两定机构管理暂行办法

两定机构管理暂行办法一、总则（一）目的为加强和规范两定机构管理，保障医疗保障基金安全，提高医疗保障基金使用效率，维护参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规及相关行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于与医疗保障经办机构签订服务协议，为参保人员提供医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店（以下统称两定机构）。（三）基本原则1.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和医疗保障政策规定，规范两定机构服务行为。2.保障权益原则：保障参保人员基本医疗需求，维护参保人员合法权益。3.公平公正原则：对两定机构一视同仁，公平竞争，公正考核。4.动态管理原则：根据两定机构服务质量和考核结果，实行动态调整和管理。二、定点医疗机构管理（一）申请与受理1.申请条件依法设立，取得医疗机构执业许可证，并按规定进行登记注册。遵守国家有关医疗服务管理的法律法规和标准规范，有健全和完善的医疗服务管理制度。严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格。具备与基本医疗保障服务相适应的信息系统，能够实现与医疗保障信息系统的对接，实时上传参保人员就医信息和医疗费用数据。符合区域医疗机构设置规划，自愿申请成为定点医疗机构，并承诺履行相应的责任和义务。2.申请材料定点医疗机构申请书。医疗机构执业许可证副本复印件。医疗服务质量管理、财务管理制度文本。物价部门出具的医疗服务价格执行情况证明材料。信息系统建设及对接方案。其他相关材料。3.受理程序医疗保障经办机构收到申请材料后，应当在规定时间内进行审核。对材料齐全、符合要求的申请予以受理；对材料不齐全或不符合要求的，应当一次性告知申请人需要补充的材料。（二）评估与确定1.评估内容医疗机构基本条件评估，包括机构规模、科室设置、设备设施等。医疗服务能力评估，如人员资质、技术水平、服务质量等。信息系统建设评估，检查信息系统的功能完整性、稳定性及数据上传准确性等。医保管理能力评估，包括医保管理制度执行情况、医保人员配备及培训等。2.评估方式书面审查：对申请材料进行详细审查。实地考察：到医疗机构现场查看实际情况，包括科室布局、设备运行、人员工作状态等。数据核查：对上传的医疗费用数据等进行核查分析。3.确定程序医疗保障经办机构根据评估结果，提出拟确定的定点医疗机构名单，报同级医疗保障行政部门审核。医疗保障行政部门审核通过后，向社会公示，公示期不少于[X]个工作日。公示无异议的，由医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议，并向社会公布。（三）服务协议管理1.协议签订服务协议应当明确双方的权利和义务，包括医疗服务范围、服务质量要求、费用结算办法、违约责任等内容。协议期限一般为[X]年。2.协议履行定点医疗机构应当按照服务协议提供医疗服务，严格执行医保政策规定，规范诊疗行为，合理收费。定期向医疗保障经办机构报送医疗服务统计报表、医保费用结算报表等相关资料。接受医疗保障行政部门和经办机构的监督检查，对检查中发现的问题及时整改。3.协议变更与解除因政策调整、医疗机构自身情况变化等原因，需要变更服务协议内容的，双方应当协商一致，并签订变更协议。定点医疗机构如有违反服务协议约定、医保政策规定或存在严重违规行为的，医疗保障经办机构有权解除服务协议，并向社会公布。（四）医疗服务管理1.诊疗服务规范严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药，控制医疗费用不合理增长。为参保人员提供优质、高效、便捷的医疗服务，保障医疗安全。2.医保目录管理严格执行医疗保障药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准，不得超目录范围收费。及时更新医保目录信息，确保参保人员能够享受最新的医保待遇。3.就医管理建立健全参保人员就医登记制度，准确记录参保人员基本信息和就医情况。做好医保报销政策宣传解释工作，方便参保人员就医结算。（五）费用结算管理1.结算方式按照服务协议约定的结算方式进行费用结算，一般可采用总额预付、按病种付费、按项目付费等方式。鼓励探索符合医保管理要求的创新结算方式，提高医保基金使用效率。2.费用审核医疗保障经办机构对定点医疗机构申报的医保费用进行审核，审核内容包括费用的真实性、合理性、合规性等。对审核中发现的问题，及时与定点医疗机构沟通核实，要求其提供相关证明材料或进行整改。3.费用支付经审核符合规定的医保费用，医疗保障经办机构按照服务协议约定及时支付给定点医疗机构。对违规费用，不予支付，并按照服务协议约定进行处理。（六）监督检查1.日常监督医疗保障经办机构定期对定点医疗机构进行日常巡查，检查其服务协议履行情况、医保政策执行情况等。建立日常监督检查档案，记录检查情况和发现的问题。2.专项检查根据医保基金监管工作需要，开展专项检查，如打击欺诈骗保专项行动等。对重点领域、重点环节进行深入检查，严肃查处违规行为。3.社会监督畅通投诉举报渠道，接受社会各界对定点医疗机构违规行为的举报。对举报属实的，按照规定给予举报人奖励，并及时处理违规行为。（七）考核评价1.考核内容服务质量考核，包括医疗服务水平、患者满意度等。医保管理考核，如医保政策执行情况、费用控制情况等。信息系统运行考核，检查信息系统的稳定性和数据准确性。2.考核方式定期考核：每年组织一次全面考核，采用现场检查、数据统计分析、问卷调查等方式进行。不定期抽查：根据工作需要进行不定期抽查，及时发现问题并督促整改。3.考核结果应用考核结果与服务协议续签、医保费用结算、医保基金拨付等挂钩。对考核优秀的定点医疗机构给予表彰和奖励；对考核不合格的，责令限期整改，整改仍不合格的，解除服务协议。三、定点零售药店管理（一）申请与受理1.申请条件取得药品经营许可证，并在规定时间内进行登记注册。遵守国家药品管理法律法规和医保政策规定，有健全的药品质量管理制度和医保管理制度。具备与医保管理相适应的信息系统，能够准确记录药品销售信息，并实时上传至医保信息系统。营业场所符合药品经营和医保服务要求，配备必要的药学技术人员。自愿申请成为定点零售药店，并承诺履行相应的责任和义务。2.申请材料定点零售药店申请书。药品经营许可证副本复印件。药品质量管理、医保管理制度文本。信息系统建设及对接方案。营业场所证明材料。药学技术人员资质证明材料。其他相关材料。3.受理程序同定点医疗机构申请受理程序，医疗保障经办机构收到申请材料后进行审核，对符合要求的予以受理，不符合要求的告知补充材料。（二）评估与确定1.评估内容药店基本条件评估，包括营业场所面积、布局、设施设备等。药品质量保障评估，检查药品采购、储存、销售等环节的质量管理情况。信息系统建设评估，确保信息系统能够准确记录和上传药品销售及医保结算信息。医保管理能力评估，如医保政策宣传、医保人员培训等。2.评估方式书面审查：审查申请材料的完整性和合规性。实地考察：到药店现场查看实际经营情况，包括药品陈列、信息系统运行等。3.确定程序与定点医疗机构确定程序类似，医疗保障经办机构根据评估结果提出拟确定名单，报同级医疗保障行政部门审核，审核通过后公示，公示无异议签订服务协议并公布。（三）服务协议管理1.协议签订服务协议明确双方权利义务，包括药品供应、医保服务、费用结算、违约责任等，协议期限一般为[X]年。2.协议履行定点零售药店按照服务协议提供药品销售服务，严格执行医保政策，确保药品质量。定期向医疗保障经办机构报送药品销售统计报表、医保费用结算报表等资料。配合医疗保障行政部门和经办机构的监督检查，对问题及时整改。3.协议变更与解除因政策变化、药店自身原因等需变更协议内容的，双方协商签订变更协议。药店存在违反服务协议、医保政策或严重违规行为的，经办机构有权解除协议并公布。（四）药品管理1.药品供应按照医保药品目录要求，及时供应医保药品，满足参保人员用药需求。建立药品采购渠道审核制度，确保药品质量合格。2.药品质量管理严格执行药品质量管理规范，从采购、验收、储存、销售到售后服务等环节进行全程质量控制。定期对药品质量进行自查自纠，及时处理不合格药品。（五）费用结算管理1.结算方式一般采用总额控制下的据实结算方式，也可根据实际情况探索其他结算方式。药店按照规定的结算周期申报医保费用。2.费用审核经办机构对药店申报的医保费用进行审核，重点审核药品销售的真实性、合规性等。对审核发现的问题，要求药店说明情况并提供相关证明材料。3.费用支付经审核符合规定的医保费用，经办机构及时支付给药店。对违规费用不予支付，并按协议处理。（六）监督检查1.日常监督经办机构定期对定点零售药店进行日常检查，检查药品销售、医保政策执行等情况。检查信息系统数据的准确性和完整性。2.专项检查开展药品质量、医保基金使用等专项检查，严厉打击违规行为。重点检查药店是否存在串换药品、虚开发票等欺诈骗保行为。3.社会监督设立举报电话和邮箱，接受社会对药店违规行为的举报。对举报属实的给予举报人奖励，并严肃处理违规药店。（七）考核评价1.考核内容服务质量考核，包括药品供应及时性、服务态度等。医保管理考核，如医保政策执行、费用控制等。药品质量管理考核，检查药品质量保障措施落实情况。2