支气管哮喘急性发作期护理查房

支气管哮喘急性发作期护理查房一、前言支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸科最常见的慢性气道炎症性疾病之一，全球约有3亿患者受其困扰。急性发作期是哮喘病程中最危险的阶段，患者可因气道痉挛、黏液栓阻塞等出现严重呼吸困难，甚至进展为呼吸衰竭危及生命。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对患者病情的系统梳理、护理问题的精准识别及干预措施的动态调整，能显著提升护理质量，降低急性发作期的不良事件发生率。今天，我们以本科室一例典型哮喘急性发作患者为案例，展开本次护理查房，旨在通过“病例复盘-问题剖析-方案优化”的全流程讨论，为同类患者的护理提供可借鉴的实践经验。二、病例介绍本次查房的患者为32岁女性，因“反复喘息、咳嗽5年，加重伴呼吸困难2天”入院。患者自述5年前春季接触花粉后首次出现发作性喘息，夜间及凌晨症状明显，经雾化吸入“沙丁胺醇”后缓解，此后每年春秋季因接触冷空气、尘螨或花粉诱发，未规律使用吸入性糖皮质激素。近日小区内樱花盛开，患者晨起遛弯后出现胸闷、喉间哮鸣，自行吸入沙丁胺醇2喷（既往有效剂量）后无缓解，2天来症状持续加重，出现说话断续、不能平卧，今晨家属发现其呼吸急促、口唇发绀，紧急送医。入院时查体：体温36.7℃，脉搏128次/分（律齐），呼吸28次/分（浅快），血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧）88%。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，可见三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺满布呼气相哮鸣音，心率增快但未闻及杂音。辅助检查：血常规示嗜酸性粒细胞计数0.65×10⁹/L（正常0.02-0.52）；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO₂65mmHg（正常80-100），PaCO₂48mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能（发作期未做激发试验）示第1秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值38%（重度急性发作标准为＜60%预计值或个人最佳值）。入院后立即予鼻导管吸氧（2L/min）、静脉滴注甲泼尼龙40mgbid、雾化吸入布地奈德混悬液1mg+特布他林雾化液5mgq6h，同时监测生命体征及血氧饱和度。目前入院24小时，患者喘息较前减轻，可连续说5-6个字，血氧饱和度维持在92%-94%（吸氧2L/min），双肺哮鸣音减少但未完全消失，夜间仍有阵咳，睡眠受影响。三、护理评估（一）健康史评估通过与患者及家属沟通，梳理其疾病相关背景：①发作诱因：明确的花粉、冷空气暴露史，近期未佩戴口罩外出；②既往治疗：曾诊断“支气管哮喘”，但仅在发作时使用沙丁胺醇，未规律使用控制药物（如吸入性糖皮质激素），对“长期规范治疗”认知不足；③过敏史：自述“青霉素皮试阳性”，无食物过敏史；④家族史：母亲有“过敏性鼻炎”，无哮喘家族史。（二）身体状况评估从呼吸系统、循环系统及全身状态三方面综合分析：①呼吸系统：呼吸频率仍高于正常（24次/分），存在端坐呼吸，三凹征减轻但未消失，双肺哮鸣音以呼气相为主，咳嗽时可咳出少量白色黏痰；②循环系统：心率较入院时下降（110次/分），但仍偏快，血压平稳；③全身状态：患者主诉“乏力、口干”（与呼吸做功增加、激素副作用有关），食欲减退（因呼吸急促影响进食），二便正常。（三）心理社会状况评估患者因本次发作严重影响生活（无法工作、需家属24小时陪护），表现出明显焦虑：“我会不会以后都不能出门了？”“激素用多了会不会变胖？”对治疗效果存在疑虑。家属虽积极配合，但对哮喘的长期管理知识匮乏，仅知道“发作时用沙丁胺醇”，缺乏对急性发作预警信号的识别能力。（四）辅助检查动态评估对比入院时与入院24小时的检查结果：血气分析pH升至7.35，PaO₂72mmHg，PaCO₂45mmHg（接近正常），提示氧合改善；血常规嗜酸性粒细胞计数降至0.52×10⁹/L（治疗有效）；床边肺功能（经治疗后）FEV₁占预计值45%（较前提升，但仍属重度发作）。四、护理诊断基于上述评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理出以下主要护理诊断：（一）气体交换受损与支气管痉挛、气道黏膜水肿、黏液分泌增多导致通气/血流比例失调有关患者存在低氧血症（PaO₂＜80mmHg），血氧饱和度需吸氧维持，呼吸急促、端坐呼吸等表现均提示气体交换功能障碍。（二）清理呼吸道无效与气道高反应性、痰液黏稠及患者因呼吸急促不敢用力咳嗽有关患者咳嗽无力，痰液呈白色黏痰，不易咳出，听诊双肺仍有散在哮鸣音（部分由痰液阻塞引起）。（三）焦虑与呼吸困难反复发作、担心疾病预后及治疗副作用有关患者反复询问“能否根治”“激素副作用”，夜间因咳嗽、喘息失眠，情绪低落。（四）知识缺乏（特定的）与未接受系统的哮喘健康教育、对长期规范治疗的重要性认知不足有关患者既往仅在发作时使用缓解药物，未规律使用控制药物，对诱因规避（如花粉季防护）、急性发作先兆（如夜间咳嗽加重）等知识掌握不足。（五）潜在并发症：呼吸衰竭、气胸与严重气道痉挛导致肺泡内压升高、长期高负压呼吸有关虽目前血气分析较前改善，但仍存在Ⅱ型呼吸衰竭，需警惕病情反复；患者呼吸时胸壁活动度大，需注意是否出现突发胸痛、呼吸音消失等气胸表现。五、护理目标与措施（一）气体交换受损目标：24-48小时内患者血氧饱和度维持在95%以上（吸空气或低流量吸氧），呼吸频率降至18-20次/分，PaO₂≥80mmHg，PaCO₂≤45mmHg。措施：

1.氧疗管理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（尤其Ⅱ型呼吸衰竭患者）。每2小时观察鼻导管是否通畅，评估氧疗效果（监测血氧饱和度、患者主观感受），若血氧饱和度＜92%，及时通知医生调整氧流量或改用面罩吸氧。

2.体位护理：协助患者取半坐卧位或端坐位，背后垫软枕支撑，减轻膈肌对胸腔的压迫，增加肺通气量。指导家属避免因“怕患者累”而让其平卧，解释体位对呼吸的影响。

3.药物疗效观察：密切监测雾化吸入及静脉激素的起效时间（通常雾化后15-30分钟症状缓解，激素需4-6小时起效），记录喘息、哮鸣音的变化。若用药后30分钟症状无改善，及时报告医生调整治疗方案（如加用氨茶碱）。

4.环境控制：保持病房温度22-24℃、湿度50%-60%，避免使用地毯（易积尘螨），每日用湿布清洁床头柜，减少过敏原暴露。（二）清理呼吸道无效目标：3天内患者能有效咳嗽，痰液变稀易咳出，双肺哮鸣音减少或消失。措施：

1.雾化吸入护理：在使用支气管扩张剂（特布他林）后10-15分钟再给予祛痰药物（如乙酰半胱氨酸）雾化，利用支气管舒张后的气道通畅性提高祛痰效果。雾化时指导患者用口深吸气、鼻呼气，确保药物到达小气道。

2.胸部物理治疗：每日2-3次协助患者拍背排痰，手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击背部（避开肩胛骨、脊柱），每次5-10分钟。叩击时观察患者面色、呼吸，若出现气促加重立即停止。

3.指导有效咳嗽：待患者喘息稍缓解时，示范“深吸气-屏气-爆发性咳嗽”的技巧：先深吸一口气（持续3秒），然后屏气2秒，再用力从胸腔深处咳嗽2-3声。练习时可手放患者腹部感受咳嗽力度，及时纠正“浅咳”。

4.补液与湿化：鼓励患者每日饮水1500-2000ml（无禁忌证时），稀释痰液；静脉补液时注意控制速度（40-60滴/分），避免加重心脏负担。（三）焦虑目标：48小时内患者焦虑情绪缓解（通过焦虑自评量表评分降低≥5分），能主动表达需求，睡眠质量改善。措施：

1.心理疏导：每日与患者进行10-15分钟一对一沟通，用“我理解您现在呼吸费力确实很难受”“很多患者规范治疗后能很好控制症状”等共情语言建立信任。解释本次发作的诱因（花粉暴露+未规范用药），强调“可防可控”，减轻“疾病失控”的恐惧。

2.家属参与：组织家属共同学习哮喘知识，指导其通过“握握手”“轻拍后背”等非语言方式给予支持，避免在患者面前讨论“病情严重”等话题。

3.放松训练：喘息缓解期指导患者进行腹式呼吸训练（吸气时腹部鼓起，呼气时收缩腹部，每分钟8-10次），既能改善通气，又能转移对呼吸困难的过度关注。夜间若因咳嗽失眠，可播放轻音乐助眠。（四）知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“哮喘长期管理的5个关键点”（规范用药、诱因规避、自我监测、急性发作处理、定期复诊），掌握吸入装置的正确使用方法。措施：

1.个性化教育：根据患者文化水平（本科毕业），用图文手册结合演示的方式讲解。重点强调“控制药物（如吸入激素）需长期使用，即使没症状也要用；缓解药物（沙丁胺醇）仅在发作时用，不能代替控制药物”。

2.吸入装置操作培训：用模型演示压力定量气雾剂（pMDI）的正确步骤：摇匀→呼气至末→含住喷嘴（嘴唇包紧）→深慢吸气同时按压→屏气10秒→缓慢呼气。让患者自己操作，护士从旁纠正“按压与吸气不同步”“屏气时间不足”等常见错误。

3.诱因规避指导：结合患者花粉过敏史，制定“春季防护清单”：外出戴防花粉口罩（N95或医用外科口罩）、避免清晨/傍晚花粉浓度高时出门、回家后立即更换外衣并清洗鼻腔（生理盐水冲洗）。（五）潜在并发症目标：住院期间及时发现并处理呼吸衰竭、气胸等并发症。措施：

1.呼吸衰竭观察：每小时监测生命体征，重点关注呼吸频率、节律（如出现潮式呼吸提示病情加重）、血氧饱和度。若患者出现意识模糊、烦躁不安（早期二氧化碳潴留表现），立即报告医生并准备气管插管。

2.气胸观察：倾听患者主诉，若突然出现一侧胸痛、呼吸急促加重、血氧饱和度骤降，立即听诊患侧呼吸音（减弱或消失），配合医生行床旁胸片检查。一旦确诊，协助安置胸腔闭式引流管，观察引流液颜色、量及气泡溢出情况。六、并发症的观察及护理哮喘急性发作期最易出现的并发症包括呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿及黏液栓阻塞导致的肺不张，需针对性观察：（一）呼吸衰竭观察要点：除监测血气分析外，需注意患者意识状态（从清醒→烦躁→嗜睡提示二氧化碳潴留加重）、皮肤黏膜（有无球结膜水肿、皮肤湿暖）。若PaCO₂＞50mmHg且pH＜7.35，提示失代偿性呼吸性酸中毒，需警惕肺性脑病。护理：保持气道通畅，必要时配合医生行无创正压通气（BiPAP），调节参数（吸气压力8-12cmH₂O，呼气压力4-6cmH₂O）。若患者不能耐受（如面罩漏气导致胃肠胀气），指导其用鼻呼吸减少吞气。（二）气胸观察要点：好发于严重喘息、用力咳嗽的患者，典型表现为突发单侧胸痛、呼吸音减弱、血氧下降。需与哮喘发作加重鉴别（后者双肺哮鸣音对称，气胸为单侧减弱）。护理：一旦怀疑气胸，立即协助患者取半卧位，避免剧烈活动。配合医生行胸腔穿刺或闭式引流，记录引流瓶中气泡情况（持续大量气泡提示支气管胸膜瘘），定期挤压引流管防止堵塞。（三）黏液栓阻塞观察要点：患者咳嗽无力、痰液黏稠时易发生，表现为局部哮鸣音固定、肺CT可见支气管黏液栓。护理：加强雾化吸入（可加用高渗盐水），必要时经纤维支气管镜吸痰。指导患者每2小时变换体位，利用重力促进痰液引流。七、健康教育健康教育是哮喘管理的“基石”，需贯穿住院全程并延伸至出院后。结合本例患者特点，重点开展以下内容：（一）疾病知识教育用通俗语言解释“哮喘是慢性气道炎症，需长期控制”，纠正“发作时用药、不发作就停药”的误区。强调“规范治疗可使80%以上患者达到临床控制（无喘息、活动不受限、肺功能正常）”。（二）用药指导控制药物（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）：每日2次，即使无症状也要使用，漏用后无需补双倍剂量（下次正常使用即可）。

缓解药物（如沙丁胺醇气雾剂）：仅在喘息、胸闷时使用，每次1-2喷，24小时不超过8喷（过量可能引起心悸、手抖）。

药物副作用观察：吸入激素后需漱口（预防口腔念珠菌感染），长期使用需监测骨密度（必要时补充钙剂）；β₂受体激动剂可能引起心率加快，若静息心率＞110次/分需就医。（三）诱因规避根据过敏原检测结果（本例提示花粉、尘螨阳性），制定“环境控制计划”：①花粉季：关闭门窗，使用空气净化器（选择HEPA滤网）；②尘螨控制：床单被罩用55℃以上热水清洗，避免使用毛绒玩具；③其他：戒烟并远离二手烟，避免冷空气直接刺激（冬季外出戴口罩）。（四）自我监测教会患者使用峰流速仪：每日晨起及睡前测量最大呼气峰流速（PEF），记录在哮喘日记中。若PEF＜个人最佳值的80%，提示病情波动，需增加控制药物剂量或就医；若＜50%，立即使用缓解药物并急诊就诊。（五）急性发作急救强调“黄金1小时”原则：出现喘息加重、不能平卧、说话断句时，立即吸入沙丁胺醇2喷，5分钟后重复1次（共4喷）。若15分钟内无缓解，立即拨打120，避免自行步行就医（增加耗氧量）。八、总结本次护理查房围绕一例哮喘急性发作患者，从病例特点、护理评估到干预措施进行了系统梳理。通过讨论我们深刻认识到：哮喘急性发作期的护理需“急而有序”——既要快速改善通气、纠正缺