肠移植失败的护理个案

肠移植失败的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，48岁，因“小肠坏死术后短肠综合征1年，肠功能衰竭2月”于2025年3月10日入院，拟行同种异体小肠移植术。患者既往有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制，空腹血糖波动于6.5-8.0mmol/L；高血压病史8年，血压最高达160/100mmHg，规律服用缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物、药物过敏史。2024年2月因“急性肠系膜上动脉栓塞”行小肠部分切除术，术后残留小肠长度约60cm，结肠保留完整，术后长期依赖全胃肠外营养（TPN）支持，先后出现2次中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI），分别为表皮葡萄球菌和大肠埃希菌感染，经抗感染治疗后好转。（二）主诉与现病史患者入院前2月开始出现TPN不耐受，表现为每日尿量减少至800-1000ml，双下肢对称性凹陷性水肿，伴腹胀、恶心，无呕吐。查肝功能示ALT128U/L，AST115U/L，总胆红素35.6μmol/L，直接胆红素21.3μmol/L；肾功能示血肌酐189μmol/L，尿素氮12.5mmol/L；电解质示血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。腹部超声提示腹腔积液，深度约5cm。为求进一步治疗收入我院器官移植科。入院时患者精神萎靡，乏力明显，体重52kg，较1月前下降3kg，身高172cm，BMI17.4kg/m²。（三）体格检查T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP145/95mmHg，SpO₂96%（自然空气下）。神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。巩膜轻度黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹部正中可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，压之2秒恢复。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N72%，Hb85g/L，PLT210×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+），尿比重1.025；肝功能：ALT135U/L，AST120U/L，总蛋白52g/L，白蛋白28g/L，总胆红素38.2μmol/L，直接胆红素23.5μmol/L，间接胆红素14.7μmol/L；肾功能：血肌酐195μmol/L，尿素氮13.2mmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）32ml/min·1.73m²；电解质：血钾3.1mmol/L，血钠129mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.0mmol/L；血糖：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；凝血功能：PT13.5s，APTT38s，INR1.15；传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒抗体（-），HIV抗体（-）；肿瘤标志物：CEA、CA19-9均在正常范围；移植前配型：HLA配型4/6相合，群体反应性抗体（PRA）12%。2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：腹腔内少量积液，肝脏形态大小正常，肝实质密度均匀，胆囊不大，壁不厚；胰腺未见明显异常；脾脏不大；双肾体积略缩小，实质回声增强；残留小肠肠壁轻度增厚，肠管扩张不明显；结肠未见异常。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影不大，胸腔未见积液。心脏超声：左室射血分数（LVEF）62%，各房室腔大小正常，室壁厚度正常，瓣膜形态及活动未见异常，未见心包积液。3.特殊检查：小肠功能评估：D-木糖吸收试验：口服D-木糖25g后2小时血药浓度1.2mmol/L（正常＞1.7mmol/L），提示小肠吸收功能严重受损。胃肠镜检查：胃镜示慢性非萎缩性胃炎，胃黏膜充血水肿；结肠镜示结直肠黏膜未见明显异常。（五）护理评估1.营养状况：患者长期依赖TPN，现出现TPN不耐受，白蛋白28g/L，Hb85g/L，BMI17.4kg/m²，处于中度营养不良状态，存在营养失调：低于机体需要量的风险。2.液体与电解质平衡：患者尿量减少，双下肢水肿，腹腔积液，血钠、血钾降低，血肌酐、尿素氮升高，存在体液过多、电解质紊乱及急性肾损伤的问题。3.感染风险：患者长期留置中心静脉导管，有2次CRBSI病史，免疫功能低下，存在感染的高风险。4.心理状态：患者病程长，治疗费用高，对肠移植手术及预后存在担忧，表现为焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差。5.移植相关风险：PRA12%，存在一定的急性排斥反应风险；患者有糖尿病、高血压病史，增加术后并发症发生的概率。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与小肠吸收功能障碍、TPN不耐受有关。2.体液过多与肾功能不全、低蛋白血症导致水钠潴留有关。3.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与长期禁食、TPN配置不当、肾功能异常有关。4.有感染的风险与长期留置中心静脉导管、免疫功能低下、营养不良有关。5.焦虑与对手术预后担忧、病程长、经济负担重有关。6.有急性排斥反应的风险与HLA配型不完全相合、PRA阳性有关。7.潜在并发症：急性肾损伤、肝功能进一步恶化、消化道出血等。（二）护理目标1.短期目标（术前1-2周）：（1）患者营养状况得到改善，白蛋白提升至30g/L以上，Hb提升至90g/L以上。（2）体液平衡紊乱得到纠正，双下肢水肿减轻，腹腔积液量减少，尿量维持在1500ml/d左右。（3）电解质紊乱纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。（4）未发生感染，体温正常，血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）在正常范围。（5）患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善。2.长期目标（术后至出院）：（1）移植肠功能逐渐恢复，顺利过渡到肠内营养，摆脱TPN依赖。（2）未发生急性排斥反应、感染等严重并发症。（3）肝肾功能逐渐恢复正常，电解质、血糖、血压控制稳定。（4）患者掌握肠移植术后自我护理知识，能够正确进行饮食管理、药物服用及病情观察。（5）患者心理状态稳定，积极配合治疗与护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.营养支持护理：（1）调整TPN方案：与营养科医生协作，根据患者肝肾功能及电解质情况，调整TPN配方。增加白蛋白输注量，每周3次，每次20g；补充复方氨基酸（18AA-Ⅱ）500ml/d，脂肪乳（中长链脂肪乳）250ml/d，葡萄糖注射液根据血糖情况调整，控制每日总热量在125kJ/kg左右。同时加入维生素（水溶性维生素、脂溶性维生素）、微量元素（安达美）及电解质。（2）监测营养指标：每日监测血糖（空腹及三餐后2小时），每周监测血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白、血脂等指标，根据结果及时调整营养支持方案。患者入院第10天复查白蛋白31g/L，Hb92g/L，前白蛋白180mg/L，营养状况较前改善。（3）口腔护理：由于患者长期禁食，口腔黏膜干燥，易发生口腔感染。每日给予口腔护理2次，使用复方氯己定含漱液漱口，指导患者多饮水（根据尿量调整），保持口腔清洁湿润。2.体液与电解质管理：（1）限制液体入量：根据尿量、血压及腹腔积液情况，控制每日液体入量在1500-1800ml，记录24小时出入量，维持出入量平衡。（2）利尿剂应用护理：遵医嘱给予呋塞米20mgivq12h，同时补充氯化钾缓释片1gpotid。用药后密切观察尿量变化及电解质情况，避免发生低钾血症加重。患者用药3天后尿量增加至1400-1600ml/d，双下肢水肿减轻，腹腔积液深度减少至3cm。（3）电解质补充：根据实验室检查结果，静脉或口服补充电解质。对于低钠血症，适当增加生理盐水输注量；低钾血症给予口服或静脉补钾，确保血钾在正常范围。入院第7天复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠136mmol/L，电解质紊乱纠正。3.感染预防护理：（1）中心静脉导管护理：患者留置右侧颈内静脉双腔导管，每日更换敷料，使用无菌透明敷贴，更换时严格执行无菌操作，观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液。每周进行导管尖端培养及血培养1次，监测有无感染迹象。（2）环境管理：保持病室清洁，每日通风2次，每次30分钟，空气消毒机每日消毒2次，每次2小时。限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，避免交叉感染。（3）体温监测：每日监测体温4次，若体温超过37.5℃，及时通知医生，复查血常规、CRP、PCT，必要时进行血培养及影像学检查，排除感染。4.心理护理：（1）沟通与支持：责任护士每日与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的担忧与诉求，向患者及家属详细讲解肠移植手术的过程、术后护理要点及成功案例，增强患者的信心。（2）放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，每日2次，每次15-20分钟，缓解焦虑情绪。夜间给予镇静催眠药物（如佐匹克隆3.75mgpoqn）改善睡眠质量。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的治疗与护理过程，减轻患者的孤独感和经济压力担忧。5.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成心电图、心脏超声、胸部CT、腹部CT等检查，评估手术耐受性。（2）肠道准备：术前3天开始口服肠道抗生素（甲硝唑0.4gpotid，庆大霉素8万Upotid），术前1天禁食，给予复方聚乙二醇电解质散行肠道灌洗，直至排出大便为清水样。（3）皮肤准备：术前1天剃除手术区域毛发（上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），清洁皮肤，更换无菌手术衣。（4）药物准备：术前遵医嘱给予免疫抑制剂（他克莫司胶囊1mgpobid，吗替麦考酚酯胶囊0.5gpobid）预防排斥反应，术前30分钟给予头孢曲松钠2givgtt预防感染。（二）术后护理干预患者于2025年3月25日在全麻下行同种异体小肠移植术，手术历时8小时，移植肠长度约200cm，供体与受体血型相合，HLA配型4/6相合。术后转入器官移植ICU进行监护。1.生命体征监测：术后持续监测T、P、R、BP、SpO₂，每15-30分钟记录1次，待病情稳定后改为每1小时记录1次。患者术后体温波动于37.8-38.5℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温逐渐降至37.5℃以下。血压维持在120-130/70-80mmHg，心率80-90次/分，呼吸18-20次/分，SpO₂98-99%（面罩吸氧5L/min）。2.移植肠功能监测与护理：（1）胃肠减压护理：术后留置胃管接负压吸引，保持胃管通畅，观察胃液的颜色、性质及量。术后前3天胃液为墨绿色，量约300-500ml/d，第4天开始胃液颜色逐渐变浅，量减少至200ml/d左右，于术后第5天拔除胃管。（2）腹腔引流管护理：术后留置腹腔双套管及潘氏引流管，妥善固定引流管，标记引流管名称及刻度，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质及量。术后前2天腹腔引流液为淡红色血性液，量约200-300ml/d，第3天开始转为淡黄色清亮液体，量逐渐减少，术后第7天拔除潘氏引流管，第10天拔除腹腔双套管。（3）移植肠血运观察：密切观察腹部体征，注意有无腹胀、腹痛、腹膜刺激征，观察移植肠造口（术后临时造口）的颜色、温度、肿胀程度及分泌物情况。术后造口颜色为鲜红色，温度与周围皮肤相近，轻度肿胀，有少量黏液分泌物，提示移植肠血运良好。若造口颜色变紫、变黑，温度降低，提示移植肠缺血坏死，需立即通知医生处理。（4）排便情况观察：术后第3天开始有少量稀水样便排出，每日3-5次，量约100-200ml/d，逐渐过渡到每日5-8次，量约300-500ml/d。观察大便的颜色、性状及量，及时送检大便常规+潜血，排除消化道出血。3.免疫抑制剂应用护理：术后采用“他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙”三联免疫抑制方案。（1）他克莫司：术后前3天给予静脉泵入，剂量为0.05mg/kg·d，分2次泵入，监测他克莫司血药浓度（谷浓度），维持在10-15ng/ml。术后第4天改为口服，初始剂量为0.1mg/kg·d，分2次服用，根据血药浓度调整剂量。患者术后第5天他克莫司血药浓度为12ng/ml，剂量维持不变。（2）吗替麦考酚酯：术后第1天开始口服，剂量为1gpobid，监测血常规，若白细胞低于3.0×10⁹/L，及时调整剂量。患者术后血常规白细胞维持在4.0-5.0×10⁹/L，剂量未调整。（3）甲泼尼龙：术后前3天给予静脉滴注，剂量分别为500mg、250mg、120mg，之后改为口服泼尼松片，初始剂量为60mgpoqd，每周递减10mg，直至维持剂量10mgpoqd。用药期间观察有无血糖升高、消化道出血、感染等不良反应。4.感染防控护理：（1）抗生素应用：术后给予头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq8h联合氟康唑0.4givgttqd预防感染，根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。术后第5天患者体温升高至38.8℃，血常规示WBC12.5×10⁹/L，N85%，CRP80mg/L，PCT1.5ng/ml，血培养提示大肠埃希菌感染，对美罗培南敏感，遂改为美罗培南1givgttq8h，用药7天后体温降至正常，复查血常规、CRP、PCT均恢复正常，改为头孢他啶2givgttq12h，继续使用3天后停药。（2）切口护理：每日更换手术切口敷料，观察切口有无红、肿、热、痛及渗液，严格执行无菌操作。术后第7天切口拆线，愈合良好，无感染迹象。（3）呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予翻身拍背每2小时1次，必要时给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg）bid，预防肺部感染。患者术后未发生肺部感染。（4）尿路感染预防：术后留置导尿管，每日更换尿袋，尿道口护理2次，使用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及周围皮肤。术后第5天拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿频、尿急、尿痛等症状。5.营养支持护理：（1）术后早期营养支持：术后前3天继续给予TPN支持，配方同术前，根据患者肝肾功能及血糖情况调整。术后第4天开始给予肠内营养（EN）支持，初始给予肠内营养制剂（短肽型）50ml/h鼻饲，逐渐增加至100ml/h，同时减少TPN剂量。术后第7天完全过渡到肠内营养，TPN停用。（2）肠内营养护理：鼻饲前检查胃残留量，若胃残留量＞100ml，暂停鼻饲，防止误吸。鼻饲时抬高床头30-45°，速度由慢到快，浓度由低到高。观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不耐受症状，若出现腹泻，及时调整肠内营养制剂的种类或减慢输注速度。患者术后第6天出现腹泻，每日10余次，给予蒙脱石散3gpotid及益生菌（双歧杆菌四联活菌片）2.0gpotid，腹泻症状逐渐缓解，术后第10天腹泻次数减少至每日3-4次。（3）营养指标监测：每周监测血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白等指标，评估营养状况。术后第14天复查白蛋白35g/L，Hb105g/L，前白蛋白220mg/L，营养状况明显改善。6.并发症观察与护理：（1）急性排斥反应观察：术后密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、移植肠造口颜色改变、大便性状改变（如便血、黑便）、血便等排斥反应迹象，监测他克莫司血药浓度、血常规、CRP、降钙素原及移植肠黏膜活检（术后第7天、第14天常规行造口黏膜活检）。术后第10天患者出现腹胀、腹痛，造口黏膜轻度充血水肿，大便次数增多至每日10次，为稀水样便，伴有少量鲜血。查CRP60mg/L，他克莫司血药浓度8ng/ml，急诊行造口黏膜活检，病理提示急性排斥反应（Ⅰ级）。立即通知医生，给予甲泼尼龙500mgivgtt冲击治疗3天，同时调整他克莫司剂量至0.15mg/kg·d，血药浓度维持在15-20ng/ml。治疗后患者腹胀、腹痛症状缓解，造口黏膜恢复正常，大便次数减少，便血停止，排斥反应得到控制。（2）急性肾损伤护理：术后监测肾功能及尿量，每日复查血肌酐、尿素氮，记录24小时出入量。患者术后第3天血肌酐升至210μmol/L，尿素氮14.5mmol/L，尿量减少至1000ml/d左右。考虑与免疫抑制剂肾毒性、血容量不足有关。遵医嘱调整他克莫司剂量，减慢输液速度，增加液体入量，给予前列地尔注射液10μgivgttqd改善肾循环。术后第7天血肌酐降至160μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，尿量恢复至1500ml/d左右。（3）糖尿病管理：术后由于激素应用，患者血糖升高，空腹血糖波动于9.0-11.0mmol/L，餐后2小时血糖12.0-14.0mmol/L。遵医嘱给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，根据血糖情况调整胰岛素剂量，维持空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖在10.0mmol/L以下。同时给予糖尿病饮食指导，控制碳水化合物的摄入量。术后第14天患者血糖控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。（三）移植失败后的护理干预患者术后第21天出现高热（T39.5℃），持续性剧烈腹痛，腹胀明显，移植肠造口颜色变为紫黑色，温度降低，腹腔引流管引出大量暗红色血性液体。查血常规：WBC15.0×10⁹/L，N90%，Hb75g/L；CRP120mg/L，PCT5.0ng/ml；血肌酐250μmol/L，尿素氮16.5mmol/L；腹部CT提示移植肠肠壁增厚，肠管扩张，腹腔内大量积液。考虑移植肠缺血坏死，并发感染性休克。立即给予补液、抗休克治疗，静脉输注多巴胺升压，美罗培南抗感染，同时行急诊手术探查，术中见移植肠广泛缺血坏死，遂行移植肠切除术，术后患者转入ICU继续监护。1.休克抢救护理：（1）生命体征监测：持续监测T、P、R、BP、SpO₂、中心静脉压（CVP），每5-10分钟记录1次。患者术后血压降至80/50mmHg，心率130次/分，CVP4cmH₂O，SpO₂90%（呼吸机辅助通气下）。给予快速补液，输注晶体液（生理盐水、平衡液）及胶体液（羟乙基淀粉），同时静脉泵入多巴胺5-10μg/kg·min，根据血压调整剂量，维持收缩压在90mmHg以上，CVP维持在8-12cmH₂O。（2）呼吸支持：患者出现呼吸衰竭，给予经口气管插管，呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PEEP，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O，FiO₂50%。监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数，维持PaO₂＞60mmHg，PaCO₂35-45mmHg，pH7.35-7.45。（3）感染控制：继续使用美罗培南1givgttq6h抗感染，同时留取血培养、腹腔引流液培养，根据药敏试验结果调整抗生素。术后第3天血培养及腹腔引流液培养均提示鲍曼不动杆菌感染，对多粘菌素B敏感，遂改为多粘菌素B100万Uivgttq12h，联合利福平0.6gpoqd。2.多器官功能支持护理：（1）肾功能支持：患者术后出现急性肾衰竭，血肌酐升至350μmol/L，尿素氮20.5mmol/L，尿量减少至500ml/d以下。给予连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为CVVH，置换液流量2000ml/h，血流量150ml/min，根据患者体重、电解质、血气分析结果调整置换液配方，清除体内代谢废物及多余液体。（2）肝功能支持：患者术后肝功能进一步恶化，ALT250U/L，AST220U/L，总胆红素85μmol/L，直接胆红素60μmol/L。给予还原型谷胱甘肽1.2givgttqd，多烯磷脂酰胆碱465mgivgttqd保护肝功能，促进肝细胞修复。（3）营养支持：术后患者处于高代谢状态，给予TPN支持，增加热量及蛋白质摄入，每日总热量维持在146kJ/kg左右，蛋白质1.5-2.0g/kg。同时补充维生素、微量元素及电解质，维持营养平衡。3.心理护理与家属沟通：移植失败后患者病情危重，家属情绪激动，对治疗失去信心。责任护士及时与家属沟通，详细告知患者目前病情、治疗方案及预后，给予情感支持，安抚家属情绪。同时鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者心理支持，增强患者战胜疾病的信心。4.基础护理：（1）皮肤护理：患者卧床时间长，给予气垫床，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，预防压疮发生。保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套。