烧伤科胃烧伤章程

烧伤科胃烧伤章程烧伤科胃烧伤章程

一、总则

胃烧伤是指高温液体、蒸汽或腐蚀性物质进入消化道，引起胃黏膜及深部组织的损伤。本章程旨在规范烧伤科对胃烧伤的诊疗流程，提高救治效率，减少并发症发生。

（一）适用范围

1.本章程适用于所有进入烧伤科就诊的胃烧伤患者。

2.包括但不限于热饮、热食、化学物质误服等引起的胃部损伤。

（二）诊疗原则

1.早期诊断：快速识别胃烧伤症状，及时进行内镜检查。

2.综合治疗：结合药物治疗、营养支持及并发症防治。

3.个体化方案：根据烧伤程度、面积及患者具体情况制定治疗方案。

二、诊断流程

（一）初步评估

1.症状询问：详细询问患者受伤原因、时间及伴随症状。

2.体格检查：重点检查腹部体征，包括压痛、反跳痛及肠鸣音变化。

3.实验室检查：抽血检测电解质、肝肾功能及血常规。

（二）内镜检查

1.检查时机：伤后6-12小时内进行胃镜检查。

2.检查要点：

-观察胃黏膜损伤程度（Ⅰ-Ⅳ级分级）。

-取活检排除恶变可能。

-评估出血情况。

（三）影像学检查

1.腹部X线：排除胃肠道穿孔。

2.CT扫描：评估腹腔内损伤范围及并发症。

三、治疗措施

（一）药物治疗

1.抑酸药物：

-质子泵抑制剂（PPI）：如奥美拉唑，剂量40-80mgq12h。

-H2受体拮抗剂：如西咪替丁，剂量400mgq8h。

2.黏膜保护剂：

-硫糖铝：1gq4h。

-羧甲基纤维素钠：30mlq6h。

3.止血药物：

-铁剂：根据血常规调整剂量。

-维生素K1：10mgqd。

（二）营养支持

1.早期禁食：胃烧伤严重者需禁食至少3-5天。

2.肠内营养：

-伤后48小时可开始鼻饲，流速50-100ml/h。

-营养液选择：营养密度为1.0kcal/ml的组件型肠内营养剂。

3.静脉营养：

-对于禁食超过5天者，给予全肠外营养（TPN）。

-葡萄糖输入速度控制在150g/24h以下。

（三）并发症防治

1.胃出血：

-内镜下止血：电凝、钛夹或肾上腺素注射。

-必要时输血，Hb低于70g/L时应输注红细胞悬液。

2.胃穿孔：

-紧急手术修补或胃造瘘。

-术前准备：禁食、胃肠减压、抗生素预防感染。

3.幽门梗阻：

-内镜下扩张或放置支架。

-营养支持调整：小剂量多次喂食。

四、护理要点

（一）生命体征监测

1.每4小时监测体温、心率、呼吸及血压。

2.注意观察有无呕血、黑便及腹部剧痛。

（二）胃肠减压

1.保持胃管通畅，每日记录引流量及性质。

2.每4小时冲洗胃管一次，用生理盐水100-200ml。

（三）口腔护理

1.每日口腔清洁，预防口腔感染。

2.使用软毛牙刷，避免损伤黏膜。

（四）心理支持

1.安抚患者情绪，解释治疗过程。

2.鼓励家属参与护理，增强患者信心。

五、出院标准

1.胃镜检查显示黏膜愈合良好（Ⅰ级或Ⅱ级）。

2.无呕血、黑便及严重腹痛。

3.患者可正常进食，无吞咽困难。

4.体重恢复至伤前90%以上。

六、随访计划

1.出院后1个月进行胃镜复查。

2.3个月及6个月评估营养状况及生活质量。

3.持续监测有无远期并发症。

二、诊断流程

（一）初步评估

1.症状询问：

详细记录受伤经过：询问患者确切的受伤时间（精确到分钟）、受伤原因（如热饮/食的温度、化学品种类及浓度、接触时间等）、接触量、当时是否有意识、受伤后的即刻反应（如疼痛性质、呕吐内容物性状等）。

询问伴随症状：重点询问有无吞咽疼痛、吞咽困难、胸骨后疼痛、腹部疼痛（部位、性质、程度）、恶心、呕吐（频率、呕吐物性状，是否带血或呈咖啡色）、腹胀、食欲不振、黑便或便血、发热、乏力等。

既往史与过敏史：了解患者是否有胃溃疡、反流性食管炎、糖尿病、高血压、免疫系统疾病等基础病史；询问是否对任何药物、食物或造影剂过敏。

2.体格检查：

一般状况：评估患者生命体征（体温、脉搏、呼吸频率、血压），观察神志状态、面色、皮肤色泽（苍白、潮红或黄疸）、有无脱水迹象（皮肤弹性、粘膜干燥度）。

腹部检查：

视诊：观察腹部外形有无畸形，有无胃肠型、蠕动波，有无腹壁静脉曲张、手术瘢痕、皮疹或出血点。注意有无胃肠胀气导致的腹部膨隆。

听诊：仔细听肠鸣音的频率、强度及音调，判断有无肠麻痹（肠鸣音消失或明显减弱）或肠梗阻（高调金属音）。

叩诊：进行腹部叩诊，了解肝浊音界有无移动，必要时检查有无移动性浊音（提示腹腔积液）。

触诊：从无痛区开始，由浅入深进行腹部触诊，评估各脏器有无压痛、反跳痛、肌紧张（尤以剑突下、上腹部及脐周为重点），压痛部位与烧伤部位是否对应。注意有无包块。

其他检查：根据情况检查口腔黏膜有无损伤、咽部有无充血水肿、颈部有无淋巴结肿大、胸部有无压痛等。

3.实验室检查：

血常规：评估有无感染（白细胞计数及分类）、贫血（红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积）、失血（血小板计数）。

生化全项：重点监测电解质（钠、钾、氯、钙、镁等，胃烧伤常导致钾、氯丢失或紊乱）、肝功能（ALT、AST、胆红素等，评估有无肝损伤）、肾功能（肌酐、尿素氮，评估有无肾损伤）、血糖（高血糖可能增加感染风险）。

凝血功能：必要时检查PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，评估有无凝血功能障碍（可能与严重烧伤、休克、药物使用有关）。

胃蛋白酶原（Pepsinogen）：可作为评估胃黏膜损伤严重程度及预后的参考指标，但需结合临床综合判断。

（二）内镜检查

1.检查时机与准备：

时机：通常建议在胃烧伤后6-12小时内进行急诊胃镜检查，这是评估烧伤程度、指导治疗和判断预后的最佳窗口期。但对于生命体征不稳定、有活动性大出血或高度怀疑胃穿孔的患者，应优先进行抢救处理，待病情稳定后再行检查。

准备工作：

知情同意：向患者或家属解释检查目的、过程、风险及注意事项，签署知情同意书。

禁食水：检查前需禁食至少6-8小时，禁水至少2-4小时，确保胃腔空虚，便于观察。

药物停用：根据医嘱暂停可能影响胃黏膜观察或增加出血风险的药物，如抗凝药（华法林等）、非甾体抗炎药（NSAIDs）、前列腺素合成酶抑制剂（PGE1）等，需权衡利弊，并记录停药时间。

急救准备：检查室应备好抢救设备（如心电监护、除颤仪、呼吸机、抢救药物、急救包等），并安排经验丰富的内镜医师及护士在场。

2.检查要点与记录：

插镜与观察：轻柔插镜，依次观察食管、胃底、胃体、胃窦、十二指肠等部位。重点观察黏膜的色泽、完整性、有无水肿、充血、糜烂、溃疡、出血点、渗出、假膜形成、瘢痕狭窄等。

烧伤分级：参照标准烧伤分级系统对胃黏膜损伤进行评估和记录，通常分为四级：

Ⅰ级：黏膜红斑、水肿，无溃疡或糜烂。表现为局灶性或弥漫性充血、水肿，有时可见细小出血点，黏膜表面光滑。

Ⅱ级：除Ⅰ级表现外，伴有浅表糜烂，但不超过黏膜肌层。可见大小不一的浅表缺损，无组织坏死或伪膜。

Ⅲ级：深达黏膜下层，伴有坏死组织，但胃壁轮廓尚存。可见较深的溃疡或缺损，部分区域有灰白色坏死组织。

Ⅳ级：全层烧伤，胃壁缺损严重，可能形成胃壁坏死、穿孔或与周围组织粘连。可见大面积坏死区域，甚至有组织脱落。

出血评估：记录出血部位（食管、胃底、胃体、胃窦）、出血量（少量渗血、中等量喷涌、大量涌血）、出血性质（活动性出血、陈旧性出血）、出血原因（糜烂、溃疡、血管损伤等）。

活检：在可疑病灶或分级较重的区域取活检，送病理检查：

明确烧伤性质：区分热力烧伤、化学烧伤或混合性烧伤。

评估烧伤深度：确定损伤是否达黏膜下层、肌层甚至浆膜层。

排除恶性病变：尤其对于慢性胃烧伤患者，需排除合并胃癌等恶性肿瘤的可能。

评估修复情况：对于复诊患者，可评估黏膜愈合程度及有无并发症（如幽门螺杆菌感染、不典型增生等）。

功能评估：观察有无胃蠕动减弱或消失、有无幽门梗阻表现（食物潴留、胆汁反流等）。

3.影像学检查（辅助）：

腹部立位X线片：在胃镜检查前或后进行，主要目的是排除气腹（膈下游离气体，提示胃穿孔），观察有无肠梗阻征象。

上消化道CT增强扫描：如果内镜检查无法完成、怀疑穿孔但X线阴性、或需要评估腹腔内其他合并伤时，可考虑进行。CT可以更清晰地显示胃壁厚度、有无增厚、坏死、穿孔、周围侵犯以及腹腔内并发症（如感染、脓肿）。

（三）其他检查

1.腹腔穿刺：对于高度怀疑腹腔内出血或穿孔，而腹部体征不典型或进行性加重者，可在严格无菌操作下进行腹腔穿刺，观察穿刺液性状（血性、草绿色、浑浊脓性等）。

2.超声检查：腹部超声可评估胃壁厚度、有无积液、周围器官有无异常，对穿孔的诊断敏感性可能不如CT，但对早期穿孔显示不如X线。

3.呼气试验：若怀疑合并幽门螺杆菌感染，可在病情允许时进行呼气试验检查。

4.胃排空测定：对于怀疑幽门梗阻或胃动力障碍的患者，可进行胃排空检查（如放射性核素法、氘标记水法）。

三、治疗措施

（一）药物治疗

1.抑酸药物：

质子泵抑制剂（PPIs）：作为首选药物，强力抑制胃酸分泌，为受损黏膜提供修复环境。通常选择半衰期较长的药物，如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。成人初始剂量通常为40-80mg，静脉滴注，q12h。病情稳定后可改为口服，剂量根据烧伤程度调整，疗程通常持续2-4周或更长，直至胃黏膜愈合。

静脉输注：对于严重烧伤、吞咽困难、预计禁食时间较长或病情不稳定者，应优先选择静脉途径给药。需将PPI稀释后缓慢静脉滴注。

口服给药：病情允许、可进食或禁食时间较短者，可直接口服。需确保患者能够耐受，无呕吐。

剂量调整：根据患者体重、肝肾功能情况及烧伤严重程度调整剂量。例如，对于大面积深度烧伤或合并严重感染者，可能需要更大剂量或延长疗程。

联合用药：对于严重出血或溃疡，可考虑联合使用H2受体拮抗剂（如西咪替丁、雷尼替丁，剂量400-800mgq8h或q12h静脉滴注），但PPI通常已足够。

2.黏膜保护剂：

硫糖铝（Sucralfate）：在酸性环境下能在溃疡表面形成保护膜，隔绝胃酸和胃蛋白酶的侵蚀。成人常用剂量为1gq4h口服。应在餐前1小时和睡前给药，以覆盖夜间胃酸分泌高峰。对肾功能不全者需调整剂量。

铋剂（Bismuthpreparations）：如枸橼酸铋钾、果胶铋等。具有抑制幽门螺杆菌、保护黏膜、促进修复的作用。成人常用剂量为枸橼酸铋钾220mgq4h口服。注意避免与PPIs同时服用，至少间隔1小时。

生胃酮（Progestogen）：如己酸孕酮，曾用于促进胃黏膜修复，但疗效存在争议，目前已不作为常规用药。

其他：如铝碳酸镁（达喜）、瑞巴派特、替普瑞酮等也具有黏膜保护作用，可根据具体情况选用。

3.止血药物：

生长抑素及其类似物（Somatostatinanalogs）：如奥曲肽（Octreotide）、善宁（Sandostatin）。能减少胃液分泌和胃蛋白酶活性，收缩内脏血管，从而减少出血。适用于上消化道活动性出血，尤其是门脉高压相关出血或应激性溃疡出血。成人常用剂量为奥曲肽100ug静脉推注，后以25-50ug/h持续静脉滴注。需注意监测血糖、胆汁淤积等不良反应。

血管加压素及其类似物（Vasopressinanalogs）：如特利加压素（Terlipressin）。作用机制类似生长抑素，但副作用（如高血压、心律失常）更常见。一般不作为首选。

对乙酰氨基酚（Paracetamol/Acetaminophen）：对于轻度胃黏膜损伤引起的疼痛，可按说明书剂量口服。避免使用NSAIDs。

输血制品：对于失血性休克的患者，应根据血常规结果及时补充红细胞悬液、血浆、血小板等血制品。输血指征通常为Hb<70g/L或Hb下降速度过快。

局部止血：在胃镜下可进行电凝、激光、钛夹夹闭、肾上腺素注射、喷洒止血药物（如去甲肾上腺素、肾上腺素、凝血酶）等局部治疗措施。

4.胃动力药物：

多潘立酮（Domperidone）：外周多巴胺受体拮抗剂，促进胃排空。成人常用剂量为10-30mgq8h口服或q12h。注意监测心律失常风险，尤其对于肝肾功能不全或同时使用其他药物者。

莫沙必利（Mosapride）：5-HT4受体部分激动剂，通过刺激肠嗜铬样细胞释放乙酰胆碱而促进胃动力。成人常用剂量为5-10mgqd或bid口服。

甲氧氯普胺（Metoclopramide）：多巴胺受体拮抗剂，兼具镇吐作用。但该药可能引起锥体外系反应，长期使用风险较高，一般不作为首选，仅用于短期处理恶心呕吐。

5.营养支持药物：

肠内营养（EN）添加剂：如谷氨酰胺（Glutamine）补充剂。谷氨酰胺是肠道细胞的重要能源物质，能促进肠道黏膜修复，改善肠道屏障功能。可在肠内营养液中添加，或根据情况静脉输注（如力比泰/Lonza）。成人静脉输注常用剂量为0.3-0.5g/(kg·d)。

抗氧化剂：如维生素C、E等。氧化应激在胃烧伤损伤及修复过程中发挥作用，补充抗氧化剂可能有助于减轻损伤。可按常规剂量或略高剂量（需监测代谢情况）补充。

生长因子：如表皮生长因子（EGF）、肠生长因子（IGF）等。理论上能促进黏膜修复，但临床应用证据有限，且价格昂贵，通常不作为常规治疗。

6.抗生素（针对感染）：

适用情况：仅用于合并严重感染或有感染高危因素（如烧伤面积大、深度深、免疫功能低下、诊断或疑似穿孔、内镜检查见大量脓性分泌物或坏死组织）的患者。

选择原则：根据可能感染的病原菌谱选择广谱、有效的抗生素。常选用三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢地尼）、喹诺酮类（如左氧氟沙星）或碳青霉烯类（如美罗培南，用于严重感染或耐药菌可能）。需注意耐药性问题。

疗程：通常持续7-14天，或直至感染指标恢复正常。

（二）营养支持

1.营养评估：

全面评估：包括患者体重变化、BMI、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养指标，结合烧伤面积、深度、持续时间、基础消耗、并发症情况等。

计算能量需求：可使用Harris-Benedict方程或Mifflin-StJeor方程计算基础代谢率（BMR），结合烧伤面积（中国新九分法或手掌法则）和活动系数，估算每日总能量消耗（TEER）。严重烧伤患者TEER可能增加50%-100%。初期可按1.5-2.0kcal/(kg·d)估算，病情稳定后逐渐调整。

评估营养底物需求：蛋白质需求量通常为1.5-2.0g/(kg·d)，严重烧伤或伴感染时可达2.0-2.5g/(kg·d)。脂肪供能占总能量的30%-50%。碳水化合物供能占剩余能量。

2.营养支持途径选择：

肠内营养（EN）：首选途径，只要胃肠道功能允许。优点是符合生理，并发症（如感染、代谢紊乱）少，能促进肠道黏膜修复。

适应证：胃烧伤后禁食时间预计超过5-7天，或预计需要较长时间的营养支持，且胃肠道功能尚可（无活动性大出血、严重梗阻、穿孔、麻痹性肠梗阻等）。

喂养方式：

鼻胃管（NGT）：适用于预计短期（<5-7天）禁食者，或吞咽困难、意识障碍者。需注意预防误吸，加强口腔护理，监测胃残留量。

鼻肠管（NJT）：适用于胃排空障碍、胃部水肿或计划进行胃镜检查/手术者。可放置于空肠远端。

胃造口（Gastrostomy,G-tube）：适用于预计长期（>2周）禁食、EN失败或存在严重吸入风险者。可通过开放手术、腹腔镜或经皮内镜下胃造口术（PEG）置入。

营养液选择与输注：

初期：可使用等渗或高渗肠内营养液，根据耐受情况逐渐增加浓度。

成分：选择组件型肠内营养液，含有必需氨基酸、电解质、维生素、微量元素等。对于严重烧伤，可选用特殊配方肠内营养液，富含谷氨酰胺、抗氧化剂等。

输注方法：开始时宜缓慢，从少量、低浓度、低流速开始（如20-50ml/h），每2-4小时增加25ml/h，直至达到目标喂养量。监测患者耐受性（腹胀、腹泻、恶心、呕吐等），必要时调整。

全肠外营养（TPN）：作为肠内营养的补充或替代途径。

适应证：EN无法实施或不足（如严重肠梗阻、肠麻痹、EN并发症、腹腔感染等），或存在严重代谢紊乱需要精确调控者。

营养液组成：包含葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、维生素、微量元素等。需根据患者具体情况（如肝肾功能、代谢状态）调整配方。

输注途径：通常通过中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉）或周围静脉（仅适用于中短期、低热量需求者）。

并发症：需警惕感染（导管相关血流感染）、代谢紊乱（高血糖、电解质紊乱）、静脉血栓等并发症。需密切监测和调整。

3.喂养护理：

监测：定期监测生命体征、腹部体征、出入量、营养指标、血糖、电解质等。

管路护理：保持管路通畅，定期冲洗，防止堵塞。注意观察管路位置，防止移位。

口腔护理：对于鼻饲患者，每日进行口腔清洁，预防口腔感染和黏膜损伤。

并发症处理：及时处理EN相关并发症，如腹胀、腹泻、便秘、误吸、鼻窦炎、吸入性肺炎等。

（三）并发症防治

1.胃出血：

非手术治疗：

强化抑酸：静脉大剂量使用PPIs（如奥美拉唑80-160mgq8h或持续泵入），联合胃黏膜保护剂。

内镜下止血：对于内镜下可见的活动性出血（如渗血、喷涌血、可见血管暴露），首选内镜下治疗。方法包括：电凝、电切、钛夹夹闭、注射硬化剂或肾上腺素、喷洒止血药物等。根据出血部位和性质选择合适的术式。

输血治疗：针对失血量，及时补充血制品。

止血药物：根据情况使用生长抑素类似物、血管加压素等。

手术治疗：对于内镜下止血失败、或存在胃穿孔、或出血量极大、危及生命的情况，需紧急手术。手术方式包括止血、胃次全切除或全胃切除等。

2.胃穿孔：

诊断：突然发生的剧烈腹痛，腹部板硬如板状，有压痛、反跳痛，肠鸣音消失，叩诊呈鼓音，腹部立位X线片可见膈下游离气体。CT检查可更精确地显示穿孔部位和范围。

非手术治疗（适用情况有限）：仅适用于诊断不明确、病情稳定、穿孔较小、无腹膜炎或腹膜炎较轻、且无感染灶的情况。措施包括：禁食水、胃肠减压、静脉输液（抗感染、补液、营养支持）、密切观察病情变化。必要时可在床旁或手术室行诊断性腹腔穿刺。

手术治疗：

适应证：确诊胃穿孔、有腹膜炎、腹腔污染严重、非手术治疗无效或病情恶化者。

手术方式：

单纯缝合修补：适用于穿孔较小、周围组织水肿不严重、腹腔污染不重的病例。

胃造瘘+腹腔冲洗引流：适用于穿孔较大、污染严重、缝合困难或预计难以一期愈合者。先行胃造瘘术，使胃内容物排出，然后彻底腹腔冲洗，留置引流管。

胃次全切除术：适用于穿孔合并大面积烧伤、严重感染、已有远处转移或姑息治疗者。

术前准备：快速建立静脉通路，抗休克，纠正水电解质紊乱，预防性使用广谱抗生素。

术后处理：持续胃肠减压，加强抗感染、营养支持和伤口护理，密切观察有无吻合口漏、感染等并发症。

3.胃梗阻：

诊断：主要表现为上腹部饱胀、疼痛、呕吐（宿食）、食欲不振、体重下降。腹部检查可有蠕动波、振水声。胃镜检查可明确梗阻部位、程度和原因。CT可帮助评估。

原因：常见原因包括：瘢痕狭窄（最常见，由烧伤愈合过程引起）、吻合口狭窄（行胃造瘘或手术治疗后）、肿瘤（需排除）、炎症（如克罗恩病，但需结合全身表现）、异物等。

治疗：

保