内科大病例范文内科病历范文

内科大病例范文内科病历范文

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑，以四肢为甚，伴有才龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、

发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发

热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常'，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmllg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发组。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3nm1,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双

肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无

触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：WBC：12.1X1O*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25X

10*12/L,PLT:3X10*9/Lo

初步诊断：

血小板减少查因

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、

发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发

热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发细。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3mm,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双

肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肘右肋下2CM,质中等，无

触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：WBC：12.1X1O*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25X

10*12/L,PLT:3X10*9/Lo

初步诊断：

血小板减少查因

心内科病历主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，

加重2月余。

既往史：平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预

防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常

鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30〜

50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0-

21.3/13.3-16.OkPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正

常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱

史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史.

中毒及药物过敏史：尢。

个人史：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过

广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海

工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒

烟2年。喜饮酒，每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚，生育二

女一男。妻健。

家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及

子女三人均健康，无类似病史。

体格检查

一般情况体温37.8℃,脉搏92±/min,呼吸24/min,血压

17.3/9.3kPa,发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧

位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布

正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光

泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突

出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透

明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听

力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅

觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发纳、无疱疹，7|6中龈。齿龈无肿胀、出血

及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃

疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓

性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居

中，甲状腺小肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o,胸壁无静

脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度

4cmo

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细

湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性

冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。尢心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2II63III74IV124V13听诊：心率120土/min,心律

绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗

糙IV级吹风样杂音及局限性舒张中晚期W级隆隆样杂音。主动脉瓣

第二听诊区闻及HI级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减

性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔

和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分

裂。无心包摩擦音。

腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消

失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜

形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。

肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压

痛。脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳

性，腹围83cm。

叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻

度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，

无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皴裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击

痛。腰舐部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉

曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿.运动自如。有水冲脉、

枪击音及毛细血管搏动。槎动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌

腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X

109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%o

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥

突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄

作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起

病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要

表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰

10年，痰白色泡沫样，每日30〜50ml左右。体检发现T37.8C,心

尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺

底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数

14.5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为

主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭

窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝

硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.龈病

心内科病历主诉：反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，

加重2月余。

既往史：平时体质较差，易患感冒。无肝炎及结核病史。未匕预

防接种已近30年。

系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常

鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30〜

50ml,冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。

循环系：除前述病史外，1976年起发现血压增高，20.0〜

21.3/13.3-16.OkPa,间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正

常。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、暧气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：尢头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱

史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。

外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史.

中毒及药物过敏史：无。

个人史：出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过

广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海

工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒

烟2年。喜饮酒，每日100ml,近2年已少饮。30岁结婚，生育二

女一男。妻健。

家族史父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及

子女三人均健康，无类似病史。

体格检查

一般情况体温37.8℃,脉搏92士/min,呼吸24/min,血压

17.3/9.3kPa,发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧

位，对答切题，体检合作。

皮肤无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布

正常。

淋巴结未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部

头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光

泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突

出，运动自如I。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透

明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。

耳部：耳部无崎形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听

力粗测正常。

鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅

觉无异常，鼻窦无压痛。

口腔：口唇轻度发细、无疱疹，7|6中龈。齿龈无肿胀、出血

及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃

疡，咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓

性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居

中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

胸部

胸廓无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o,胸壁无静

脉曲张及压痛。双侧乳头对称。

肺脏视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。

触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度

4cmo

听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细

湿罗音，未闻胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。

心前区无隆起。

触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间处，与心前区均有抬举性

冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。

叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主，大小如右表。

锁骨中线距离中线9cm。

右(cm)肋间左(cm)

2II63III74IV124V13听诊：心率120±/min,心律

绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗

糙IV级吹风样杂音及局限性舒张中晚期IV级隆隆样杂音。主动脉瓣

第二听诊区闻及III级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减

性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔

和I级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分

裂。无心包摩擦音。

腹部视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消

失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜

形手术疤痕。

触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。

肝肋下10cm,剑突下13cm,质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压

痛。脾肋下2cm,质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳

性，腹围83cm。

叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻

度叩击痛。腹部有移动性浊音。

听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。

外阴及肛门尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，

无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皴裂。肛门无肛裂及外痔。

脊柱及四肢脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击

痛。腰舐部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉

曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、

枪击音及毛细血管搏动。梯动脉、足背动脉搏动存在。

神经系统肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌

腱、膝腱、跟腱反射止常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。

检验及其他检查

血像：红细胞4X1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5X

109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%o

X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥

突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。

心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄

作用有关。

小结

患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起

病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要

表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰

10年，痰白色泡沫样，每日30〜50nli左右。体检发现T37.8C,心

尖部有舒张期震颤，心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺

底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数

14.5X109/L,中性81%,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为

主，伴有肺内淤血征象。心电图提不快速心房颤动，右室肥厚。

初步诊断1.风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全主动脉瓣狭

窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能IV级2.心源性肝

硬化3.慢性支气管炎，感染加重4.龈病

这是范文：

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，

以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发

热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检

查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，

无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹

痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无

浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗

不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防

接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造

工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支

/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结

核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发纳。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3n)m,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双

肺未闻及干、湿性啰音。心界止常，心率80次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胄肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无

触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：WBC：12.1X1O*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25X

10*12/L,PLT:3X10*9/Lo

初步诊断：

血小板减少查因

这是范文:

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，

以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发

热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检

查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，

无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹

痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无

浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗

不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防

接种史不详。

个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造

工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支

/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结

核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmllg

发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧

位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜

面、口唇无发组。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度

佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直

径约3nm1,对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居

中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双

肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM,质中等，无

触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊

音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌

力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT：WBC：12.1X1O*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25X

10*12/L,PLT:3X10*9/Lo

初步诊断：

血小板减少查因

（病历举例二：完整病历）

呼伦贝尔市第二人民医院

住院病历

科别结核内科住院号XXXXXXXXX

姓名XXX性别男、J女年龄：XX岁婚姻：己、V

籍贯XXX自治区（省、市）XXX力箕（县）民族：XX

工作单位或地址XXXXXX职业XXX

入院日期：200x年x月xx日xx寸XX分

病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史：XXX过

主诉：

现病史：

既往史

个人史

婚姻史

家族史（以上项目与住院志相同）

系统回顾

呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病

史。

循环系统有无心悸、气促、紫始、水肿、胸痛、昏厥、高

血压等病史。

消化系统有无食欲改变、暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹

泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰

痛、水肿史等病史。

内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消

瘦、口干、多饮、多尿史，有无

性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复

鼻蚓、牙龈出血史等病史。

神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、

瘫痪、惊厥、性格改变、视力

障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史,

有无关节肿痛、运动障碍、外

伤、骨折史等病史。

呼伦贝尔市第二人民医院

病历续页

科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX

体格检查

T:XX.xOC,P:XX次/分,R：xx次/分,BP：xxx/xxinmhgo

一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不

良），体位（自主、被动、

强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表

情痛苦、忧虑、恐惧、安静），

神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合

皮肤及粘膜：颜色（潮红、发绡、苍白、黄染、色素沉

着），温度，湿度，弹性，

有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡

及疤痕，毛发分布情况等；

如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数

目、压痛、硬度、移动

性、疹管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、

水肿），巩膜（黄染），

角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光

及调节反应）。

耳：听力，有尢畸形、分泌物、乳突压痛。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区

压痛。

□:口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皴裂、

溃疡、口角偏斜），

扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌

苔、溃疡、运动、震颤），

咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部：是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、

颈动脉异常搏动、肿

块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、

杂音、随吞咽上下活动度）。

胸部:胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸

（频率、节律、深度），

有尢异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙

增宽或变窄。

触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

第2页

呼伦贝尔市第二人民医院

病历续页

科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX

叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界

及移动度。

听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰

音及胸膜摩

擦音，语音传导（注意对称部位）等。

心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区

隆起。

触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部

位、期间）

和心包摩擦感。

叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的

距离表示，

并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离，如下：

右侧（cm）功间左侧（cm）

XXIIXX

xxinxx

xxivxx

xxvxx

锁骨中线距前正中线XXcm

听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额

外心音、奔

马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和

心包

摩擦音。

周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。

腹部：视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），有无皮

疹、条纹、疤痕、包块、

静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波。

触诊：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块

（部位、大

小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块

时应

测量腹围。肝脏的大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、

左

叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边

缘，有

无压痛和搏动。肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨

胀。

第3页

呼伦贝尔市第二人民医院

病历续页

科别XXXX住院号xxxxxxxxxxxx

叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、鼓音及肾区

叩击痛。

听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血

管杂音。

外生殖器及肛门：无特殊情况可以写未查；如有特殊情况应认

真检查，并注明相

关情况。如为女性患者而又必需做妇科检查时.，男医师检查必

有女医护人员陪同。

脊柱：有无啖形、压痛、叩击痛，活动度。

四肢：有无崎形、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌

肉萎缩、肢体瘫痪或

肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度

受限、强直）。

神经系统：生理反射：腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反

射，肱三头肌反射，

膝腱反射，跟腱反射。

病理反射：巴彬斯基(Babinski)征等。脑膜刺激征：颈项

强直，布

鲁辛斯基(Brudzinski)征，克尼格(Kernig)征。必要

时做运动、感觉及神经系统其他检查。

专科情况：记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情

况、妇科情况等。

实验室及特殊检查

记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的

检查，应注明检查

地点及日期；病理检查、影像检查应注明相应的检查号。

摘要

将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料综合摘

要，重点突出阳性

发现，以提示诊断的根据。

初步诊断：按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的

疾病排列在前。诊

断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能

的诊断。

记录审阅者签名：签名应写在病历最后的右下方。签名上方划

一条斜线，以便上

级医师审阅、修改后签名。

（完）

第4页

（病历举例二：完整病历）

呼伦贝尔市第二人民医院

住院病历

科别结核内科住院号XXXXXXXXX

姓名XXX性别男、一女年龄：XX岁婚姻：己、V

未

籍贯XXX自治区（省、市）XXX旗（县）民族：XX

工作单位或地址XXXXXX职业XXX

入院日期：200x年x月xx日xx时xx分

病史陈述者：患者可靠程度：可靠过敏史：XXX过

敏

主诉:

现病史:

既往史

个人史

婚姻史

家族史（以上项目与住院志相同）

系统回顾

呼吸系统有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘等病

史。

循环系统有无心悸、气促、紫结、水肿、胸痛、昏厥、高

血压等病史。

消化系统有无食欲改变、暧气、反酸、腹胀、腹痛、腹

泻、便秘、黑便、黄疸史等病史。

泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰

痛、水肿史等病史。

内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消

瘦、口干、多饮、多尿史，有无

性格、体重、毛发和第二性征改变等病史。

造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复

鼻蚓、牙龈出血史等病史。

神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、

瘫痪、惊厥、性格改变、视力

障碍、感觉异常史等病史。

运动系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，

有无关节肿痛、运动障碍、外

伤、骨折史等病史。

呼伦贝尔市第二人民医院

病历续页

科别XXXX住院号XXXXXXXXXXXX

体格检查

T:XX.xOC,P:XX次/分，R：xx次/分,BP：xxx/xxmmhgo

一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不

良），体位（自主、被动、

强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表

情痛苦、忧虑、恐惧、安静），

神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合

皮肤及粘膜：颜色（潮红、发纲、苍白、黄染、色素沉

着），温度，湿度，弹性，

有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡

及疤痕，毛发分布情况等;

如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。

淋巴结：全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数

目、压痛、硬度、移动

性、疹管、疤痕等）。

头部：形态，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。

眼：眼睑（水肿、运动下垂），结膜（充血、出血、苍白、

水肿），巩膜（黄染），

角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光

及调节反应）。

耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区

压痛。

□:口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、破裂、

溃疡、口角偏斜），

扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），（形态、舌质、舌

苔、溃疡、运动、震颤），

咽喉（色泽、发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。

颈部:是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、

颈动脉异常搏动、肿

块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、

杂音、随吞咽上下活动度）。

胸部:胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸

（频率、节律、深度），

有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。

肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙

增宽或变窄。

触诊：语颤，呼吸运动以及有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

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呼伦贝尔市第二人民医院

病历续页

科别XXXX住院号XXXXXXXXX