十八项医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度实施细则

目录

一、首诊负责制度

二、三级查房制度

三、会诊制度

四、分级护理制度

五、值班和交接班制度

六、疑难病例讨论制度

七、急危重症患者抢救制度

八、术前讨论制度

九、死亡病例讨论制度

十、查对制度

十一、手术安全核查制度

十二、手术分级管理制度

十三、新技术和新项目准入制度

十四、危急值报告制度

十五、病历管理制度

十六、抗菌药物分级管理制度

十七、临床用血审核制度

十八、信息安全管理制度

医疗质量安全核心制度

医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥

重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。为进

一步提高全院医疗质量管理水平，保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》

《医疗质量安全核心制度要点》，结合医疗机构质量安全工作实际，对18项医

疗质量安全核心制度进行进一步细化和规范，制定本实施细则。

一、首诊负责制度

（一）定义

指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊

前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首

诊责任执行。

（-）基本要求

1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患

者前往相应医疗机构就诊。

（三）首诊负责制度实施细则

1.第一次接诊的医师或科室为首诊医师或首诊科室，首诊医师对患者的检查、

诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查，作出初步诊

断和处理，并做好病历记录。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；

对诊断尚未明确的患者应在对症治疗同时，及时邀请上级医师或相关科室医师

会诊。

3.诊断为非本科疾患，应及时邀请相关科室会诊，同意接收后，及时转入其他

科室诊疗。

4.首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得以任何理由拒绝对患者救

治，延误抢救时机。

5,涉及多科室的危重患者，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊

治外，首诊科室、首诊医师和相关科室必须严格执行急危重症患者抢救制度，

协同抢救，并做好病历记录。

6.首诊医师抢救急危重症患者，在病情稳定之前原则上不得转院。危重症患者

如需检查、住院或转科者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如因医

院床位、设备和技术条件限制需转院治疗者，应由主治医师及以上人员亲自查

看患者，决定是否可以转院。对于需要转院而病情允许转院的患者，应告知患

者或其法定代理人，要先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送

等均做好交代和妥善安排。

7.首诊医师应疝患者去向或转归进行登记备查。

8.首诊医师在诊治患者过程中，特别是对于急危重症患者，要及时向上级医师

汇报，必要时由医疗管理部门协调组织相关人员会诊、转诊、转科、转院等，

任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级查房制度

（一）定义

指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整

诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别

的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天

至少查房1次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医

师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加

强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

（三）三级查房制度实施细则

1.医疗机构应对二个不同级别医师予以明确，建立并实行科主任领导下的二个

不同级别的医师查房制度。三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三

级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为

主治医师但不限于主治医师，一级医师可以为住院医师但不限于住院医师。

2.上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。查房前医护人员要做好

准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。

必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。

3.查房时，主管医师简要汇报病例、当前病情，并提出需要解决的问题。上级

医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。

4.急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医

师首次查房不得超过入院72小时。

5.上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医

师审核、修改后签字。

6.三级医师查房规定。

（1）查房频次：科主任每周至少组织一次疑难危重或特殊患者查房。三级医师,

每周至少查房2次；二级医师，每周至少查房3次；一级医师，工作日每天至

少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。对于急、危、

重症等特殊患者，适当增加查房频次。

（2）三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、规培医师、实

习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病洌，审查新入院及急、危、重症

患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、

病历和护理质量，发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行

必要的教学；听取医师、护士对诊疗护埋工作及管埋方面的意见，提出解决问

题的办法或建议。

（3）二级医师查房规定：应有一级医师和进修医师、规培医师、实习医师及责

任护士参加。一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所

管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解

病情变化以及疗效判定；对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行

重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提

出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应及时向上级医

师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进

度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正；注意听取医护人员和患

者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级

医师决定患者出院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。

(4)一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重

点检查，发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修

改进修医师、规培医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；

向进修医师、规培医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析

检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，

给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主

动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。

7.护理、药师查房。医疗机构应当制定护理、药师查房计划，查房重点突出，

具有专业特点，要围绕新技术、新项目开展，要注重总结经验教训，通过查房,

持续改进护理、药事管理水平。

三、会诊制度

(一)定义

会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗

意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。

（二）基本要求

1・按会诊范围，会诊分为机构内会诊和机构外会诊。机构内会诊分为科内会诊、

科间会诊、全院会诊、急诊会诊等。机构内多学科会诊应当由医疗管理部门组

织。

2.按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请

求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊申请发出后24小时内完成。

3.医疗机构应当统一会诊单格式及填写规范，明确各类会诊的具体流程。

4.原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。

会诊意见的处置情况应当在病程中记录。

5.前往或邀请机构外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。

（三）会诊制度实施细则

1.凡遇疑难、危重病例或诊断不明确、涉及其它学科或专业的病例，须及时申

请会诊。

2.会诊医师须做到：

（1）详细阅读病历，充分了解患者病情，亲自诊查患者，提出需要补充和完善

的必要检查。

（2）会诊医师须详细、规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见和治疗方案。中

请科室应详细填写会诊申请，内容包括患者情况、邀请会诊理由及会诊需要解

决的问题以及申请会诊医师、邀请会诊日期、时间；受邀科室会诊医师应详细

询问并书写查看患者询问的病史、具体查体所见、会诊诊断、会诊意见和建议、

会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名等。

（3）对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时请本科上级医师指导或

协助会诊。

（4）会诊过程中要严格执行诊疗规范。

（5）严禁医师不亲自诊查患者，电话会诊。

3.医疗机构内会诊。

医疗机构内会诊分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊（普通））、

全院会诊和急诊会诊。

（1）科内会诊。

对较疑难或对科研、教学有意义的病例，可由主管医师主动提出，治疗组组长

或科主任召集本科有关医务人员参加，进一步会诊、讨论、统一诊疗意见。会

诊时，由主管医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

（2）科间会诊。

门诊会诊：门诊就诊患者根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，接诊医

师必须在门诊病历上记录患者的症状、体征、既往病史、初步诊断、会诊目的

等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名和日期。属本

科疾病的，由会诊医师处理；不属于本科疾病的，可回转给邀请科室或再请其

他有关科室会诊。

病房会诊：住院患者根据病情，需要申请其他科室会诊协助治疗或明确诊断。

申请科室必须严格掌握会诊指征，明确会诊目的及要求，提供简要病史、症状、

体征、必要的检查、检验结果；原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，以

便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。被邀请科室安排熟悉本

专业理论及技术操作，有一定临床经验、责任心强、态度认真的总住院或二级

及以上医师，在规定时限内完成会诊。二级医疗机构可根据医师能力，授权高

年资一级医师会诊资质并在医疗机构内备案，承担会诊任务（急会诊除外）。会

诊医师应认真负责，如遇疑难或复杂病例，立即请上级医师指导或协助会诊，

尽快提出会诊意见，并书写会诊记录。不得敷衍了事，不得推诿扯皮延误治疗。

科室会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科三级医师或主任。

如仍不能达成一致，上报管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

（3）全院会诊。

对危、重、疑难、特殊病例或涉及多学科需院内多个科室会诊的，必须先行科

室内讨论，明确会诊理由和会诊目的后，由科室向医疗管理部门提出申请。医

疗管理部门负责组织专家并根据申请会诊科室需要参与会诊；中请科室负责将

患者病历摘要送达参加会诊讨论的专家；申请会诊科室的主任或治疗组组长须

参加会诊讨论。

（4）急诊会诊。

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症患者，由经治（主管）

医师提出急会诊申请，并同时上报本科室上级医师同意，并在申请单上注明“急”

字；申请医师应争分夺秒采取最基本的抢救措施对患者施救。特殊情况下，可

目话邀请，并做好记录。会诊医师应在接到急会诊请求后10分钟内到达现场进

行会诊。申请会诊和到达会诊时间均应记录到分钟。如遇疑难或复杂病例，应

立即请上级医师指导或协助会诊，及时出具诊疗意见。申请医师必须在场，配

合会诊及患者抢救工作c

4.医疗机构外（含远程）会诊。

医疗机构外（含远程）会诊分为邀请外院专家来院（或远程）会诊和本院医师

外出（或远程）会诊。

（1）邀请外院专家来院（或远程）会诊。

医师在诊疗过程中，本院暂时不能诊断的疑难病例或患者要求等原因，需要邀

请外院专家（或远程）会诊时，应向患者或家属说明会诊目的、会诊费用等情

况，征得患者或家属同意后，经科室主任同意，报本院医疗管理部门批准（突

发灾害性事件医疗除外）。

请外院专家来院（或远程）会诊时，需向邀请医院发出书面会诊邀请函。内容

应当至少包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请专业及技术职称、会诊的目的、理

由、时间和费用等情况，并加盖本院医疗管理部门公章。用电话或者电子邮件

等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。

有下列情形之一的，不得提出（远程）会诊邀清：

会诊邀请超出本院诊疗科目或者超出本院执业范围的；本院的技术力量、设备、

设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；会诊邀请超出被邀请医师执业范

围的。

邀请外院（或远程）会诊时，需提前准备如下资料•：病历摘要（按标准申请单

打印），各项检验检查及影像报告单（电子版或复印件），各种影像和病理资料。

其中，远程会诊时间确定后，医疗管理部门及时通知主管医师，携带必要的检

查资料，准时到达远程会诊室，做好会诊准备。

邀请外院（或远程）会诊时，先由主管医师汇报病例，回答专家提问，可结合

临床进行咨询讨论。必要时请患者参与。

主管医师参考专家的会诊意见，结合本院实际和患者病情进展，确定选择具体

实施的诊治方案。按要求记录整理会诊资料及意见并归入病案中保存。

科室应按照本单位对疑难、危、重患者邀请外院（或远程）会诊的要求，积极

邀请外院（或远程）会诊。

（2）本院医师外出（或远程）会诊。

医师外出（或远程）会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开

展执业范围内的诊疗活动。医师外出（或远程）会诊应遵循《医师外出会诊管

理暂行规定》或远程会诊有关规定。

四、分级护理制度

（一）定义

指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制

定本机构分级护理制度C

2.原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理4个级别。

3.医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。

4.患者护理级别应当明确标识。

（三）分级护理制度实施细则

根据住院患者病情和（或）自理能力，由医护人员共同确定护理级别，并根据

患者病情和自埋能力的变化，及时动态调整护理级别。

主管医师开具医嘱，护理人员根据护理级别医嘱，及时作好相应标记，并开展

不同级别和不同专科的护理。护理人员应当关心和爱护患者，发现患者病情变

化，及时与医师沟通。

1.护理级别。

依据患者病情和（或）自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护

理四个级别。

2.分级方法。

（1）患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

（2）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。

（3）医护人员依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理级别。

（4）医护人员应根据患者的病情和自理能力变化，及时动态调整护理级别。

3.分级依据及护理要求c

（1）特级护理。

符合以下情况之一，可确定为特级护理：

维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重、随时可能发生病情变

化，需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧

伤的患者。

护理要求。

A.专人昼夜观察病情，24小时内制定护理计划；

将患者安置在监护室，抢救患者安置在抢救室，备好急救药品和物品，落实护

理计划。

B.全面做好护理评估，按护埋常规落实护理措施，做好护理记录。

C.严密观察患者病情变化，定时监测生命体征，及时准确记录。

D.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

E.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录出入液量。

F.做好基础护理及专科护理，有效预防并发症。包括卧位合理，舒适安全，符

合治疗需要；保持床单位整洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔

护理2-3次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸，保持皮肤清洁、干燥，做

好皮肤护理，预防皮肤压力性损伤发生；床上温水擦浴每2-3日1次；协助患

者翻身，至少2小时一次(病情危重限制翻动者例外)，仔细观察、评估皮肤情

况，并记录，做好床旁交接班；做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护

理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅；按医嘱给予饮食，保证进食安

全，防止误吸、呛咳等；做好大小便护理；留置尿管的患者保持尿道口清洁，

每日会阴护理2次。

G.对患者的重点治疗、护理内容实施床头交接班。

H.使用特级护理标识。

(2)一级护理。

符合以下情况之一，可确定为一级护理：

病情趋向稳定的重症患者;病情不稳定或随时可能发生变化的患者;手术后或治

疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。

护理要求。

A.患者严格卧床休息。

B.每小时巡视患者，严密观察患者病情变化，定时测量生命体征。

C.根据医嘱正确实施治疗、给药措施，并观察用药后反应。

D.按病情需要，配备急救用药。

E.根据病情制定护理计划，做好各项护理并记录。

F.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，有效预防并发症；

保持床单位整洁；保持口腔清洁，做好口腔护理，每日2次；保持皮肤清洁、

干燥，做好皮肤护理，预防压力性损伤的发生；做好大小便护理；留置尿管的

患者保持尿道口清洁，每日会阴护理2次；做好饮食管理和生活护理，协助自

理缺陷患者进食水及服药。

G.做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

H.使用一级护理标识。

(3)二级护理。

符合以下情况之一，可确定为二级护理：

病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者;病情稳

定、仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能

力中度依赖的患者。

护理要求。

A.每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

B.根据患者病情，测量生命体征。

C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

D.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

E.提供护理相关的健康指导。

F.使用二级护理标识。

(4)二级护理。

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级

护理。

护理要求。

A.每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

B.根据患者病情，测量生命体征。

C.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

D.提供护理相关的健康指导。

E.使用三级护理标识。

4.自理能力分级。

采用Barthel指数评定量表对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、

如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，根据Barthel指数

总分将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级。

自理能力等级等级划分标准需要照护程度

重度依赖总分W40分全部需要他人照护

中度依赖总分41〜60分大部分需他人照护

轻度依赖总分61〜99分少部分需他人照护

无需依赖总分100分无需他人照护

五、值班和交接班制度

（一）定义

指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制

度。

（二）基本要求

L医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提

供诊疗支持的后勤部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设

置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。

3.医疗机构及科室应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应

当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。

4.当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得

单独值班。值班人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。

5.各级值班人员应当确保通讯畅通。

6.四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。

7,值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

8.交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

（三）值班和交接班制度实施细则

1.医疗机构临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门等实行二十四

小时值班制，应当明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。

2.医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设

置医疗总值班和护理总值班。总值班人员应根据岗位职责，接受相应的培训并

经考核合格。

3.值班人员应提前到岗，与前一班值班人员进行工作交接，并专册书写交接班

内容，共同签字确认。各级值班人员值班期间应保持通讯畅通。

4.临床科室围绕患者开展医疗工作，根据科室临床_L作需要设一、二线值班医

师，可根据科室床位规模和收治患者情况，单独或联合值班；临床科室可根据

本专业工作需要，安排三级医师担任三线值班。临床各科室、医技、护理以及

提供诊疗支持的后勤部门应及时将本科室排班表抄报相应主管部门备案，主管

部门定期向全院公布值班和总值班情况。

5.临床值班医师应提前到岗，接受前一班各级医师交办的医疗工作。交接班时,

应巡视病房，对四级手术患者手术当日和危重患者等重点患者，应做好床旁交

接班。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。

6.临床各科医师在下班前应将新入院患者情况，危重患者的病情及处理事项，

手术患者情况及需要特殊观察的患者情况记入交班本，并做好口头交班。下一

班接班医师未到时，上一班交班医师不得离开岗位。

（1）值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入

院的患者及时检查，书写病历及各项医疗文书，给予必要的医疗处理。若需紧

急救治，应积极参与。值班开展的所有诊疗活动要按照规定及时记入病历。

（2）值班医师应严格执行逐级请示报告制度，对危重患者及时请示上级医师,

必要时请相关科室会诊c对不能自行解决的疑难问题必须及时报告上级医师或

科主任。

（3）值班医师夜间必须在病区留宿，不得擅自离开。患者或家属反映病情时,

应及时予以解答或处理，必要时查看患者。护理人员请查看患者时，应立即前

往巡视，不得未诊视患者而直接下口头医嘱。一线值班医师如因公必须离开病

区时，必须向二线医师及值班护士说明去向及联系方式，并保持联络，完成任

务后及时返回。各级值班医师值班期间必须保持通讯畅通，随叫随到。

（4）值班医师在交班前，要认真完成书面交接班记录，重点记录危重患者的病

情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情

况，死亡患者抢救和其他事项。

（5）病区每日晨会集体交接班一次，病区全体医护人员参加。

一线值班医师要汇报新收（包括转入）患者数量及病情概要，包括简要病史、

体征、辅助检查结果、入院诊断等；新收危重患者主要病史、体征、辅助检查

结果、入院诊断、诊疗经过、病情转归、注意事项、死亡患者的抢救、死亡原

因及死亡诊断等；原有危重患者的病情变化、处理经过、转归、注意事项等；

原有普通患者的特殊情况；围手术期患者情况，含术后患者、当天拟手术患者

情况等。值班医师要向接班医师或主管医师交接危重患者情况及待处理的工作

及其他需要说明的事项C重点情况应向上级医师特别说明。二线值班医师对一

线值班医师交班内容进行补充或更正，简要分析危重患者病情。科主任根据交

接班情况，予以点评和布置工作。

（6）医师要严格按照排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调换值班者，调换

双方必须协调清楚，并报科主任同意后方可换班，并向主管部门做好备案。

7.药房、检验、放射、超声、心电等临床辅助科室，须根据情况安排好值班，

坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。

8.非本机构执业的医务人员，如试用期、进修及实习期的医务人员不允许独立

值班，不允许独立从事临床诊疗工作。

六、疑难病例讨论制度

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨

论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形

的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未

能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造

成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任

主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主

持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职

资格。

（三）疑难病例讨论制度实施细则

L医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，疑难病例范围：门诊患者就

诊3次未确定诊断者、住院患者入院一周未确定诊断者；住院期间不明原因的

病情恶化或出现严重并发症；院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不

稳定者；疾病在应有明储疗效的周期内未能达到预期疗效；病情复杂、涉及多

个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救的病例；涉及重

天疑难手术的病例；涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；

非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损

害的并发症；住院期间有医疗纠纷倾向以及住院超过30天的患者；其它需要讨

论的病例。

2.疑难病例讨论应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论会原则上应由科

主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加

疑难病例讨论成员中应当至少有2人为二级医师。

3.讨论时，主管医师负责报告病例、提出讨论目的及意见；上级医师补充汇报

病史、分析病情；参加讨论人员逐级提出诊疗意见；主持人做病例讨论总结，

并根据讨论情况提出下一步诊疗方案。讨论内容记录在《疑难病例讨论记录本》

中，主持人审核签字。

4.疑难病例讨论结束后，主管医师应于当天书写疑难病例讨论后的病程记录，

对本次疑难病例讨论做出总结和提出下一步诊疗方案，经上级医师审签。

5.如科室讨论后诊断仍不明确，需提请医疗管理部门组织全院会诊或院外会诊

进行讨论。

七、急危重症患者抢救制度

（一）定义

指为控制病情、挽救生命，对急、危、重患者进行抢救并对抢救流程进行规范

的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确急、危、重患者的范围，包括但不限于出现以

下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能

严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。

2.医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和

药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非

本机构诊疗范围内的急、危、重患者的转诊提供必要的帮助。

3.临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况

下医务人员参与或主持急、危、重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4,抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主

持抢救的人员应当审核并签字。

（三）急危重患者抢救制度实施细则

1,急、危、重症患者范围。包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不

立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并

有恶化倾向等。

2.急、危、重患者的抢救工作，一般由科主任或三级医师负责组织并主持抢救

工作。科主任或三级医师不在时，由级别最高的医师主持抢救工作，但必须及

时通知科主任或三级医师，特殊患者或需多学科协同抢救的患者，应及忖上报

医疗管理部门，以便组织有关科室共同抢救。

3.对急、危、重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全

力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科室负责邀请有

关科室参加抢救。

4.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗

位，要服从主持抢救人员的指挥及医嘱，对抢救患者有益的建议，可提请主持

抢救人员认定后用于抢救患者。

5.参加抢救工作的护理人员执行主持抢救人员的医嘱，并严密观察病情变化，

随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者;执行口头医嘱时应复述一遍,

并与医师核对无误后执行，所用药品的空安甑经二人核对后方可弃用，防止发

生差错事故。

6.需多学科协作抢救的危重患者，必要时由医疗管理部门或医疗副院长等组织

抢救，并指定主持抢救人员。参加多学科抢救患者的各科医师应运用本科专业

特长，团结协作致力于患者抢救。

7.对于病情危重患者要填写病危（病重）通知单，及时、认真向患者家属讲明

病情及预后，取得家属的配合并签字。病危通知单要一式两份，一份放入病历

中，一份交患者家属。

8.群体性事件、突发事件或特殊人群的急危重症患者，除积极进行抢救以外，

要执行特殊情况报告制度，工作时间应向医疗管理部门或保卫部门报告，非工

作时间向医院总值班报告，医疗机构根据情况必要时报告当地卫生计生部门和

公安部门。

9.建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。抢

救工作中，药房、检验、放射或其他辅助科室及后勤部门，应满足临床抢救工

作需要，要给予充分支持和保证。

10.建立绿色通道机制，确保急危重症患者优先救治。

11.医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要帮助。

12.抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主

持抢救的人员应当审核并签字。

八、术前讨论制度

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟

实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论

的制度。

（二）基本要求

1.除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨

论，术者必须参加。

2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。

临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审

定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门

和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当

邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3,术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4.术前讨论的结论应当记入病历。

（三）术前讨论制度实施细则

L除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院手术病例均应进行术前讨

论，特殊病例应报医疗管理部门备案或医疗管理部门派人参加讨论。

2.医疗机构应建立手术分级管理制度及手术分级管理目录。根据临床科室技术

能力、手术级别、手术难度及患者病情将术前讨论的范围划分为手术组讨论、

医师团队讨论、病区内讨论、全科讨论及多学科讨论等。临床科室应当明确本

科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定、备案。

3.二级及以下级别手术的术前讨论一般由主任医师、副主任医师三级或二级医

师组织手术组、医师团队或病区内讨论；患者病情较重、三级及以上级别手术,

应由二级医师及以上人员组织在病区内、全科或多学科范围内讨论。重大疑难、

新开展手术、特殊情况、风险较高病例，应由科主任或三级医师组织手术医师、

护士及有关科室医务人员参加讨论，必要时上报医疗管理部门组织多学科专家

进行讨论。邀请外院专家作为术者的，术前讨论中应有外院专家发言记录。

4.讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；患者全身情况及重要

脏器功能评价；术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；手术方案；术

中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉方式、镇痛选择；术后护理、

并发症的预防和处理；与患者及家属的沟通情况等。

5.术前讨论要及时进行，术前讨论后因病情发生变化暂停手术者术前应再次进

行讨论，做好记录，并随同病历归档。

九、死亡病例讨论制度

（一）定义

指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医

疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡一周内完成。尸检病例在尸检报告出具

后一周内必须再次讨论C

2.死亡病例讨论应当在全科范围内进行，由科主任主持，必要时邀请医疗管理

部门和相关科室参加。

3.死亡病例讨论情况应当按照本机构统一制定的模板进行专册记录，由主持人

亩核并签字。死亡病例讨论结果应当记入病历。

4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

（三）死亡病例讨论制度实施细则

1.对每例死亡病例必须进行详细讨论，分析原因、总结经验、吸取教训、提高

临床诊疗水平。

2.死亡病例讨论必须在患者死亡后一周内完成，尸检病例必须在有尸检报告后

一周内进行再次讨论。

3,死亡病例讨论必须由科主任主持，科室内医务人员参加，必要时邀请医疗管

理部门和相关科室参加c

4.死亡病例讨论由主管医师汇报病例；负责抢救的经治医师汇报抢救经过；主

治医师补充诊治过程，分析死因，指出可能存在的问题；其他医务人员分别对

诊治过程中的经验和不足进行分析；科主任、三级医师重点对诊断、治疗、死

因和存在的不足等进行全面、深入分析，提出改进意见和措施。

5.死亡病例讨论结束后，由主管医师按照病历书写规范要求及时书写死亡病例

讨论记录，由主持人审核签字确认。

6.死亡病历讨论情况还须记入专设的《死亡病列讨论本》中，每次死亡病例讨

论内容，由科室指定医师归纳记录，妥善保存。

7.科室定期对死亡讨论病历汇总分析，报送医疗管理部门。医疗机构应当利用

质量管理工具，及时对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。

十、查对制度

（一）定义

指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员时医疗行为和医疗器械、设施、

药品等进行复核杳对的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构的查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行

和医疗环境安全等相关方面。

2,每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，禁止

仅以床号作为身份查对的唯一依据。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。

用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

3.医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

（三）查对制度实施细则

1.临床及相关科室

（1）开具医嘱/处方/进行诊疗操作时，应查对患者身份，至少使用两种身份标

识，如姓名、年龄、住院号等。床号不能作为患者身份确认的标识。

（2）处理医嘱时，应查对医嘱开具是否规范，确认无误后执行并签名。有疑问

的医嘱必须查清后再执行。

鼓励有条码标签及扫描仪设备的科室，在执行治疗时进行扫描条码确认。

（3）配置药品时•，配置前检查药品名称、剂量和质量，有无变质、变色、浑浊、

絮状及容器裂痕，效期和批号。若存在疑问或不符合要求，不得使用。配置后

检查药物性状有无浑浊、絮状、沉淀。

（4）用药时，必须严格执行“三查七对二其中，“三查”是指给药前、给药中、

给药后进行检查；“七对”是对姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、方法

进行核对。

凡需做过敏试验的药物，在试验前应详细询问过敏史，试验结果应由执行者和

复直者双签名，阴性者方可使用；

对患者/家属提出的疑问须澄清后方可执行；

药物标签及腕带条码双重核对后给药；

抢救时口头医嘱，执行者须复述一遍，无误后方可执行。

使用麻醉药品、I类精神药品等特殊药品时，按照有关规定执行。

（5）输血时，输血前在患者床旁由2名医护人员按照“三查八对”制度，准确

核对受血者和血液信息c“三查”即查血液的有效期、血液的质量及血液的包装

是否完好无损。“八对”即对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、

血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。输血时须注意观察，确

保输血安全。

（6）其他诊疗操作时，查对患者身份、诊疗操作项目、部位、用品等。

2.手术室或介入导管室

（1）接患者时，要查对患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断、

手术名称及手术部位标识等。

（2）患者实施麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前，执行手术安全核查制

度。

（3）凡涉及体腔或深部组织的手术，器械护士与巡回护士要在术前与缝合前、

后清点所有敷料和器械数。

（4）手术取下的标本，应由手术医师与巡回护士核对后，填写病理单送检。

（5）对手术使用的各种体内植入物，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。

（6）查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

3.药学部

（1）调剂处方时，套处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对约名、剂型、规

格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。

（2）发药时，实行“匹查一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否

超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4.输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验时，执行两人“双查双签”，一人工作时重做一

次。

（2）发血时，要与取血者共同查对姓名、性别、科室、床号、住院号、血型、

交叉配血试验结果、血瓶（袋）包装（血站名称及其许可证号，献血者的编号或

条形码、血型，血液种类和剂量，采血日期及时间，有效日期及时间，血袋编

号或条形码，存储条件）、血液外观。

5.检验科

（1）采集标本时，要查对患者身份、检验项目。

（2）接收标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本数量和质

且

里。

（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符以及评价标本质量。

（4）发报告时，查对患者身份。

6.病理科

（1）收集标本时，查对科室、姓名、性别、条形码（或联号）、标本、固定液。

（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

（4）发报告时，宣对患者身份。

7.医学影像科（含心电图、脑电图、CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门）

（1）检查时，查对检查项目，姓名、年龄、科室、片号、部位、目的。

（2）治疗时，查对治疗项目，姓名、年龄、科室、部位、条件、时间、角度、

剂量。

（3）使用造影剂时，执行药品查对制度。

（4）发报告时，查对患者身份。

8.消毒供应中心

（1）回收器械包时，查对器械、器具的名称、规格、数量及性能。

（2）灭菌后物品卸载时，查对包外胶带变色与批量监测是否合格、包外信息（器

械包名称、灭菌日期、失效日期、灭菌锅号、锅次、包装者）是否齐全，查对

灭菌是否合格（压力、温度、时间等灭菌参数、包外指示物及批量监测），核查

有无湿包及破损，有则不应储存与发放。

（3）发放器械包时，查对器械包所属科室名称，确认无菌物品的有效性及包装

完好性。灭菌物品包装的标识应注明物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌器

编号、灭菌批次及包装者姓名等内容，灭菌效果的监测符合规范要求。核查封

包是否严密，保持闭合完好性。

（4）发放植入物时，还应查对生物监测结果，合格后方可发放。紧急情况下灭

菌植入物时，使用含第5类化学指示物的生物PCD进行监测，化学指示物合格

可提前放行，生物监测的结果应及时通知通报使用部门。

十一、手术安全核查制度

（一）定义

指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手

术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立手术安全核查制度和标准化流程。

2.手术安全核查过程和内容按国家有关规定执行。

3.手术安全核查表应当纳入病历。

（三）手术安全核查制度实施细则

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以

下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患

者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3,手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4,手术安全核查由手术医师、麻醉医师或护士主持，三方共同执行并逐项填写

《手术安全核查表》。

5.实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、

年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、

皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮

试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室

护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际

手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤

完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一

步操作，不得提前填写表格。

7,术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据患者情况，下达医嘱并

做好相应记录，由巡回护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核

查表》由医疗机构负责保存至少十五年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一

责任人。

10.医疗管理部门应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出

持续改进的措施并加以落实。

十二、手术分级管理制度

（一）定义

指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同,

对手术进行分级管理的制度。

（二）基本要求

L按照手术风险性和难易程度不同，手术分为四级。具体要求按照国家有关规

定执行。

2.医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。

3.医疗机构应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。

4.医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行

动态调整。

（三）手术分级管理制度实施细则

1,手术分级。

主要根据手术过程的复杂性、风险性、难易程度和对手术技术的要求，把手术

分为四级：

（1）四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大，风险高的手术。

（2）三级手术：手术过程较复杂，手术技术殆度较大，风险较高的手术。

（3）二级手术：手术过程复杂程度一般，有一定技术难度，有一定风险的手术。

（4）一级手术：手术过程简单，手术技术难度低，风险较低的手术。

医疗机构应当根据国家和河北省发布的手术分级目录，建立符合本医疗机构实

际情况的手术分级参考目录。依据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定,

三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、

乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

2.手术（操作）医师资质认定。

（1）医疗机构应当根据手术（操作）级别、专业特点、医师实际被聘任的专业

技术岗位和手术技能，组织本机构专家组对医师进行临床应用能力技术审核，

亩核合格后授予相应的手术权限。

（2）在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，经治医师可以越级进行手术，并

及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（3）医疗机构制定医师手术（操作）资质认定和动态管理办法，明确医师手术

（操作）资质认定程序、标准。对符合条件的，应由医师提交手术（操作）资

格申请，由科室讨论、科主任审批同意后，报医疗管理部门审核，医疗管理部

门审核后交医疗技术管理委员会审批。

3.医师手术（操作）资质管理。

医师手术（操作）资质实行动态管理，每2年进行一次授权。医务管理部门负

责对医师开展相关级别手术（操作）的情况监测、分析、评价，对每名医师开

展手术（操作）情况，包括手术（操作）例数、围手术期死亡情况、并发症和

合并症发生情况、非计划重返情况、随访情况、医疗纠纷发生情况等进行评价。

对同一类型手术（操作）一年内出现2次及以上技术能力问题造成医疗缺陷或

纠纷时，需暂停该医师该类型手术资格，造成严重后果的应降一级手术操作资

质，直至取消手术（操作）资格，并在医院备案；重新恢复手术（操作）级别,

需个人和科室提出申请，经医院医疗技术管理委员会考核后裁定。

4.手术（操作）医师技术档案。

医师开展手术（操作）级别、定期评估授权情况计入医师技术档案。

十三、新技术和新项目准入制度

（一）定义

指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法

实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。

（-）基本要求

1.医疗机构拟开展的新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进

行临床应用的技术和项目。

2.医疗机构应当明确本机构医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。

3.医疗机构应当建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过

本机构相关技术管理委员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。

4.新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，

并制定相应预案。

5.医疗机构应当明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围，并加强新

技术和新项目质量控制工作。

6.医疗机构应当建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项

目实施全程追踪管理和动态评估。

7.医疗机构开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执行。

（三）新技术和新项目准入管理制度实施细则

L新技术和新项目准入管理制度包括立项、论述、审批等管理程序。

2.实施者提出书面申请，科室讨论通过，科主任审阅并签字同意后报医疗管理

部门。

3.医疗管理部门组织医院医疗技术管理相关委员会及医学伦理委员会进行讨

论，审议通过后方可立项实施。属于限制临床应用的医疗技术，由医疗管理部

门按有关规定向卫生计生行政部门备案；禁止开展国家或省禁止临床应用的医

疗技术。

4.新技术和新项目的实施应有保障患者安全措施和风险处置预案。主管医师必

须向接受新技术和（或）新项目的患者履行相应的告知义务。

5.科室新技术和新项目小组密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，

积极妥善处理，做好记录。过程中所遇到的各种问题，应及时向医疗管理部门

反映。

6.科室每季度向医疗管理部门提交评估总结报告，内容要包含新技术核心项目

的安全、质量、疗效、经济性等相关指标。医疗管理部门进行全程监管。

7.对不能按期完成的新技术新项目，项目主要完成人更换或其他原因导致新技

术和新项目无法继续进行的，项目负责人应向相应管理委员会详细说明原因，

由委员会决定延期、暂停或终止。

8.新技术和新项目按期完成，科室向医疗管理部门提交相关材料，由相关管理

委员会组织审批，审批通过后转为常规医疗技术进行管理。

十四、危急值报告制度

（一）定义

指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管

理机制，以保障患者安全的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规

范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。

2.医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定

期调整。

3.出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前\应当双人核对并签

字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的

项目，应当及时复检并核对。

4.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危

急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够

及时接收危急值。

5.临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结

果，并立即通知相关医师。

6.医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报

告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

（三）危急值报告制度实施细则

L危急值项目和范围。

医疗机构应制定本医疗机构检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室

等可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。确定危急值报告

项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评

定认可，并在全院范围内公开。

2.危急值报告登记制度c

医疗机构要建立危急值报告登记制度，规范报告流程，统一制定《危急值报告

登记本》，明确登记项目，遵循“谁报告（接收），谁记录”原则，减少信息传

递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容

等关键要素可追溯。各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记

本》，详细记录危急值处理过程和相关信息。鼓励医疗机构通过信息系统做好记

录，危急值采用电子报告方式时，须完整保留电子报告及接收确认记录，并规

定“确认接收的时限:如临床实验室在规定时限内未收到“危急值接收确认信

息”，须立即进行电话报告。危急值电子报告“确认接受时限”应由临床组织评

定，最长不宜超过30分钟。

3.外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危

急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够

及时接收危急值。

4.“危急值”发现、确认、复检、报告。

（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检

查结果进行认真核查，及时发现“危急值二

（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时;检验检查人员应立即确认检查

仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控

是否在控；相关信息（包括患者姓名、科室、住院（门诊）号、诊断、标本、

检测检查项目等）是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合

格且储存条件、储存时间是否正确。

（3）在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对

检验标本若室内质控在控情况下，应对检验标本进行复检，必要时须重新采集

本。

（4）对检验标本复检结果无误后或非检验项目的“危急值”报告，实行双人双

签字确认，立刻通过电话报告患者就诊科室的相关人员。并将“危急值”信息

进行专册登记记录，在检查检验报告单“危急值”项目处加盖“危急值”提示

章，报告单上标注“已通知”字样。鼓励有条件的医疗机构利用信息系统报告

“危急值二检验科、病理科应妥善保留标本以便备查。

5.危急值报告流程。

医疗机构应制定本医疗机构门诊、住院患者检验检查项目“危急值”报告流程。

（1）门诊患者危急值报告流程：

门诊在接到“危急值”报告时，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在

《危急值结果报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称

及危急值、报告接收时间（精确到分钟）、报告人所在部门名称及报告人识别信

息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者

的接诊医师。条件允许时可采用电子记录程序。

接诊医师在接到“危急值”报告后，应及时通知患者或家属取报告并及时就诊;

一时无法通知患者时，应及时向门诊部或医疗管理部门报告，值班期间应向总

值班报告。必要时医疗管理部门应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。如果认

为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检

查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，

尽快安排复检；如检查结果与病情相符或对复查结果无异议，接诊医师应立即

结合临床情况采取相应措施。必要时，应及时报告上级医师或科主任。接诊医

师应将对“危急值”报告的处理过程记录到门诊病历中。“危急值”报告接收人

负责跟踪落实，并做好相应登记。

（2）住院患者危急值报告流程：

临床科室接收到“危急值”报告后，报告接收人应当复读、确认危急值结果，

并在《危急值结果报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目

名称及危急值、报告接收时间（精确到分钟）、报告人所在部门名称及报告人识

别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该

患者的主管医师或值班医师。

主管医师或值班医师在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床

病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通后，决定是

否重新留取标本送检或进行复查，若需要复检应尽快安排复检；若结果与临床

病情相符或复查结果无异议，主管医师或值班医师应立即结合临床情况采取相

应措施，必要时应及时报告上级医师或科主任。主管医师或值班医师应将对“危

急值”报告的处理过程记录到病程记录中。“危急值”报告接收人负责跟踪落实,

并做好相应登记。条件允许时可采用电子记录程序。

6.危急值项目和范围的修订或新增。

医疗机构应建立“危急值”项目和范围的修订或新增的制度和程序。

（1）临床科室拟修订“危急值”项目和范围或申请新增“危急值”项目，按照

规定程序向医疗管理部门提出申请。

（2）医疗管理部门组织相关临床科室和检查检验科室研究讨论，形成一致意见。

（3）拟修订或新增的危急值项目和范围要在全院范围内公开。

十五、病历管理制度

（一）定义

指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法

权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环

节进行管理的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病

历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确

病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、

存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化c

（三）病历管理制度实施细则

L医疗机构应当为所有接诊（复诊、初诊）建立并书写病历，客观、真实、完

整记录诊疗活动全过程C

2.医疗机构必须对病历有适宜的编号系统，建议使用患者医保卡号或身份证号

作为病历编号，以利于实现全省病历互联互通。病历编号是患者在本院就诊病

历档案唯一及永久性编号。

3.实施电子病历的医疗机构，要严格遵循《医疗机构电子病历应用管理规范》

《中医电子病历基本规范》等相关规定，建立电子病历的建立、记录、修改、

使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条

例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，

严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5.医疗机构必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、

急诊、住院）的收集、整理和保管工作。患者住院期间，其病历由所在病区负

责统一、集中管理。

6.医疗机构应当要求医师按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》

《电子病历书写规范》等规定书写病历，并加强病历的内涵质量管埋，重点是

病历（门急诊、住院）的环节质量监控，为提高医疗质量与患者安全管理持续

改进提供支持。

7.由病案管理人员在患者出院（死亡）后7个工作日内回收病历，并在医院规

定时间内完成病历的外观质量检查，完成病案的编码、归档、上架等工作。

8.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任

何机构或个人不得擅自查阅患者的病历；借阅病案要办理借阅手续，按期归还,

不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它

单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史。

9.医疗机构应加强病历安全管理，建立病历的安全管理制度。病历封存或提供

病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病

历管理规定》等法规的规定。

10.本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内

的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的此类患者病历。

11.门诊病历由患者自行保管，有条件的医疗机构可对门诊病历进行保管，门诊

病历至少保存15年。住院病历至少保存30年。涉及患者个人隐私的内容应按

照《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国统计法》等相关法律法规予

以保密。

十六、抗菌药物分级管理制度

（一）定义

指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床

应用进行分级管理的制度。

（二）基本要求

1.根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，抗菌药物分为非

限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

2.医疗机构应当严格按照有关规定建立本机构抗菌药物分级管理目录和授予医

师抗菌药物处方权限，并定期调整。

3.医疗机构应当建立全院特殊使用级抗菌药物会诊专家库，按照规定规范特殊

使用级抗菌药物使用流程。

4.医疗机构应当按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遴选、采购、处方、

调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体噪作流程。

（三）抗菌药物分级管理制度实施细则

1.严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》,建立本机构抗菌药物分级管理目录,

根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价

格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管

理。

2.分级原则。

（1）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药

性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；

（2）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性

影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；

（3）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：

具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；

需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；

疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物：

（4）价格昂贵的抗菌药物。

医疗机构医院药事管理与药物治疗学委员会应按照《抗菌药物临床应用管理办

法》等有关规定，在省级卫生计生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录基础

上，结合实际，制定本机构抗菌药物分级管理目录。

3.医疗机构应当严格落实抗菌药物分级管理制度，建立本机构抗菌药物遴选制

度与供应目录、严格按照抗菌药物目录采购供应和使用抗菌药物。并定期开展

抗菌药物处方、医嘱点评，对抗菌药物使用进行合理性评价。

4.医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从

事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药

物。

5.分级管理授权。

（1）高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;

具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方

权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处

方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。

（2）二级以上医疗机构应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规

范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合格后，方可获得相应的处方权。

（3）其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药

师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予

相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

（4）医院管理部门应及时对医务人员进行抗菌药物临床应用知识培训，提高全

院抗菌药物管理和临床应用水平。

6.建立抗菌药物动态授权机制