骶尾区继发恶性肿瘤的护理个案

骶尾区继发恶性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，已婚，退休教师，因“骶尾部疼痛伴肿块3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往于2023年11月因“直肠腺癌”在外院行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后病理提示：直肠中分化腺癌，浸润至浆膜层，淋巴结转移（3/12），术后行XELOX方案化疗6周期（2023年12月-2024年5月），化疗后定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认外伤史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，患者及家属对疾病认知程度中等，治疗依从性较好。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现骶尾部隐痛，呈间歇性，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。随后发现骶尾部出现一约2cm×3cm大小肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，伴局部皮肤温度升高，无红肿、破溃。自行外用“红花油”涂抹后症状无改善，肿块逐渐增大至4cm×5cm，疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，需口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次，2次/日）缓解疼痛。1周前患者出现排便困难，大便变细，伴里急后重感，无便血、黏液便，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“骶尾部肿块性质待查：直肠癌术后转移？”收入我科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，身高158cm，体重52kg，体重指数20.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，活动度正常。骶尾部可触及一5cm×6cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，局部压痛（+），叩痛（+），皮肤温度较周围组织升高，无红肿、破溃，肿块表面皮肤感觉减退。双侧髋关节活动轻度受限，双下肢无水肿，感觉、运动功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10⁹/L；血生化：白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质正常；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.5ng/mL（正常参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）65.3U/mL（正常参考值0-37U/mL）。2.影像学检查：骶尾部增强CT示：骶尾骨骨质破坏，局部可见一5.2cm×6.1cm软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，肿块侵犯周围脂肪间隙及直肠后壁，盆腔内未见明显肿大淋巴结；胸部CT示：双肺未见明显转移灶；腹部超声示：肝、胆、胰、脾未见明显异常。3.病理检查：在超声引导下行骶尾部肿块穿刺活检术，病理结果提示：（骶尾部）腺癌，结合病史及免疫组化结果，符合直肠腺癌转移。免疫组化：CK7（-），CK20（+），CEA（+），Ki-67指数约40%。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为7分，疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠，口服止痛药后可缓解至4分。2.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估患者营养状况，患者近3个月体重下降3kg，食欲尚可，白蛋白32g/L，提示轻度营养不良。3.皮肤完整性评估：骶尾部肿块局部皮肤温度升高，感觉减退，存在压疮风险，采用Braden压疮风险评估量表评分为16分（轻度风险）。4.心理社会评估：患者得知病情为肿瘤转移后，出现焦虑、恐惧情绪，担心治疗效果及预后，夜间入睡困难，家属表现出担忧，但能给予患者支持和陪伴。5.排泄功能评估：患者出现排便困难，大便变细，里急后重感，每日排便1-2次，大便成形，无便秘及腹泻。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与骶尾部肿瘤侵犯神经、骨质破坏有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与骶尾部肿块压迫、局部皮肤温度升高、感觉减退有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、疼痛有关。5.排便困难：与肿瘤侵犯直肠后壁有关。6.知识缺乏：与对疾病治疗、护理及康复知识不了解有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，NRS评分维持在3分以下，睡眠质量改善。2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重稳定或略有增加。3.患者骶尾部皮肤保持完整，无压疮发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者排便困难症状改善，大便通畅，里急后重感减轻。6.患者及家属掌握疾病治疗、护理及康复相关知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如放松训练、音乐疗法等；定期评估疼痛程度，及时调整镇痛方案。2.营养支持护理：制定个性化营养计划，指导患者进食高蛋白、高热量、易消化饮食；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；定期监测营养指标，评估营养状况改善情况。3.皮肤护理：保持骶尾部皮肤清洁干燥，避免局部受压；使用气垫床，定时翻身，每2小时一次；观察局部皮肤情况，发现异常及时处理。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者及家属讲解疾病相关知识及治疗进展，增强其治疗信心；鼓励患者表达情绪，给予心理疏导，必要时请心理医生会诊。5.排泄护理：指导患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物；养成规律排便习惯，必要时遵医嘱给予缓泻剂或灌肠；观察排便情况，记录排便次数、性状及量。6.健康指导：向患者及家属讲解疾病治疗方案、护理要点、药物使用方法及注意事项；指导患者进行适当的功能锻炼，如床上翻身、肢体活动等；告知患者定期复查的重要性及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院时疼痛NRS评分为7分，遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，降至5分；2小时后再次评估，降至4分。考虑到患者疼痛仍影响睡眠，与医生沟通后，将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为15mg口服，每12小时一次，并于每晚睡前加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。调整用药后，患者疼痛NRS评分维持在2-3分，夜间睡眠质量明显改善，每晚可睡眠6-7小时。同时，指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每次15-20分钟，每日2次；播放患者喜欢的轻音乐，分散其对疼痛的注意力。定期监测患者疼痛评分，记录疼痛变化情况及药物不良反应，患者未出现恶心、呕吐、便秘等明显不良反应。（二）营养支持护理干预入院后为患者制定个性化营养计划，每日热量目标为25-30kcal/kg，蛋白质目标为1.2-1.5g/kg。指导患者进食瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品等高蛋白食物，以及新鲜蔬菜、水果等富含维生素和膳食纤维的食物，少食多餐，避免辛辣、油腻、刺激性食物。患者食欲尚可，但进食量较少，每日蛋白质摄入约40g。遵医嘱给予肠内营养制剂（瑞素）500ml，分2次口服，每次250ml，温度适宜，避免过冷或过热。每周监测血常规、血生化指标，入院第1周复查白蛋白为33g/L，第2周升至34g/L，第3周升至35.5g/L。患者体重在入院1个月后稳定在53kg，营养状况逐渐改善。期间观察患者有无腹胀、腹泻等胃肠道反应，患者未出现明显不适。（三）皮肤护理干预给予患者使用气垫床，调节气垫床压力至适宜程度，避免局部过度受压。制定翻身计划，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身后检查骶尾部皮肤情况，用温水清洁局部皮肤，擦干后涂抹润肤露，保持皮肤滋润。指导患者避免长时间采取坐位或卧位，适当抬高臀部，促进局部血液循环。每日评估骶尾部皮肤情况，记录皮肤颜色、温度、完整性等。患者入院期间骶尾部皮肤始终保持完整，无红肿、破损等情况，压疮风险降至低度风险。（四）心理护理干预入院初期，患者情绪低落，焦虑、恐惧明显。护士每日主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细讲解骶尾区继发恶性肿瘤的治疗方案，包括放疗、化疗、靶向治疗等，介绍成功案例，增强其治疗信心。鼓励患者参与力所能及的活动，如散步、看报纸、与病友交流等，转移其对疾病的注意力。邀请心理医生会诊，为患者进行心理评估和疏导，给予认知行为疗法干预。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，积极配合治疗和护理，睡眠质量进一步改善。（五）排泄护理干预指导患者每日多饮水，饮水量保持在1500-2000ml，多进食芹菜、韭菜、香蕉、苹果等富含膳食纤维的食物，促进肠道蠕动。养成规律排便习惯，每日早餐后30分钟尝试排便，排便时避免过度用力。患者排便困难症状较明显，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日2次，软化大便，促进排便。用药后患者排便逐渐通畅，大便性状恢复正常，里急后重感减轻，每日排便1次，无便秘发生。定期观察患者排便情况，记录排便次数、性状及量，及时调整护理措施。（六）治疗配合与病情观察患者入院后完善相关检查，排除放疗禁忌证后，于2025年3月20日开始行骶尾部放疗，采用调强放疗技术，总剂量60Gy/30次，每周5次。放疗期间，密切观察患者放疗反应，如皮肤反应、消化道反应、骨髓抑制等。放疗第10次后，患者骶尾部皮肤出现轻度红斑，伴瘙痒，遵医嘱给予比亚芬乳膏外涂，每日2次，指导患者避免搔抓皮肤，穿宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。放疗第15次后，患者出现轻度恶心、食欲下降，给予清淡易消化饮食，少食多餐，遵医嘱给予维生素B6片10mg口服，每日3次，症状逐渐缓解。定期复查血常规，放疗期间患者白细胞计数最低降至3.2×10⁹/L，遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日1次，连续3天，白细胞计数恢复正常。同时，密切观察患者骶尾部肿块变化情况，放疗结束后复查骶尾部CT示：骶尾部肿块缩小至3.0cm×3.5cm，骨质破坏较前减轻，患者疼痛症状明显缓解，NRS评分降至1-2分。（七）健康指导干预在患者住院期间，通过口头讲解、发放健康宣教手册、示范操作等方式，向患者及家属进行健康指导。内容包括：疾病相关知识，如病因、临床表现、治疗方法及预后；放疗、化疗期间的注意事项，如皮肤护理、饮食调理、不良反应观察及处理；镇痛药物的使用方法、剂量、作用及不良反应；功能锻炼方法，如床上翻身、肢体活动、散步等，避免剧烈运动和过度劳累；定期复查的时间及项目，如血常规、血生化、肿瘤标志物、影像学检查等。出院前，对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，患者及家属能正确回答大部分问题，掌握了基本的护理技能和康复知识。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活质量。同时，密切观察药物不良反应，确保了用药安全。2.皮肤护理方面：通过使用气垫床、定时翻身、保持皮肤清洁干燥等措施，有效预防了压疮的发生，患者住院期间皮肤始终保持完整。3.心理护理方面：注重与患者及家属的沟通交流，及时给予心理支持和疏导，邀请心理医生会诊，采用综合心理干预措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.营养支持方面：虽然制定了个性化营养计划，但患者初期蛋白质摄入仍不足，肠内营养制剂的使用时机稍晚，未能及时满足患者的营养需求。2.健康指导方面：健康指导的内容较为全面，但缺乏针对性和个性化，对患者及家属的接受程度和掌握情况评估不够及时，部分健康知识患者及家属未能完全掌握。3.病情观察方面：放疗期间虽然密切观察了患者的皮肤反应、消化道反应和骨髓抑制，但对患者放疗后长期的病情变化和生活质量评估不够全面。（三）改进措施1.营养支持改进：对于肿瘤患者，入院后应尽早进行营养评估，根据评估结果及时制定并实施营养支持方案。对于进食量不足的患者，应尽早给予肠内营养制剂，必要时联合静脉营养支持，确保患者获得足够的营养。同时，加强对患者饮食的指导和监督，定期评估营养状况，及时调整营养方案。2.健康指导改进：制定个性化的健康指导计划，根据患者的文化程度、认知水平、疾病阶段等因素，选择合适的健康指导方式和内容。采用分阶段、多次讲解的方式，提高患者及家属的接受程度。定期对患者及家属进行健康知识掌握情况评估，对于未掌握的知识及时进行补充讲解和示范，确保健康指导的有效性。3.病情