锁骨骨折诊疗指南

锁骨骨折诊疗指南一、引言锁骨骨折是常见的骨折类型之一，多发生于儿童及青壮年，占全身骨折的5%-10%。锁骨位于胸廓前上方，呈“S”形，是连接上肢与躯干的唯一骨性结构，对上肢的运动和稳定起着重要作用。锁骨骨折的治疗方法多样，选择合适的治疗方案对于患者的预后至关重要。本诊疗指南旨在为临床医生提供锁骨骨折诊断、治疗和康复的规范化指导。二、流行病学1.发病率锁骨骨折的发病率约为64/10万，占所有骨折的2.6%-10%。其中，儿童和青少年的发病率较高，约占所有锁骨骨折的30%-45%。男性的发病率高于女性，男女之比约为2:1。2.好发年龄与部位儿童锁骨骨折多为青枝骨折，常见于5-10岁年龄段。成人锁骨骨折好发于20-50岁，以中段骨折最为常见，约占80%，外侧端骨折约占15%，内侧端骨折较少见，约占5%。三、病因与发病机制1.直接暴力肩部外侧或锁骨部位受到直接的撞击，如车祸、摔倒时肩部着地、重物砸伤等，是导致锁骨骨折的常见原因。直接暴力作用可使锁骨局部承受较大的应力，超过骨的强度极限，从而发生骨折。骨折多为粉碎性或横断性，骨折部位多在直接受力处。2.间接暴力摔倒时手掌或肘部着地，暴力通过上肢传导至锁骨，导致锁骨骨折。这种情况下，暴力在传导过程中发生分散和改变方向，多引起锁骨中段的斜形或螺旋形骨折。当肩部受到过度外展或外旋暴力时，也可间接导致锁骨骨折。3.肌肉牵拉少数情况下，肌肉的强烈收缩也可引起锁骨骨折。如上肢突然用力外展、上举时，胸锁乳突肌和三角肌等肌肉的不协调收缩，可能导致锁骨骨折，这种骨折多见于运动员或从事重体力劳动的人群。四、临床表现1.症状-疼痛：骨折部位出现剧烈疼痛，尤其在活动上肢或触碰骨折处时疼痛加剧。疼痛可向肩部、上肢或颈部放射。-肿胀：骨折部位周围组织出血、水肿，导致局部肿胀。肿胀程度与骨折的严重程度和出血多少有关。-畸形：骨折端移位明显时，可出现锁骨部位的畸形，表现为局部隆起或凹陷，有时可触及骨折断端。-活动受限：由于疼痛和骨折的影响，患者不敢活动患侧上肢，表现为上肢活动范围减小，尤其是外展、上举等动作受限明显。2.体征-压痛：骨折部位有明显的压痛，按压时疼痛加剧。-骨擦音或骨擦感：在移动骨折断端时，有时可感觉到骨擦音或骨擦感，但在检查时应避免过度活动骨折断端，以免加重损伤和疼痛。-异常活动：骨折部位可出现异常的活动，即正常情况下不应出现的活动。-血管神经损伤体征：少数情况下，锁骨骨折可能合并血管神经损伤。如合并臂丛神经损伤，可出现上肢麻木、无力、感觉减退等症状；合并锁骨下血管损伤，可出现上肢肿胀、皮肤苍白或发绀、脉搏减弱或消失等表现。五、影像学检查1.X线检查-正位片：是诊断锁骨骨折的基本方法。正位X线片可清晰显示骨折的部位、类型、移位方向和程度等信息。对于大多数锁骨骨折，正位片即可明确诊断。-斜位片：当正位片不能清晰显示骨折情况时，可加拍斜位片。斜位片可以从不同角度观察骨折，有助于发现一些隐匿性骨折或更准确地判断骨折的细节。2.CT检查对于复杂的锁骨骨折，如粉碎性骨折、关节内骨折、骨折合并脱位等，CT检查具有重要价值。CT可以提供更详细的骨折三维信息，准确显示骨折块的大小、数量、位置和相互关系，对于制定手术方案具有重要指导意义。3.MRI检查一般情况下，锁骨骨折不需要进行MRI检查。但当怀疑合并有软组织损伤，如肩锁关节周围韧带损伤、臂丛神经损伤等时，MRI检查可以清晰显示软组织的损伤情况，有助于明确诊断和评估病情。六、诊断与鉴别诊断1.诊断标准根据患者的外伤史、临床表现（疼痛、肿胀、畸形、活动受限等）和影像学检查结果（X线、CT等），一般可以明确锁骨骨折的诊断。对于一些隐匿性骨折，可能需要结合临床表现和进一步的检查（如CT或MRI）来确诊。2.鉴别诊断-肩锁关节脱位：肩锁关节脱位也可出现肩部疼痛、肿胀和活动受限等症状，但肩锁关节脱位的疼痛部位主要在肩锁关节处，锁骨外端向上移位明显，可通过X线检查进行鉴别。-胸锁关节脱位：胸锁关节脱位相对较少见，表现为胸锁关节处疼痛、肿胀和畸形。与锁骨骨折的鉴别主要依靠X线和CT检查，观察胸锁关节的结构和位置是否正常。-肩部软组织损伤：肩部软组织损伤也可出现肩部疼痛和活动受限，但一般无骨折的畸形和骨擦音等表现。通过影像学检查可以排除骨折的可能。七、治疗1.非手术治疗-适应证适用于无移位或轻度移位的锁骨骨折，尤其是儿童青枝骨折或成人稳定性骨折。此外，对于一些身体状况较差、不能耐受手术的患者，也可考虑非手术治疗。-治疗方法-三角巾悬吊：对于无移位或轻度移位的骨折，可采用三角巾将患侧上肢悬吊于胸前，保持肩部制动。一般需要悬吊3-6周，期间可逐渐进行肩部的轻微活动，以防止肩关节僵硬。-“8”字绷带固定：对于有一定移位的骨折，可采用“8”字绷带固定。固定时应注意松紧适度，避免过紧导致血液循环障碍或压迫神经，过松则起不到固定作用。固定时间一般为4-6周。-康复训练在非手术治疗期间，应指导患者进行适当的康复训练。早期可进行握拳、伸指、腕关节屈伸等活动，以促进血液循环，减轻肿胀。随着骨折的愈合，逐渐增加肩部的活动范围，如耸肩、钟摆运动等。一般在骨折愈合后，可进行全面的肩部功能锻炼，以恢复肩关节的正常功能。2.手术治疗-适应证-骨折明显移位，尤其是骨折断端分离超过2cm或骨折短缩超过2cm者。-开放性骨折。-合并血管神经损伤。-骨折不愈合或延迟愈合。-患者对肩部外观和功能要求较高，不接受骨折畸形愈合者。-手术方法-钢板内固定术：是目前治疗锁骨骨折最常用的手术方法。钢板可以提供坚强的固定，有利于骨折的愈合和早期功能锻炼。常用的钢板有锁定钢板、重建钢板等。手术时，先切开皮肤和皮下组织，暴露骨折部位，复位骨折后，用钢板和螺钉将骨折固定。-髓内钉固定术：适用于锁骨中段骨折。髓内钉通过骨髓腔插入骨折两端，起到固定作用。髓内钉固定具有创伤小、对骨折周围血运破坏少等优点，但对于骨折复位的要求较高。-克氏针固定术：克氏针固定操作相对简单，适用于儿童或一些简单的锁骨骨折。但克氏针固定的稳定性相对较差，容易出现针道感染、克氏针松动或移位等并发症。-术后处理术后应常规使用抗生素预防感染，一般使用24-48小时。伤口定期换药，观察伤口愈合情况。术后可采用三角巾将患侧上肢悬吊于胸前1-2周，以减轻肩部的负担。根据骨折的愈合情况，逐渐开始肩部的康复训练。一般在术后2-3周可进行肩部的被动活动，4-6周后可逐渐增加主动活动。八、并发症1.骨折不愈合骨折不愈合是锁骨骨折较为常见的并发症之一，发生率约为0.1%-15%。主要原因包括骨折端血运破坏、骨折固定不牢固、感染等。临床表现为骨折部位持续疼痛、肿胀，活动时疼痛加剧，X线检查显示骨折端无骨痂生长或骨折线增宽。治疗方法主要为手术治疗，如植骨内固定术等。2.骨折畸形愈合骨折畸形愈合可导致肩部外观畸形和功能受限。常见的畸形包括骨折短缩、成角畸形等。对于轻度的畸形愈合，如不影响肩部功能，可不予特殊处理。对于严重的畸形愈合，影响肩部外观和功能者，可考虑手术矫正。3.神经血管损伤锁骨骨折合并神经血管损伤相对较少见，但一旦发生，后果较为严重。臂丛神经损伤可导致上肢感觉和运动功能障碍，锁骨下血管损伤可引起上肢血液循环障碍。对于神经血管损伤，应及时进行手术探查和修复。4.肩关节僵硬长时间的肩部制动可导致肩关节僵硬，表现为肩关节活动范围减小，疼痛等。预防肩关节僵硬的关键是早期进行适当的康复训练。对于已经发生肩关节僵硬的患者，可通过物理治疗、康复训练等方法进行治疗，严重者可能需要手术松解。5.内固定物相关并发症手术治疗使用内固定物时，可能出现内固定物松动、断裂、移位、感染等并发症。如内固定物松动或断裂，可能需要再次手术更换内固定物；如发生感染，应及时进行抗感染治疗，必要时取出内固定物。九、康复与随访1.康复计划康复计划应根据骨折的类型、治疗方法和患者的个体情况制定。一般分为以下几个阶段：-早期（术后1-2周）：此阶段主要目的是减轻疼痛和肿胀，促进伤口愈合。可采用三角巾悬吊患侧上肢，进行握拳、伸指、腕关节屈伸等活动，以促进血液循环。-中期（术后2-6周）：逐渐增加肩部的活动范围，可进行肩部的被动活动，如前屈、后伸、外展等。活动时应注意力度适中，避免过度活动导致骨折移位。-后期（术后6周-3个月）：此阶段骨折已基本愈合，可逐渐增加肩部的主动活动和力量训练。如进行爬墙运动、哑铃训练等，以恢复肩关节的正常功能。-康复后期（术后3个月以后）：继续进行肩部的功能锻炼，逐渐恢复正常的生活和工作。可进行一些体育活动，但应避免过度劳累和剧烈运动。2.随访时间与内容术后应定期进行随访，一般在术后1周、2周、4周、6周、3个月、6个月等时间点进行随访。随访内容包括：-临床检查：观察伤口愈合情况，检查肩部的疼痛、肿胀、畸形等情况，评估肩关节的活动范围和肌肉力量。-影像学检查：定期拍摄X线片，观察骨折的愈合情况，判断骨折是否有移位、骨痂生长情况等。必要时可进行CT或MRI检查。-功能评估：采用相关的肩关节功能评分系统，如Constant-Murley评分、美国肩肘外科医师协会（ASES）评分等，评估患者的肩关节功能恢复情况。十、特殊类型锁骨骨折的处理1.儿童锁骨骨折儿童锁骨骨折多为青枝骨折或不完全骨折，愈合能力强，多数可采用非手术治疗。治疗方法主要为三角巾悬吊或“8”字绷带固定，固定时间相对较短，一般为2-3周。在治疗过程中，应注意观察患儿的肩部情况，避免固定过紧导致皮肤损伤。同时，应指导患儿进行适当的康复训练，促进骨折愈合和肩部功能恢复。2.老年人锁骨骨折老年人由于骨质疏松，骨折愈合能力相对较差，且常合并有其他基础疾病。对于无移位或轻度移位的骨折，可优先考虑非手术治疗，但应注意加强营养支持和抗骨质疏松治疗。对于骨折明显移位或合并有其他损伤的患者，手术治疗时应充分评估患者的身体状况，选择合适的手术方式和内固定材料，以减少手术风险和并发症的发生。3.锁骨远端骨折锁骨远端骨折根据骨折的部位和移位情况，治疗方法有所不同。对于无移位或轻度移位的骨折，可采用非手术治疗，如三角巾悬吊或肩部支具固定。对于骨折明显移位或合并有肩锁关节脱位的患者，一般需要手术治疗。手术方法包括锁骨钩钢板固定、喙锁韧带重建等。十一、总结锁骨骨