《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2025版)》

《中国胸腺上皮肿瘤临床诊疗指南(2025版)》一、概述胸腺上皮肿瘤（thymicepithelialtumors，TETs）是一组起源于胸腺上皮细胞的纵隔肿瘤，包括胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神经内分泌肿瘤等。在中国，TETs虽然相对少见，但近年来发病率呈逐渐上升趋势。TETs的临床表现多样，预后差异较大，其诊断和治疗需要多学科团队的协作。本指南旨在为中国临床医生提供全面、科学、实用的TET诊疗建议，以提高TET的诊治水平，改善患者的预后。二、流行病学TETs约占所有纵隔肿瘤的20%-25%，是前纵隔最常见的肿瘤。在中国，TETs的发病率尚无确切的大规模流行病学数据，但部分地区的研究显示其发病率呈上升趋势。TETs可发生于任何年龄，但以40-60岁多见，男性略多于女性。胸腺瘤是TETs中最常见的类型，约占90%，胸腺癌相对少见，约占10%。三、病因与发病机制TETs的病因和发病机制尚不完全清楚。目前认为，遗传因素、环境因素和免疫因素等可能与TETs的发生发展有关。一些研究发现，某些基因的突变或异常表达可能参与了TETs的发生，如p53、RB1等。此外，长期暴露于某些化学物质、放射线等环境因素可能增加TETs的发病风险。自身免疫性疾病与TETs也存在一定的关联，约30%-50%的胸腺瘤患者可合并重症肌无力等自身免疫性疾病。四、临床表现1.局部症状：TETs早期通常无明显症状，随着肿瘤的增大，可压迫周围组织和器官，引起胸痛、胸闷、咳嗽、气短等症状。如果肿瘤侵犯喉返神经，可导致声音嘶哑；侵犯上腔静脉，可引起上腔静脉综合征，表现为面部、颈部和上肢水肿，胸壁静脉曲张等。2.全身症状：部分患者可出现发热、乏力、消瘦等全身症状。此外，合并自身免疫性疾病的患者可出现相应的症状，如重症肌无力患者可出现眼睑下垂、复视、吞咽困难、肢体无力等症状。3.副肿瘤综合征：除了重症肌无力外，TETs还可合并其他副肿瘤综合征，如纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、多发性肌炎等。这些副肿瘤综合征的发生机制可能与肿瘤细胞分泌的某些物质或自身免疫反应有关。五、诊断1.影像学检查-胸部X线检查：胸部X线检查是初步筛查TETs的常用方法，可发现前纵隔占位性病变。但胸部X线检查对TETs的诊断价值有限，难以准确判断肿瘤的大小、形态和与周围组织的关系。-胸部CT检查：胸部CT检查是诊断TETs的重要方法，可清晰显示肿瘤的大小、形态、位置、密度以及与周围组织的关系。增强CT检查有助于判断肿瘤的血供情况，对TETs的定性诊断和分期具有重要意义。胸腺瘤在CT上通常表现为前纵隔圆形或椭圆形肿块，边界清晰，密度均匀，增强扫描后呈轻度强化。胸腺癌的CT表现多为边界不清、形态不规则的肿块，可侵犯周围组织和器官，增强扫描后呈明显强化。-胸部MRI检查：胸部MRI检查对软组织的分辨能力优于CT，可更准确地显示肿瘤与血管、神经等结构的关系。对于CT检查难以明确诊断的病例，可考虑行胸部MRI检查。-PET-CT检查：PET-CT检查可用于TETs的分期和鉴别诊断。TETs在PET-CT上通常表现为代谢增高的肿块，有助于发现远处转移灶。但PET-CT检查对TETs的诊断特异性有限，需要结合其他检查结果进行综合判断。2.实验室检查-血液学检查：血常规、肝肾功能、凝血功能等检查可了解患者的一般状况。对于合并自身免疫性疾病的患者，可检测相关自身抗体，如乙酰胆碱受体抗体、抗核抗体等。-肿瘤标志物检查：目前尚无特异性的TETs肿瘤标志物。癌胚抗原（CEA）、糖类抗原125（CA125）等肿瘤标志物在部分TETs患者中可升高，但对TETs的诊断价值有限，主要用于治疗后的监测和复发的判断。3.病理检查-细针穿刺活检：细针穿刺活检是一种微创的病理检查方法，可在CT或超声引导下进行。细针穿刺活检对于诊断TETs具有一定的价值，但由于取材较少，可能存在误诊或漏诊的情况。对于高度怀疑TETs且手术风险较低的患者，一般不推荐首选细针穿刺活检。-手术切除活检：手术切除活检是诊断TETs的金标准。对于可切除的TETs患者，应尽可能行手术切除，切除的标本进行病理检查，以明确肿瘤的类型、分级和分期，指导后续治疗。六、分期目前，国际上常用的TETs分期系统是Masaoka-Koga分期系统，该分期系统主要根据肿瘤的大小、侵犯范围和有无淋巴结转移、远处转移等情况进行分期，具体如下：1.Ⅰ期：肿瘤局限于胸腺内，包膜完整。2.Ⅱ期：肿瘤侵犯胸腺包膜或纵隔脂肪组织，但未突破纵隔胸膜。3.Ⅲ期：肿瘤侵犯周围器官，如心包、大血管、肺等。4.Ⅳa期：肿瘤侵犯胸膜或心包，出现胸腔或心包积液。5.Ⅳb期：肿瘤出现远处转移，如肝、骨、脑等。七、治疗1.手术治疗-手术方式：手术是治疗TETs的主要方法。对于Ⅰ-Ⅲ期的TETs患者，应首选手术切除。手术方式包括胸腺切除术、扩大胸腺切除术、纵隔淋巴结清扫术等。胸腺切除术是指切除胸腺及肿瘤组织；扩大胸腺切除术是在胸腺切除术的基础上，切除纵隔内的脂肪组织和可能受累的周围组织；纵隔淋巴结清扫术主要用于伴有纵隔淋巴结转移的患者。-手术入路：手术入路的选择应根据肿瘤的大小、位置和患者的具体情况决定。常用的手术入路包括胸骨正中切口、胸腔镜手术、机器人辅助胸腔镜手术等。胸骨正中切口是传统的手术入路，视野暴露良好，但创伤较大；胸腔镜手术和机器人辅助胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，适用于早期TETs患者。2.放疗-术后放疗：对于Ⅱ-Ⅲ期的TETs患者，术后放疗可降低局部复发率，提高患者的生存率。术后放疗的剂量一般为45-50Gy，分25-28次进行。-术前放疗：对于部分难以切除的TETs患者，术前放疗可使肿瘤缩小，增加手术切除的可能性。术前放疗的剂量一般为30-40Gy，分15-20次进行。放疗结束后4-6周进行手术。-根治性放疗：对于无法手术切除的TETs患者，根治性放疗可作为一种姑息治疗方法，缓解患者的症状，延长患者的生存期。根治性放疗的剂量一般为50-60Gy，分25-30次进行。3.化疗-新辅助化疗：新辅助化疗是指在手术前进行的化疗。对于Ⅲ期的TETs患者，新辅助化疗可使肿瘤缩小，提高手术切除率。常用的化疗方案包括顺铂+阿霉素+环磷酰胺（PAC）方案、顺铂+依托泊苷（PE）方案等。新辅助化疗一般进行2-3个周期。-辅助化疗：辅助化疗是指在手术后进行的化疗。对于Ⅱ-Ⅲ期的TETs患者，辅助化疗可降低远处转移的风险，提高患者的生存率。辅助化疗的方案与新辅助化疗相似，一般进行4-6个周期。-姑息性化疗：对于Ⅳ期的TETs患者，姑息性化疗可缓解患者的症状，延长患者的生存期。常用的化疗药物包括顺铂、卡铂、阿霉素、环磷酰胺、依托泊苷等。化疗方案应根据患者的具体情况进行个体化选择。4.靶向治疗和免疫治疗-靶向治疗：近年来，靶向治疗在TETs的治疗中逐渐受到关注。一些研究发现，某些TETs患者存在特定的基因突变，如表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子受体（VEGFR）等基因突变。针对这些基因突变的靶向药物可能对部分TETs患者有效，但目前相关研究仍处于探索阶段。-免疫治疗：免疫治疗是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞。程序性死亡受体1（PD-1）/程序性死亡配体1（PD-L1）抑制剂等免疫检查点抑制剂在多种恶性肿瘤的治疗中取得了良好的疗效。在TETs中，免疫治疗也显示出了一定的潜力，但由于TETs患者常合并自身免疫性疾病，免疫治疗可能会增加免疫相关不良反应的发生风险，需要谨慎使用。八、随访TETs患者治疗后需要定期进行随访，以便及时发现肿瘤的复发和转移，调整治疗方案。随访内容包括病史询问、体格检查、胸部CT检查、肿瘤标志物检查等。一般建议患者在治疗后的第1年每3个月随访1次，第2-3年每6个月随访1次，3年后每年随访1次。九、特殊情况的处理1.合并重症肌无力的TETs患者：对于合并重症肌无力的TETs患者，手术治疗前应进行充分的评估和准备。术前应调整抗胆碱酯酶药物的剂量，控制重症肌无力的症状。对于病情较重的患者，可考虑在术前进行血浆置换或静脉注射免疫球蛋白等治疗。术后应密切观察患者的呼吸情况，预防肌无力危象的发生。2.老年TETs患者：老年TETs患者常合并多种基础疾病，手术耐受性较差。在治疗前应综合评估患者的身体状况和手术风险。对于身体状况较好、能够耐受手术的老年患者，仍可考虑手术治疗；对于无法耐受手术的患者，可选择放疗、化疗等姑息治疗方法。3.复发性TETs患者：复发性TETs患者的治疗方案应根据复发的部位、时间和患者的具体情况决定。对于局部复发的患者，可考虑再次手术切除、放疗或化疗；对于远处转移的患者，以化疗为主，也可尝试靶向治疗或免疫治疗。十、多学科团队协作TETs的诊断和治疗需要多学科团队的协作，包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像科医生等。多学科团队应定期进行病例讨论，制定个体化的治疗方案，以提高TETs的诊治水平。在治疗过程中，各学科之间应密切沟通和协作，共同关注患者的病情变化，及时调整治疗方案。十一、结语本《中国胸腺上皮肿