骶尾良性肿瘤的护理个案

骶尾良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，48岁，农民，因“发现骶尾部包块3年，进行性增大伴疼痛6个月”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，无输血史。否认家族性肿瘤病史。入院时T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。（二）主诉与现病史患者3年前无意中发现骶尾部有一黄豆大小包块，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。此后包块缓慢增大，6个月前开始出现包块处持续性胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，夜间平卧时疼痛影响睡眠，VAS评分波动于4-6分。近2个月来，包块增大速度加快，目前约拳头大小，伴排便时疼痛加剧，无便血、便秘及排尿困难。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行骶尾部超声检查提示：骶尾部皮下低回声团块，大小约5.2cm×4.8cm×3.5cm，边界清，形态规则，内回声均匀，考虑良性肿瘤。门诊以“骶尾部良性肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）体格检查专科检查：骶尾部可触及一约5cm×5cm×4cm大小包块，质地中等，边界清晰，活动度差，压痛（+），无红肿、破溃及波动感。肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及异常肿块，指套退出无染血。脊柱生理曲度正常，腰骶部活动稍受限，双侧直腿抬高试验（-），双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。全身检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N62%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；生化检查：ALT28U/L，AST25U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.8μmol/L，IBIL8.7μmol/L，GLU5.4mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，K⁺3.8mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L；肿瘤标志物：CEA1.2ng/mL，CA12520U/mL，CA19915U/mL，均在正常范围。2.影像学检查：骶尾部MRI平扫+增强：骶尾部皮下可见一类圆形软组织肿块，大小约5.3cm×4.9cm×3.6cm，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期持续强化，边界清晰，与周围肌肉组织分界尚清，骶尾骨骨质未见明显破坏，盆腔内未见肿大淋巴结。腰椎X线片：腰椎生理曲度存在，各椎体骨质结构完整，椎间隙无狭窄，未见骨质增生及破坏。3.病理检查：入院后行包块穿刺活检，病理结果提示：（骶尾部）神经纤维瘤，良性病变。（五）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，对疾病相关知识了解较少，担心肿瘤性质及手术风险，入院后表现出焦虑情绪，夜间睡眠质量差。家属对患者关心程度高，愿意积极配合治疗，但同样对疾病预后存在担忧。家庭经济条件一般，能承担本次治疗费用，但希望尽量减少医疗开支。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与骶尾部肿瘤压迫周围组织有关）护理目标：患者术前疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠质量改善。护理措施：评估患者疼痛程度、性质、持续时间及诱发因素；遵医嘱给予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）；指导患者采取舒适体位，避免压迫肿瘤部位；采用听音乐、聊天等分散注意力的方法缓解疼痛；观察药物疗效及不良反应。2.护理问题：焦虑（与对疾病性质、手术风险及预后不了解有关）护理目标：患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。护理措施：主动与患者及家属沟通，详细讲解疾病相关知识、手术方法、手术必要性及预后情况；介绍主管医生及护士的资质和经验，增强患者信心；鼓励患者表达内心感受，耐心解答其疑问；指导患者家属给予情感支持，多陪伴、安慰患者。3.护理问题：知识缺乏（与对骶尾良性肿瘤的治疗、术前准备及术后康复知识不了解有关）护理目标：患者及家属掌握疾病相关知识、术前准备内容及术后康复要点。护理措施：采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属介绍疾病知识、手术流程、术前准备（如皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等）及术后注意事项；示范术后正确的翻身、咳嗽、排便方法；解答患者及家属的疑问。4.护理问题：潜在并发症：感染（与手术创伤有关）护理目标：患者术前无感染发生，各项感染指标正常。护理措施：评估患者全身情况，监测体温、血常规等感染指标；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁；术前1日遵医嘱给予皮肤准备（骶尾部及会阴部备皮）；术前晚及术晨遵医嘱行肠道准备（肥皂水灌肠）；术前30分钟遵医嘱预防性使用抗生素（头孢曲松钠2.0givgtt）。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与手术创伤有关）护理目标：患者术后疼痛VAS评分维持在3分以下。护理措施：术后密切观察患者疼痛情况，采用VAS评分法每4小时评估1次；遵医嘱给予镇痛药物（术后6小时内给予哌替啶50mgimprn，6小时后给予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid）；保持病室安静、舒适，减少不良刺激；指导患者采取舒适体位，避免压迫伤口；采用深呼吸、放松训练等方法缓解疼痛。2.护理问题：有出血的风险（与手术创面较大有关）护理目标：患者术后伤口无活动性出血，生命体征平稳。护理措施：术后密切监测生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时1次；观察伤口敷料有无渗血、渗液，记录渗血渗液的颜色、量及性质；保持伤口引流管通畅，观察引流液的颜色、量及性质，每小时记录1次，若引流液量突然增多或颜色鲜红，及时报告医生；指导患者避免剧烈活动，防止伤口出血。3.护理问题：有感染的风险（与手术创伤、伤口引流有关）护理目标：患者术后伤口无感染迹象，体温及血常规正常。护理措施：监测体温变化，每4小时测量1次，若体温超过38.5℃，及时报告医生；保持伤口敷料清洁干燥，若有渗湿及时更换；严格执行无菌操作，更换引流袋及敷料时遵守无菌原则；观察伤口有无红肿、热痛等感染迹象；遵医嘱继续使用抗生素（头孢曲松钠2.0givgttqd，共3天）；鼓励患者多饮水，加强营养，增强机体抵抗力。4.护理问题：便秘（与术后卧床、活动减少、疼痛不敢排便有关）护理目标：患者术后3天内恢复正常排便，无便秘发生。护理措施：术后评估患者排便情况，指导患者术后6小时开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮等）；多饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL；指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15-20分钟，每日2-3次；术后第1天开始指导患者床上活动，如翻身、四肢活动，逐渐增加活动量；若患者术后3天未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mLpoqd或开塞露40mL肛塞。5.护理问题：皮肤完整性受损的风险（与术后卧床、局部皮肤受压有关）护理目标：患者术后皮肤完整，无压疮发生。护理措施：评估患者皮肤状况，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；在患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突处放置气垫圈或减压垫；指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进皮肤修复。（三）出院前护理计划与目标1.护理问题：知识缺乏（与对术后康复锻炼、伤口护理及复诊知识不了解有关）护理目标：患者及家属掌握术后康复锻炼方法、伤口护理要点及复诊时间。护理措施：向患者及家属详细讲解术后康复锻炼计划，包括活动强度、活动时间及注意事项；指导患者伤口护理方法，如保持伤口清洁干燥，避免摩擦、碰撞伤口，观察伤口愈合情况，若出现红肿、渗液、疼痛加剧等异常及时就诊；告知患者复诊时间（术后1周、1个月、3个月）及复诊项目（伤口检查、骶尾部超声等）。2.护理问题：潜在并发症：伤口愈合不良（与患者营养状况、术后护理不当有关）护理目标：患者出院时伤口愈合良好，无愈合不良迹象。护理措施：评估患者伤口愈合情况，观察伤口有无红肿、渗液、裂开等；指导患者加强营养，摄入富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等；告知患者避免剧烈运动、重体力劳动，防止伤口裂开。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征正常。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，发放健康宣教手册。针对患者疼痛问题，评估其VAS评分为5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后再次评估疼痛VAS评分降至3分。与患者沟通时发现其情绪焦虑，担心手术风险，详细向其讲解骶尾神经纤维瘤为良性肿瘤，手术切除后预后良好，介绍主管医生的丰富经验及科室类似手术的成功案例，患者焦虑情绪有所缓解。3月11日，协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、MRI等，检查结果均正常。向患者及家属讲解术前准备内容，包括皮肤准备、肠道准备、禁食禁水时间等。术前1日下午，协助患者进行骶尾部及会阴部备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚8:00，遵医嘱给予肥皂水灌肠，灌肠过程顺利，患者无不适。术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。3月12日术前，再次与患者沟通，缓解其紧张情绪，指导患者排空大小便，更换手术衣，准备好病历等相关资料，送患者至手术室。（二）术后护理过程与干预患者于3月12日14:00在全麻下行“骶尾部神经纤维瘤切除术”，手术历时1.5小时，术中出血约50mL，术后安返病房，带回伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体。责任护士立即给予心电监护，监测生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。观察伤口敷料干燥，无渗血。向麻醉师了解术中情况，告知患者家属手术顺利。术后6小时内，每30分钟测量生命体征1次，均平稳。患者诉伤口疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予哌替啶50mg肌肉注射，30分钟后疼痛VAS评分降至2分。指导患者去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时，协助患者改为半卧位，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练。3月13日，患者生命体征平稳，T37.2℃，P76次/分，R18次/分，BP125/80mmHg。伤口引流液量约80mL，颜色淡红，伤口敷料干燥，无渗血渗液。患者诉伤口疼痛VAS评分为3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。指导患者进食流质饮食，如米汤、稀粥等，患者进食后无不适。协助患者翻身，每2小时1次，按摩骨隆突处皮肤。指导患者进行床上四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。3月14日，患者体温37.0℃，伤口引流液量约30mL，颜色淡红，遵医嘱拔除伤口引流管。伤口敷料更换时，观察伤口创面新鲜，无红肿、渗液。患者诉疼痛VAS评分为2分，继续给予布洛芬缓释胶囊口服。指导患者进食半流质饮食，如面条、蒸蛋等，鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，多饮水。协助患者下床站立，逐渐在病房内行走，患者无头晕、乏力等不适。3月15日，患者未诉明显疼痛，精神状态良好，食欲正常。指导患者进行腹部按摩，顺时针方向按摩腹部，每次15分钟，每日2次。患者术后第3天排便1次，大便成形，无便秘。继续协助患者进行康复锻炼，逐渐增加活动量。（三）出院前护理过程与干预3月17日，患者伤口愈合良好，无红肿、渗液，拆线后伤口无裂开。精神状态佳，食欲正常，大小便正常。责任护士向患者及家属进行出院宣教，详细讲解术后康复锻炼方法：术后1周内避免剧烈运动，可进行散步等轻度活动；术后1-3个月逐渐增加活动量，但避免重体力劳动。伤口护理要点：保持伤口清洁干燥，避免摩擦、碰撞，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等异常及时就诊。告知患者复诊时间为术后1周、1个月、3个月，复诊项目包括伤口检查、骶尾部超声等。为患者发放出院指导手册，解答患者及家属的疑问，患者及家属表示理解并掌握。3月18日，患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，送患者出院，并告知患者如有不适及时联系科室。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解患者疼痛，改善睡眠质量；术后根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，采用多模式镇痛，使患者疼痛VAS评分维持在3分以下，提高了患者的舒适度。2.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属沟通，详细讲解疾病知识及手术情况，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑，增强治疗信心，使其积极配合治疗护理。3.并发症预防措施得力：术前严格执行皮肤准备、肠道准备及预防性使用抗生素，术后密切观察伤口情况、生命体征及引流液变化，加强皮肤护理及营养支持，有效预防了感染、出血、压疮、便秘等并发症的发生。4.康复指导具体细致：出院前为患者及家属制定了详细的康复锻炼计划及伤口护理要点，发放出院指导手册，确保患者出院后能得到正确的护理和康复指导。（二）护理不足1.健康宣教方式不够多样化：本次健康宣教主要采用口头讲解和发放手册的方式，对于文化程度较低的患