医疗质量考核细则

医疗质量考核细则一、门诊医疗质量考核1.门诊病历书写病历应按照规定格式书写，要求字迹清晰、内容完整、准确。门诊初诊病历应包括一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断、处理意见等内容。现病史需详细描述患者此次疾病的发生、发展过程，包括症状的起始时间、特点、变化等。既往史应记录患者过去的健康状况、曾患疾病等。体格检查要全面、细致，记录相关阳性体征和必要的阴性体征。初步诊断应明确，如有多种诊断，应按主次顺序排列。处理意见应具体，包括用药名称、剂量、用法，进一步检查项目，复诊时间等。对于复诊病历，应重点记录病情变化、治疗效果、调整的治疗方案等。病历书写应在就诊当时完成，严禁提前或事后补记。每发现一份病历书写不规范，如字迹潦草难以辨认、内容缺项、诊断不明确、处理意见不具体等，根据严重程度扣1-5分。2.门诊诊断准确性门诊医师应根据患者的症状、体征及辅助检查结果，做出准确的诊断。定期对门诊诊断与出院诊断进行对比分析，诊断符合率应达到90%以上。诊断符合率低于90%时，每降低1个百分点，扣2分。对于疑难病症，应及时组织会诊或转诊，未及时处理导致延误诊断的，每次扣5分。3.门诊处方质量处方应按照《处方管理办法》的规定开具，包括患者一般信息、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。药品名称应使用通用名，不得使用自行编制的缩写或代码。处方字迹应清晰，不得涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。处方的用药剂量、用法应合理，符合药品说明书的规定。对于特殊药品，如麻醉药品、精神药品、毒性药品等，应严格按照相关管理规定开具处方。每发现一张处方存在不规范情况，如药品名称书写错误、用法用量不明确、超剂量用药、无诊断或诊断与用药不符等，扣1-3分。不合理处方占处方总数的比例应控制在5%以内，超过5%时，每增加1个百分点，扣3分。4.门诊服务态度门诊医师应热情接待患者，耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问。不得对患者态度冷漠、生硬、推诿。定期通过问卷调查、电话回访等方式收集患者对门诊服务态度的评价，患者满意度应达到95%以上。患者满意度低于95%时，每降低1个百分点，扣2分。对于因服务态度问题引起患者投诉的，经查实后，每次扣5分。二、住院医疗质量考核1.住院病历质量住院病历应在患者入院后24小时内完成。入院记录应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断等内容。现病史应详细描述患者从发病到入院的全过程，包括症状的发生、发展、诊疗经过等。体格检查应全面、系统，记录准确。初步诊断应明确，如有疑问，应在诊断后面注明“待排”。病程记录应及时、准确、完整，包括病情变化、诊疗措施的调整、上级医师查房意见、会诊记录等。上级医师查房记录应在查房后24小时内完成，记录上级医师对病情的分析、诊断意见和治疗方案。会诊记录应包括会诊意见、会诊医师签名等。手术记录应在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中发现、手术方式等。病历书写应规范，使用医学术语，字迹清晰，不得随意涂改。每发现一份病历存在书写不规范、内容缺项、逻辑错误等问题，根据严重程度扣2-5分。病历甲级率应达到90%以上，甲级率每降低1个百分点，扣3分。2.诊断与治疗效果入院诊断与出院诊断符合率应达到95%以上。每降低1个百分点，扣2分。治疗有效率应达到90%以上，治疗有效率低于90%时，每降低1个百分点，扣2分。对于疑难病症，应组织多学科会诊，制定合理的治疗方案。未组织会诊或会诊不及时导致治疗延误的，每次扣5分。3.手术质量手术科室应严格掌握手术适应症和禁忌症，术前应进行充分的评估和准备，包括完善相关检查、制定手术方案、与患者及家属沟通等。手术记录应准确、详细，术后应密切观察患者的病情变化，及时处理并发症。手术切口甲级愈合率应达到90%以上，每降低1个百分点，扣2分。手术并发症发生率应控制在5%以内，超过5%时，每增加1个百分点，扣3分。对于重大手术、新开展手术，应按照规定进行审批和备案。未按规定审批或备案的，每次扣5分。4.护理质量护理人员应严格执行护理操作规程，包括基础护理、专科护理、病情观察等。护理文书书写应规范，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理记录应及时、准确、完整，能反映患者的病情变化和护理措施的实施情况。每发现一份护理文书存在书写不规范、内容缺项等问题，扣1-3分。病房管理应整洁、有序，物品摆放整齐，设备设施完好。患者的生活护理应到位，包括饮食、起居等。患者对护理服务的满意度应达到95%以上，满意度低于95%时，每降低1个百分点，扣2分。对于因护理不当引起患者投诉的，经查实后，每次扣5分。三、医疗安全管理考核1.医疗差错与事故防范建立健全医疗差错与事故报告制度，医务人员应及时报告发生的医疗差错和事故。对发生的医疗差错和事故，应进行及时、认真的调查分析，总结经验教训，制定防范措施。每发生一起一般医疗差错，扣5分；发生一起严重医疗差错或医疗事故，根据情节轻重扣10-20分。2.医院感染管理医院应建立完善的医院感染管理制度，加强对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）的管理。医务人员应严格执行无菌操作技术，遵守消毒隔离制度。定期对医院环境、物品进行消毒效果监测，监测结果应符合相关标准。医院感染发生率应控制在规定范围内，每超过规定标准1个百分点，扣3分。对于发生医院感染暴发事件的，根据情节轻重扣10-20分。3.医疗废物管理医疗废物应按照《医疗废物管理条例》的规定进行分类收集、运送、储存和处置。医疗废物暂存处应符合相关要求，有明显的标识。每发现一处医疗废物管理不符合规定的情况，如分类不清、未使用专用包装袋、暂存处环境不卫生等，扣2-5分。四、医疗技术管理考核1.新技术、新项目开展医院鼓励开展新技术、新项目，但应严格按照规定进行审批和管理。开展新技术、新项目前，应进行充分的论证和评估，确保其安全性和有效性。新技术、新项目开展后，应进行跟踪评价，总结经验。每开展一项未经审批的新技术、新项目，扣5分。2.人员技术培训医院应制定医务人员技术培训计划，定期组织业务学习和技能培训。医务人员应积极参加培训，不断提高自身的技术水平。定期对医务人员的技术操作进行考核，考核合格率应达到90%以上。考核合格率低于90%时，每降低1个百分点，扣2分。五、医患沟通与投诉处理考核1.医患沟通医务人员应加强与患者及家属的沟通，及时向患者及家属告知病情、治疗方案、预后等情况。在进行特殊检查、特殊治疗、手术等操作前，应取得患者及家属的知情同意，并签署相关知情同意书。每发现一次未进行有效沟通或未取得知情同意的情况，扣3分。2.投诉处理医院应建立健全投诉处理机制，及时受理患者的投诉。对患者的投诉，应认真调查核实，给予合理的答复和处理。投诉处理率应达到100%，每有一件投诉未及时处理，扣5分。对于因投诉处理不当导致矛盾激化的，根据情节轻重扣5-10分。六、考核方法与结果应用1.考核方法成立医疗质量考核小组，定期对各科室的医疗质量进行检查和考核。考核方式包括查阅病历、处方、护理文