骨转移性肿瘤姑息治疗护理查房记录

一、疾病介绍（一）骨转移性肿瘤概述骨转移性肿瘤是指原发于身体其他部位的恶性肿瘤，通过血液、淋巴等途径转移至骨骼，并在骨内继续生长形成的肿瘤。骨骼是恶性肿瘤常见的转移部位之一，常见的原发肿瘤包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌等。骨转移性肿瘤可导致骨骼疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等一系列并发症，严重影响患者的生活质量。（二）姑息治疗的意义姑息治疗是针对无法根治的晚期肿瘤患者，以缓解症状、减轻痛苦、提高生活质量为主要目标的综合治疗措施。对于骨转移性肿瘤患者，姑息治疗尤为重要，其不仅能有效控制疼痛等症状，还能帮助患者及家属应对疾病带来的生理、心理和社会等方面的问题，让患者在生命的最后阶段能够尽可能舒适、有尊严地生活。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦。患者于2025年7月10日入院，入院诊断为：肺癌骨转移（右肺鳞癌Ⅳ期，骨转移），目前处于姑息治疗阶段。（二）原发肿瘤病史患者于2023年11月因咳嗽、咳痰伴痰中带血1个月余就诊于当地医院，行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变，大小约3.5cm×4.0cm，考虑肺癌可能。进一步行支气管镜检查及病理活检，确诊为右肺鳞癌。确诊后，患者于2023年12月至2024年5月行“紫杉醇联合卡铂”方案化疗6周期，化疗过程顺利，期间出现轻度恶心、呕吐，经对症处理后缓解。化疗结束后复查胸部CT，示右肺病灶较前缩小至1.5cm×2.0cm。（三）骨转移病史2024年10月，患者无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后稍缓解，疼痛评分（NRS）为3分。当时未予重视，自行口服“布洛芬”止痛治疗，效果欠佳。2024年12月，腰部疼痛加重，NRS评分升至5分，并出现左下肢麻木、无力感，遂来我院就诊。行全身骨扫描示：腰椎4、5椎体、左侧髂骨可见异常放射性浓聚灶，考虑骨转移。腰椎MRI检查示：腰椎4、5椎体骨质破坏，伴左侧神经根受压。遂诊断为肺癌骨转移。（四）既往治疗史2024年12月至2025年3月，患者行腰椎局部放疗，总剂量30Gy/10f，放疗期间腰部疼痛明显缓解，NRS评分降至2分，左下肢麻木、无力感减轻。放疗结束后，患者口服“唑来膦酸”4mg，每4周1次，以抑制骨破坏。2025年4月，患者再次出现腰部疼痛加重，NRS评分达6分，伴活动受限，复查腰椎MRI示：腰椎4、5椎体骨质破坏较前进展，左侧神经根受压加重。遂于2025年5月至6月行“多西他赛”单药化疗2周期，化疗后疼痛稍有缓解，NRS评分降至4分。（五）本次入院情况患者为进一步行姑息治疗于2025年7月10日入院。入院时，患者主诉腰部疼痛，NRS评分5分，左下肢仍有轻微麻木感，活动后加重，行走需家人搀扶，食欲欠佳，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4小时，大小便基本正常。三、护理评估（一）生理评估症状评估（1）疼痛：患者主诉腰部持续性疼痛，呈钝痛，活动后加重，NRS评分5分，目前口服“氨酚羟考酮片”1片，每6小时1次，疼痛可缓解至3分。（2）活动与自理能力：患者因腰部疼痛及左下肢麻木，活动受限，行走需家人搀扶，日常生活部分自理，如洗漱、穿衣需协助，进食可自行完成。（3）营养状况：患者身高170cm，体重55kg，体质指数（BMI）19.0，较入院前3个月下降3kg。食欲欠佳，每日进食量约为正常量的1/2，以软食为主，偶有恶心，无呕吐。实验室检查示：血清白蛋白32g/L，轻度降低。（4）睡眠状况：患者因疼痛影响睡眠，入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4小时，睡眠质量差。（5）排泄功能：大小便基本正常，无尿潴留、便秘等情况。体格检查（1）生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。（2）一般状况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，被动体位。（3）皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。（4）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。（5）胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。（6）腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。（7）脊柱四肢：腰椎4、5椎体压痛、叩击痛阳性，左侧髂骨压痛阳性。左下肢肌力4级，右下肢肌力5级，双下肢无水肿。辅助检查（1）血液检查：血常规示白细胞计数4.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10⁹/L；血生化示血清钙2.3mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。（2）影像学检查：入院后复查腰椎MRI示：腰椎4、5椎体骨质破坏较前无明显进展，左侧神经根受压同前。全身骨扫描示：腰椎4、5椎体、左侧髂骨异常放射性浓聚灶，较前无明显变化。（二）心理社会评估心理状态：患者得知病情进展后，出现焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗缺乏信心，担心疾病预后及给家人带来负担。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为65分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）测评，得分为60分，提示轻度抑郁。社会支持：患者家属对其关心照顾周到，子女轮流陪伴，经济状况尚可，能承担治疗费用。患者有一定的社会交往，朋友偶尔前来探望。认知与应对方式：患者对疾病有一定的了解，但存在认知误区，认为骨转移就是癌症晚期，无药可救。应对方式较为消极，主要采取回避的态度。四、护理问题（一）急性疼痛：与骨转移灶侵犯骨骼及神经有关患者腰部疼痛明显，NRS评分5分，活动后加重，影响睡眠和日常生活。（二）活动无耐力：与疼痛、体质虚弱有关患者因疼痛及体质下降，活动受限，行走需搀扶，日常生活部分自理。（三）营养失调：低于机体需要量，与食欲欠佳、肿瘤消耗有关患者体重下降，BMI为19.0，血清白蛋白轻度降低，每日进食量不足。（四）焦虑：与疾病进展、担心预后有关患者出现焦虑、抑郁情绪，SAS评分65分，SDS评分60分，对治疗缺乏信心。（五）睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关患者入睡困难，易醒，每晚睡眠时间约4小时，睡眠质量差。（六）有受伤的风险：与骨转移灶导致骨骼脆性增加，易发生病理性骨折有关患者腰椎4、5椎体及左侧髂骨存在骨质破坏，活动时易发生病理性骨折。（七）知识缺乏：与对骨转移性肿瘤姑息治疗相关知识了解不足有关患者对疾病的治疗、护理及康复知识缺乏，存在认知误区。五、护理措施（一）疼痛护理药物止痛：遵医嘱给予氨酚羟考酮片口服，密切观察药物疗效及不良反应。告知患者按时服药，不可自行增减剂量或停药。如疼痛控制不佳，NRS评分仍≥4分，及时报告医生调整止痛方案。非药物止痛：（1）舒适体位：协助患者采取舒适的体位，如仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间放置一枕头，以减轻腰部压力，缓解疼痛。（2）物理治疗：给予局部冷敷或热敷，根据患者感觉选择合适的方式，每次15-20分钟，每日2-3次，以缓解疼痛。（3）放松疗法：指导患者进行深呼吸、缓慢呼吸练习，每次10-15分钟，每日2次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。疼痛评估：定时对患者进行疼痛评估，使用NRS评分法，每4小时评估1次，记录疼痛的程度、部位、性质及缓解情况，及时调整护理措施。（二）活动与安全护理活动指导：根据患者的病情和体力状况，制定个性化的活动计划。指导患者在床上进行适当的肢体活动，如踝泵运动、直腿抬高运动等，以预防肌肉萎缩和深静脉血栓形成。协助患者在床边坐起、站立和行走，行走时使用助行器，家人陪伴在旁，避免单独活动，防止跌倒。预防病理性骨折：告知患者避免剧烈运动、负重和弯腰动作，如搬运重物、长时间弯腰等。指导患者正确的翻身方法，翻身时动作轻柔，避免扭转腰部。观察患者有无骨骼疼痛加重、肢体活动异常等情况，如有异常及时报告医生。（三）营养支持护理饮食指导：与患者及家属共同制定饮食计划，根据患者的口味和饮食习惯，提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，每日5-6餐，以增加进食量。改善食欲：创造良好的进餐环境，保持病房整洁、安静、空气清新。鼓励患者在进食前适当活动，促进胃肠蠕动。如患者恶心明显，遵医嘱给予止吐药物，缓解症状后再进食。营养监测：定期监测患者的体重、血清白蛋白等指标，评估营养状况的改善情况。如营养状况持续恶化，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。（四）心理护理心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听患者的心声，了解其内心的感受和需求，给予情感支持和安慰。向患者解释疾病的相关知识和治疗方案，纠正其认知误区，增强治疗信心。鼓励患者表达自己的情绪，如焦虑、抑郁等，帮助其释放压力。家庭支持：与患者家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励。鼓励家属参与患者的护理过程，如协助进食、翻身等，让患者感受到家庭的温暖和关爱。社会支持：联系医院的社会工作者或心理辅导员，为患者提供专业的心理辅导和社会支持服务。鼓励患者参加癌症患者互助小组，与其他患者交流经验，相互鼓励，增强应对疾病的能力。（五）睡眠护理改善睡眠环境：保持病房安静、光线柔和、温度适宜，为患者创造良好的睡眠环境。减少夜间不必要的护理操作，如抽血、测体温等，避免打扰患者睡眠。睡眠习惯培养：指导患者养成良好的睡眠习惯，规律作息，每天定时上床睡觉和起床。睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮料，避免进行剧烈运动和情绪激动的活动。辅助睡眠：如患者入睡困难明显，遵医嘱给予镇静催眠药物，观察药物的疗效和不良反应。指导患者在睡前进行放松练习，如听轻柔的音乐、冥想等，帮助入睡。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解骨转移性肿瘤的病因、临床表现、治疗方法和预后等知识，让其了解疾病的发展过程，减轻对疾病的恐惧。治疗护理知识指导：告知患者化疗、放疗、止痛治疗等的注意事项和可能出现的不良反应，指导患者如何观察和应对。如化疗期间注意饮食卫生，预防感染；放疗期间保持皮肤清洁干燥，避免摩擦和刺激。康复指导：指导患者进行适当的康复锻炼，如关节活动度训练、肌力训练等，以提高生活自理能力。告知患者康复锻炼的重要性和方法，鼓励患者坚持锻炼。定期复查：告知患者定期复查的重要性，指导其按照医生的建议定期进行血常规、血生化、影像学等检查，以便及时发现病情变化，调整治疗方案。六、总结与医嘱（一）查房总结本次查房对患者张某的病情进行了全面评估，患者目前主要存在疼痛、活动无耐力、营养失调、焦虑、睡眠形态紊乱、有受伤的风险及知识缺乏等护理问题。针对这些问题，已制定并落实了相应的护理措施，如疼痛护理、活动与安全护理、营养支持护理、心理护理、睡眠护理和健康教育等。经过一段时间的护理，患者的疼痛得到一定程度的缓解，NRS评分降至3分；焦虑情绪有所减轻，SAS评分降至55分；睡眠质量有所改善，每晚睡眠时间增至5-6小时。但患者