弯腰、转身等动作均受影响。患者曾自行服用“布洛芬”等止痛药物，疼痛症状有短暂缓解，但仍反复发作。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“全身多处疼痛待查”收入我科。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量差，常因疼痛而夜间醒来，食欲减退，体重较前下降约[X]kg。大小便基本正常，无尿频、尿急、尿痛，无腹泻、便秘等异常。四、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大外伤及手术史。无输血史。预防接种史随社会进行。五、个人史生于本地，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。工作环境良好，无长期接触有毒有害物质史。生活规律，婚姻关系和睦。六、家族史家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。七、体格检查体温：[X]℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：[X]/[X]mmHg身高：[X]cm体重：[X]kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无流涕，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。脊柱及四肢详见专科检查。肛门及外生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。八、专科检查1.脊柱-脊柱生理弯曲存在，无明显侧弯及后凸畸形。棘突及棘突旁肌肉有广泛压痛，以胸腰段为著。叩击痛阳性，尤其是在T[X]-L[X]棘突处。腰椎活动度明显受限，前屈约[X]°（正常约90°），后伸约[X]°（正常约30°），侧屈约[X]°（正常约30°），旋转约[X]°（正常约30°）。-双侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。股神经牵拉试验阴性。2.肩部-双侧肩部外观无明显肿胀，肌肉无萎缩。肩峰下、肱骨大结节处有压痛，外展、上举、后伸、内旋及外旋活动均受限。外展可达[X]°（正常约180°），上举可达[X]°（正常约180°），后伸可达[X]°（正常约45°），内旋手背可达[X]腰椎棘突（正常可达T[12]），外旋可达[X]°（正常约90°）。搭肩试验（Dugas征）双侧阳性。3.肘部-双侧肘部无明显畸形，肱骨外上髁、内上髁及尺骨鹰嘴处有压痛。屈伸活动受限，屈曲可达[X]°（正常约150°），伸直可达[X]°（正常约0°），旋前可达[X]°（正常约80°），旋后可达[X]°（正常约80°）。Mill征双侧阳性。4.腕部-双侧腕关节无肿胀，腕背侧及掌侧有压痛。背伸可达[X]°（正常约70°），掌屈可达[X]°（正常约80°），桡偏可达[X]°（正常约25°），尺偏可达[X]°（正常约35°）。握拳尺偏试验（Finkelstein征）双侧阳性。5.髋部-双侧髋关节无肿胀，腹股沟中点、大转子处有压痛。髋关节活动受限，屈曲可达[X]°（正常约125°），后伸可达[X]°（正常约15°），内收可达[X]°（正常约30°），外展可达[X]°（正常约45°），内旋可达[X]°（正常约40°），外旋可达[X]°（正常约45°）。“4”字试验双侧阳性。6.膝部-双侧膝关节无明显肿胀，内外侧关节间隙、髌韧带两侧及股四头肌止点处有压痛。浮髌试验阴性。膝关节屈伸活动受限，屈曲可达[X]°（正常约135°），伸直可达[X]°（正常约0°）。麦氏（McMurray）试验双侧阴性，研磨试验双侧阴性。7.其他-双侧下肢肌力IV级，上肢肌力IV级，肌张力正常。双侧肢体感觉对称，无减退或异常。双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。九、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数[X]×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比[X]%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比[X]%（正常参考值20-40%），红细胞计数[X]×10¹²/L（正常参考值男性4.0-5.5×10¹²/L，女性3.5-5.0×10¹²/L），血红蛋白[X]g/L（正常参考值男性120-160g/L，女性110-150g/L），血小板计数[X]×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。-凝血功能：凝血酶原时间（PT）[X]秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）[X]秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）[X]g/L（正常参考值2-4g/L）。-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[X]U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）[X]U/L（正常参考值0-40U/L），总蛋白（TP）[X]g/L（正常参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）[X]g/L（正常参考值35-55g/L）；肾功能：血肌酐（Scr）[X]μmol/L（正常参考值男性53-106μmol/L，女性44-97μmol/L），尿素氮（BUN）[X]mmol/L（正常参考值2.9-7.5mmol/L）；血脂：总胆固醇（TC）[X]mmol/L（正常参考值2.8-5.7mmol/L），甘油三酯（TG）[X]mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）[X]mmol/L（正常参考值男性1.16-1.42mmol/L，女性1.29-1.55mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）[X]mmol/L（正常参考值2.07-3.12mmol/L）；血糖：空腹血糖[X]mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。-风湿免疫相关检查：类风湿因子（RF）[X]IU/ml（正常参考值＜20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）[X]RU/ml（正常参考值＜25RU/ml），抗链球菌溶血素“O”（ASO）[X]IU/ml（正常参考值＜200IU/ml），C反应蛋白（CRP）[X]mg/L（正常参考值＜10mg/L），红细胞沉降率（ESR）[X]mm/h（正常参考值男性0-15mm/h，女性0-20mm/h）。-骨代谢相关检查：血钙[X]mmol/L（正常参考值2.25-2.58mmol/L），血磷[X]mmol/L（正常参考值0.97-1.61mmol/L），碱性磷酸酶（ALP）[X]U/L（正常参考值40-150U/L）。2.影像学检查-X线检查：双侧肩部、肘部、腕部、髋部、膝部及脊柱正侧位片显示，部分关节间隙稍变窄，骨质轻度增生，未见明显骨折线及骨质破坏征象。脊柱生理曲度稍变直，椎间隙未见明显狭窄。-CT检查：胸部、腹部及骨盆CT平扫未见明显占位性病变，双侧髋关节、膝关节、肩关节等关节周围软组织未见明显肿胀，关节骨质可见轻度退变表现。-MRI检查：腰椎MRI显示腰椎间盘有不同程度的退变，部分椎间盘信号减低，L[X]-L[X]椎间盘轻度突出，硬膜囊稍受压。双侧膝关节、肩关节MRI显示关节内少量积液，关节周围软组织有轻度水肿信号。十、初步诊断1.全身多处疼痛待查-类风湿关节炎待排-骨关节炎-骨质疏松症2.腰椎间盘突出症（L[X]-L[X]轻度）十一、诊断依据1.症状：患者以全身多处疼痛伴活动受限为主诉，疼痛累及双侧肩部、肘部、腕部、髋部、膝部及腰部等多个关节和部位，活动后加重，休息后缓解，符合多种关节疾病的表现。2.体征：专科检查发现多个关节有压痛、活动受限等体征，如肩部搭肩试验阳性、肘部Mill征阳性、腕部Finkelstein征阳性、髋部“4”字试验阳性等，提示关节病变。脊柱棘突及棘突旁肌肉压痛、叩击痛，腰椎活动度受限，结合腰椎MRI结果，考虑有腰椎间盘突出症。3.辅助检查：实验室检查中，类风湿因子、抗CCP抗体等风湿免疫指标有一定异常，C反应蛋白及红细胞沉降率升高，提示可能存在风湿性疾病。骨代谢指标中血钙、血磷基本正常，但碱性磷酸酶有轻度升高，结合患者年龄及症状，需考虑骨质疏松症可能。影像学检查显示多个关节有骨质退变、关节间隙变窄等表现，支持骨关节炎的诊断。腰椎MRI明确了腰椎间盘突出的部位及程度。十二、鉴别诊断1.类风湿关节炎：患者有多关节疼痛、活动受限，类风湿因子及抗CCP抗体有异常升高，C反应蛋白及红细胞沉降率升高，需高度怀疑类风湿关节炎。但类风湿关节炎多以对称性小关节受累为主，常伴有晨僵，且病情呈进行性发展。该患者虽有多个关节症状，但小关节症状并非十分典型，且晨僵时间不明确，故需进一步观察病情变化及完善相关检查以鉴别。2.骨关节炎：患者年龄较大，多个关节出现疼痛、活动受限，影像学检查显示关节间隙变窄、骨质增生等退变表现，符合骨关节炎的特点。但骨关节炎一般起病隐匿，进展缓慢，疼痛程度相对较轻，多在活动后加重。该患者疼痛症状较为明显，且涉及多个部位，需与其他疾病相鉴别。3.骨质疏松症：患者全身多处疼痛，尤其是腰背部疼痛明显，结合年龄及碱性磷酸酶轻度升高，需考虑骨质疏松症可能。但骨质疏松症的诊断主要依靠骨密度检查，目前尚未进行该检查，故需进一步完善以明确诊断。4.其他疾病：还需与感染性关节炎、肿瘤性骨病等相鉴别。感染性关节炎常有发热、关节红肿热痛等表现，该患者无明显发热及关节红肿等症状，暂不支持。肿瘤性骨病可伴有骨质破坏、肿块等表现，影像学检查未见明显占位性病变及骨质破坏征象，故可能性较小，但仍需密切观察病情变化。十三、诊疗计划1.进一步检查-完善骨密度检查，以明确是否存在骨质疏松症。-复查风湿免疫相关指标，观察其动态变化。-检查HLA-B27，以排除强直性脊柱炎等疾病。-进行肌电图检查，了解神经肌肉功能情况，排除神经肌肉疾病。2.治疗措施-一般治疗：嘱患者注意休息，避免过度劳累及剧烈运动。加强营养，多摄入富含钙、蛋白质及维生素的食物。注意保暖，避免关节受凉。-药物治疗-非甾体类抗炎药：如塞来昔布胶囊，[X]mg，口服，每日[X]次，以缓解关节疼痛及炎症。-改善病情抗风湿药：若诊断为类风湿关节炎，可考虑加用甲氨蝶呤片，[X]mg，口服，每周[X]次；来氟米特片，[X]mg，口服，每日[X]次。-钙剂及维生素D：碳酸钙D₃片，[X]片，口服，