肠出血性大肠杆菌肠炎的护理个案

肠出血性大肠杆菌肠炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“腹痛、腹泻伴便血3天，发热1天”于2025年9月10日收入我院感染性疾病科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。否认疫区居住史及疫水接触史，近期无外出旅行史。发病前2天曾食用自家腌制的咸菜及外购的熟猪头肉。（二）入院病情描述患者3天前无明显诱因出现腹痛，以左下腹为主，呈阵发性绞痛，程度中等，无放射痛。随后出现腹泻，初为黄色稀水样便，约5-6次/日，每次量约100-150ml。1天后大便转为暗红色血便，混有黏液，次数增至10-12次/日，每次量约50-80ml，伴有里急后重感。1天前出现发热，体温最高达38.8℃，无畏寒、寒战，自行口服“诺氟沙星胶囊”（具体剂量不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“急性肠炎伴出血”收入院。入院时患者神志清楚，精神萎靡，面色苍白，乏力明显。主诉口渴、腹痛，腹泻及便血症状持续存在。查体：T38.5℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。皮肤黏膜干燥，弹性差，未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜苍白。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分。双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-09-10门诊）：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.2%，淋巴细胞百分比7.5%，单核细胞百分比4.3%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板计数220×10⁹/L。2.粪便常规（2025-09-10门诊）：外观暗红色血便，红细胞满视野，白细胞15-20/HP，黏液（+），潜血试验（++++）。3.粪便培养及药敏试验（2025-09-10入院后）：粪便标本接种于麦康凯琼脂平板，37℃培养24小时后，长出无色透明菌落，经生化反应及血清学鉴定为肠出血性大肠杆菌O157:H7。药敏试验结果显示：对头孢曲松、左氧氟沙星敏感，对氨苄西林、庆大霉素耐药。4.生化检查（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血糖5.6mmol/L，C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.2ng/ml。5.凝血功能检查（2025-09-10入院后）：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。6.腹部超声检查（2025-09-10入院后）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，肠管轻度扩张，肠壁增厚，未见腹腔积液。（四）护理评估1.营养状况评估：患者发病以来食欲差，进食量明显减少，且腹泻、便血导致营养物质丢失过多。入院时体重62kg，较平时体重下降3kg，BMI21.5kg/m²，属于轻度营养不良。白蛋白32g/L，低于正常范围，提示蛋白质摄入不足或丢失过多。2.体液平衡评估：患者有发热、腹泻、便血症状，皮肤黏膜干燥，弹性差，心率增快，血压偏低，血钾、血钠、血氯均低于正常范围，提示存在中度等渗性脱水及电解质紊乱。3.皮肤完整性评估：患者腹泻次数多，粪便刺激肛周皮肤，目前肛周皮肤轻度发红，无破损及糜烂，但存在皮肤破损的风险。4.心理状态评估：患者因突发腹痛、腹泻、便血及发热症状，担心病情严重程度，且对疾病相关知识缺乏了解，出现焦虑、紧张情绪，睡眠质量差。5.社会支持评估：患者家属对其病情较为关心，能够提供一定的照顾和心理支持，但对疾病的护理知识了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液不足与腹泻、便血导致体液丢失过多及摄入不足有关。2.营养失调：低于机体需要量与腹泻、便血导致营养物质丢失及食欲下降有关。3.疼痛：腹痛与肠黏膜炎症、肠道痉挛有关。4.体温过高与肠出血性大肠杆菌感染引起的炎症反应有关。5.有皮肤完整性受损的风险与频繁腹泻、粪便刺激肛周皮肤有关。6.焦虑与对疾病知识缺乏了解、担心病情预后有关。7.知识缺乏与对肠出血性大肠杆菌肠炎的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者体液不足得到纠正，生命体征稳定，皮肤黏膜弹性恢复，尿量正常（每日≥1500ml），电解质紊乱纠正。患者腹痛症状缓解，疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。患者体温降至正常范围（36.3-37.2℃）。肛周皮肤保持完整，无发红、破损。患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。2.长期目标（入院7-10天内）：患者腹泻、便血症状消失，粪便常规及培养结果正常。患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，白蛋白水平恢复正常。患者掌握肠出血性大肠杆菌肠炎的相关知识，能够复述疾病的病因、治疗、护理及预防措施。患者无并发症发生，顺利出院。（三）护理措施制定1.体液不足的护理措施：建立静脉通路，遵医嘱快速补液，根据患者的脱水程度、尿量及电解质情况调整补液速度和补液种类。初始给予生理盐水500ml快速静脉滴注，随后根据生化检查结果补充氯化钾、氯化钠等电解质。密切监测生命体征，每1-2小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，并记录于体温单上。观察患者意识状态、皮肤黏膜弹性、尿量变化，准确记录24小时出入量，包括粪便量、尿量、呕吐量及液体入量。鼓励患者少量多次口服补液盐，若患者呕吐频繁或口服困难，则增加静脉补液量。2.营养失调的护理措施：急性期（入院1-3天）给予禁食，使肠道休息，减少肠道蠕动，减轻肠黏膜损伤。禁食期间通过静脉补充营养，给予复方氨基酸、脂肪乳剂等，保证每日能量供应。病情缓解后（腹泻次数减少、便血停止、腹痛缓解），逐渐过渡到流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，每日6-8次。观察患者进食后有无腹痛、腹泻加重等不适。流质饮食适应后，过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，逐渐增加进食量和食物种类。避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物及牛奶、豆制品等易产气食物。定期监测患者的体重、血常规、生化指标（如白蛋白、电解质）等，评估营养状况改善情况。3.疼痛的护理措施：密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，采用数字评分法每4小时评估一次疼痛程度，并记录。指导患者采取舒适的体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛。避免腹部按压、热敷等，以防加重肠道出血。遵医嘱给予解痉止痛药物，如颠茄片0.3mg口服，观察药物疗效及不良反应，如口干、面红等。通过与患者聊天、听音乐等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。4.体温过高的护理措施：密切监测体温变化，每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等），避免使用酒精擦浴。遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液10ml口服，观察药物疗效及不良反应，如出汗过多导致虚脱等。出汗后及时为患者更换衣物，保持皮肤清洁干燥。鼓励患者多饮水，增加液体摄入，促进散热。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。5.皮肤完整性的护理措施：每次排便后用温水轻柔清洗肛周皮肤，避免使用肥皂等刺激性清洁剂。清洗后用柔软的毛巾轻轻拍干，保持肛周皮肤干燥。遵医嘱在肛周皮肤涂抹氧化锌软膏，保护皮肤黏膜，减少粪便刺激。指导患者使用柔软、透气的卫生纸，避免用力擦拭肛周皮肤。定时翻身，每2小时一次，避免局部皮肤长时间受压。观察肛周皮肤情况，每日评估皮肤完整性，发现异常及时处理。6.焦虑的护理措施：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方案、预后情况等，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢呼吸等，缓解紧张情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。7.知识缺乏的护理措施：根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解肠出血性大肠杆菌肠炎的病因（如食用被污染的食物、水等）、传播途径（粪-口传播）、临床表现、治疗方法及可能的并发症等。向患者及家属介绍疾病的护理要点，如饮食护理、皮肤护理、休息与活动等，指导患者及家属正确配合护理工作。发放疾病相关的健康宣教资料，如宣传手册等，让患者及家属随时查阅。定期对患者及家属进行知识提问，了解其掌握情况，及时补充讲解。向患者及家属强调预防疾病的重要性，如注意饮食卫生，不吃生冷、不洁食物，不喝生水，饭前便后要洗手等。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-10）患者入院后，立即安置于隔离病房（肠道隔离），向患者及家属解释隔离的目的和重要性，指导其做好个人防护，如戴口罩、勤洗手等。建立静脉通路，遵医嘱给予生理盐水500ml快速静脉滴注，随后给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日一次，用于抗感染治疗。同时给予氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，纠正低钾血症。密切监测生命体征，入院时T38.5℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。给予温水擦浴物理降温，30分钟后复测体温降至38.0℃。患者主诉腹痛剧烈，疼痛评分7分，遵医嘱给予颠茄片0.3mg口服，1小时后疼痛评分降至4分。指导患者禁食，准确记录24小时出入量。患者当日排便10次，均为暗红色血便，总量约600ml；尿量约800ml，颜色深黄。肛周皮肤轻度发红，给予温水清洗后涂抹氧化锌软膏。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪的原因，向其解释疾病的治疗过程和预后，给予心理安慰，患者情绪略有缓解。（二）入院第2天（2025-09-11）患者体温波动在37.5-38.0℃之间，给予物理降温后体温可降至正常范围。生命体征：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP100/65mmHg。腹痛症状有所缓解，疼痛评分3分，未再使用止痛药物。腹泻次数减少至7次/日，仍为暗红色血便，但每次量减少至30-50ml。遵医嘱继续给予头孢曲松钠抗感染治疗，调整补液方案，给予5%葡萄糖氯化钠注射液500ml加入氯化钾注射液1.0g静脉滴注，补充电解质和能量。患者皮肤黏膜弹性较前有所恢复，尿量增至1200ml/日，颜色淡黄。肛周皮肤发红较前减轻，继续给予温水清洗和氧化锌软膏涂抹。患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通。给予患者及家属疾病相关知识宣教，讲解肠道隔离的注意事项和饮食护理要点。（三）入院第3天（2025-09-12）患者体温恢复正常（36.8℃），生命体征稳定：P88次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。腹痛症状基本消失，疼痛评分1分。腹泻次数进一步减少至4次/日，大便颜色由暗红色转为褐色，无明显血便，黏液减少。复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，血红蛋白110g/L。生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐95μmol/L。电解质紊乱基本纠正，脱水症状缓解。遵医嘱停止禁食，给予流质饮食，如米汤，每次50ml，每日6次。患者进食后无腹痛、腹泻加重等不适。继续给予头孢曲松钠抗感染治疗，减少静脉补液量。肛周皮肤保持完整，无发红、破损。指导患者进行少量活动，如床边站立、缓慢行走等，避免劳累。（四）入院第4-7天（2025-09-13至2025-09-16）患者体温持续正常，生命体征平稳。腹泻次数逐渐减少，入院第4天3次/日，第5天2次/日，第6天1次/日，大便逐渐成形，为黄色软便，无血便和黏液。腹痛症状完全消失。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，进食量逐渐增加，每次100-150ml，每日4-5次。患者食欲改善，无恶心、呕吐等不适。复查粪便常规：红细胞0-1/HP，白细胞0-2/HP，潜血试验阴性。粪便培养结果显示无肠出血性大肠杆菌生长。遵医嘱于入院第7天停用头孢曲松钠抗感染治疗。复查生化检查：白蛋白35g/L，较入院时有所升高，其他指标均正常。患者体重较入院时增加1kg，营养状况有所改善。肛周皮肤保持完整，患者焦虑情绪完全缓解，睡眠质量良好。加强健康宣教，向患者及家属详细讲解疾病的预防措施，如注意饮食卫生，生熟食物分开存放和加工，食用肉类、蛋类等食物要彻底煮熟煮透，不喝生水，饭前便后要洗手等。指导患者出院后注意休息，避免劳累，保持规律作息，饮食清淡易消化，逐渐恢复正常饮食。（五）入院第8-10天（2025-09-17至2025-09-19）患者病情稳定，每日排便1次，为黄色成形软便，无腹痛、腹泻、便血等症状。生命体征正常，精神状态良好，食欲恢复正常。复查血常规、生化检查、粪便常规及培养均正常。评估患者护理目标均已达成，无并发症发生。为患者办理出院手续，出院时再次给予健康指导，告知患者出院后1周来院复查，如有腹痛、腹泻、便血等不适症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制，护理目标顺利达成。患者入院时存在的体液不足、营养失调、腹痛、体温过高、焦虑等问题均得到了解决，肛周皮肤保持完整，未发生皮肤破损等并发症。患者及家属掌握了肠出血性大肠杆菌肠炎的相关知识和预防措施，能够积极配合治疗和护理，顺利出院。在护理过程中，密切监测患者的病情变化，及时调整护理措施，是保证护理效果的关键。例如，根据患者的脱水程度和电解质情况调整补液方案，根据患者的病情恢复情况逐渐过渡饮食，均取得了良好的效果。同时，有效的心理护理和健康宣教，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力。（二）存在的问题1.护理细节不够完善：在患者入院初期，由于患者腹泻次数多，肛周皮肤护理虽然及时，但在更换床单、衣物时，动作不够轻柔，可能对患者造成一定的不适。此外，在记录24小时出入量时，对粪便量的估算不够精确，影响了补液方案的准确调整。2.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对疾病的传播途径、预防措施等内容的讲解不够深入，患者及家属对部分知识点的理解还不够透彻。例如，在讲解饮食卫生时，没有详细说明如何正确处理生熟食物，如何彻底清洗蔬菜水果等。3.与患者的沟通交流不够充分：在护理过程中，虽然与患者进行了沟通交流，但有时由于工作繁忙，沟通时间较短，没有充分了