调整外固定支架的护理个案

调整外固定支架的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右胫腓骨下段粉碎性骨折术后3周，外固定支架松动1天”于2025年3月15日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。家族史无特殊。（二）主诉与现病史患者3周前在工地作业时从5米高处坠落，右侧下肢先着地，当即感右小腿剧烈疼痛、肿胀、畸形，活动受限，无昏迷、头痛、胸闷等不适。急送当地医院就诊，行X线检查示“右胫腓骨下段粉碎性骨折”，急诊在硬膜外麻醉下行“右胫腓骨下段粉碎性骨折切开复位外固定支架固定术”，术后给予预防感染、消肿、止痛等对症治疗，术后1周出院回家休养。1天前患者自觉右小腿外固定支架松动，肢体活动时疼痛加剧，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右胫腓骨下段骨折术后外固定支架松动”收入骨科病房。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。左下肢活动自如，感觉、血运正常。2.局部检查：右小腿中段以下肿胀明显，皮肤张力较高，皮温较健侧稍高。右胫腓骨下段可见外固定支架固定，支架由4枚螺钉固定于胫骨近端、中段及腓骨中段，其中胫骨中段螺钉处皮肤轻度发红，无渗液、渗血。支架各关节处可见轻微松动，按压骨折断端有压痛及异常活动，纵向叩击痛阳性。右踝关节活动受限，跖屈约10°，背伸约5°。右足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧基本一致，右足趾感觉正常，毛细血管充盈时间约2秒，足趾活动可。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日我院右小腿正侧位片示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折线清晰，骨折断端可见少量骨痂形成，外固定支架位置尚可，但胫骨中段螺钉与骨界面间隙稍增宽，提示螺钉松动。2.CT检查：2025年3月15日我院右小腿CT平扫+三维重建示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，骨折块移位不明显，外固定支架螺钉部分螺纹与骨组织咬合欠佳，胫骨中段螺钉周围骨质密度稍减低。3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。C反应蛋白12mg/L，血沉15mm/h。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与外固定支架松动、骨折断端刺激有关。2.肢体肿胀：与骨折术后局部血液循环障碍、组织渗出有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与外固定支架螺钉压迫、局部皮肤肿胀有关。4.有感染的风险：与外固定支架螺钉植入、局部皮肤发红有关。5.躯体活动障碍：与骨折固定、疼痛有关。6.焦虑：与担心疾病预后、外固定支架调整效果有关。7.知识缺乏：缺乏外固定支架护理、功能锻炼及饮食相关知识。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）。2.患者右小腿肿胀明显减轻，皮肤张力恢复正常，皮温与健侧一致。3.患者外固定支架螺钉处皮肤保持完整，无破损、感染。4.患者无感染发生，体温正常，血常规、C反应蛋白等感染指标在正常范围。5.患者在协助下可进行适当的肢体功能锻炼，肢体活动度逐渐改善。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。7.患者及家属掌握外固定支架护理、功能锻炼及饮食相关知识。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①评估患者疼痛程度，采用NRS评分法每4小时评估一次并记录；②协助患者采取舒适体位，抬高右下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻疼痛；③遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应；④指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，缓解疼痛。2.肿胀护理：①密切观察右小腿肿胀情况、皮肤张力、皮温及颜色变化，每日测量小腿周径（膝下10cm处）并记录；②给予右小腿间断冷敷（入院48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部组织渗出；48小时后改为热敷，促进局部血液循环，减轻肿胀；③遵医嘱使用甘露醇注射液250mlivgttqd（使用3天），促进消肿，观察用药后有无电解质紊乱等不良反应；④指导患者进行右足趾主动屈伸活动，每小时10-15次，促进静脉回流。3.皮肤护理：①每日观察外固定支架螺钉处皮肤情况，有无发红、渗液、破损等，保持局部皮肤清洁干燥；②每日用碘伏消毒液消毒螺钉周围皮肤2次，消毒范围以螺钉为中心，直径约5cm，消毒后用无菌纱布覆盖；③调整外固定支架时，避免螺钉过度压迫皮肤，必要时在螺钉与皮肤之间垫无菌纱布保护；④指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦螺钉处皮肤。4.感染预防护理：①密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，体温超过37.5℃时及时报告医生；②严格执行无菌操作，在进行外固定支架调整、伤口换药等操作时，遵守无菌原则；③遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5givgttbid（使用5天），预防感染，观察药物疗效及不良反应；④鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进代谢产物排出。5.活动护理：①指导患者卧床休息，避免右下肢负重，必要时使用助行器辅助行走；②在医生指导下，协助患者进行右膝关节、踝关节的被动及主动活动，逐渐增加活动度；③指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每小时10-15分钟，防止肌肉萎缩；④定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，预防压疮发生。6.心理护理：①主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导；②向患者介绍外固定支架调整的目的、方法、过程及成功案例，增强患者信心；③鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴患者，缓解其焦虑情绪；④提供安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。7.健康宣教：①向患者及家属讲解外固定支架的护理要点，包括螺钉处皮肤护理、支架松动的观察及处理等；②指导患者进行正确的功能锻炼，讲解锻炼的目的、方法、频率及注意事项；③给予饮食指导，建议患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒；④告知患者定期复查的重要性，出院后每周复查一次X线，观察骨折愈合情况及外固定支架位置。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天：病情稳定与初步干预1.疼痛管理：患者入院时NRS疼痛评分为6分，诉右小腿活动时疼痛明显。协助患者抬高右下肢，高于心脏水平25cm，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。用药后1小时复查NRS评分降至4分，4小时后降至3分。此后每4小时评估疼痛一次，评分维持在2-3分之间，患者疼痛得到有效控制。2.肿胀干预：入院时测量右小腿膝下10cm处周径为38cm，健侧为32cm。给予右小腿间断冷敷，每次20分钟，每日4次。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日一次。用药期间监测电解质，未见异常。入院第3天复查小腿周径为35cm，肿胀较前明显减轻，皮肤张力降低，皮温与健侧基本一致。3.皮肤与感染预防：每日用碘伏消毒螺钉周围皮肤2次，消毒范围规范，螺钉处皮肤发红较入院时减轻，无渗液、渗血。监测体温4次/日，均在36.5-36.8℃之间。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每日两次，无药物不良反应发生。4.活动指导：指导患者卧床休息，右下肢避免负重。协助患者进行右足趾主动屈伸活动，每小时15次。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每小时10分钟，患者能积极配合。5.心理护理与健康宣教：与患者沟通时发现其担心外固定支架调整效果及骨折愈合情况，存在明显焦虑情绪。向患者详细介绍外固定支架调整的手术过程及术后恢复情况，展示类似患者的康复案例，患者焦虑情绪有所缓解。同时向患者及家属讲解外固定支架护理要点及功能锻炼方法，发放健康宣教手册。（二）入院第4-7天：外固定支架调整与术后护理1.术前准备：入院第4天，医生决定在局部麻醉下行“右胫腓骨外固定支架调整术”。术前协助患者完善相关检查，如血常规、凝血功能等，结果均正常。向患者及家属解释手术目的、过程及注意事项，签署手术同意书。术前禁食禁水6小时，备皮（右小腿及足部），遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射镇静。2.术中配合：患者于当日上午在手术室行外固定支架调整术，术中协助医生保持患者体位，密切观察患者生命体征及面色变化。手术过程顺利，历时约40分钟，术中出血约5ml，术后患者安返病房。3.术后疼痛护理：术后患者NRS疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后每4小时评估疼痛一次，评分维持在1-2分之间。4.术后肿胀与皮肤护理：术后右小腿肿胀略有加重，膝下10cm处周径为36cm，给予抬高患肢，48小时后改为热敷，每日3次，每次20分钟。继续观察螺钉处皮肤情况，术后第一天消毒时发现胫骨中段螺钉处皮肤有少量淡黄色渗液，立即报告医生，遵医嘱增加消毒次数至每4小时一次，并取渗液做培养，结果为阴性。术后第三天渗液消失，皮肤发红完全消退。5.感染监测：术后每日监测体温4次，均正常。术后第三天复查血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60%，C反应蛋白8mg/L，血沉10mm/h，感染指标均在正常范围。术后第五天停用头孢呋辛钠注射液。6.功能锻炼指导：术后第一天指导患者进行右足趾主动屈伸活动及股四头肌等长收缩训练；术后第三天在医生指导下协助患者进行右膝关节被动屈伸活动，屈膝可达60°；术后第七天指导患者进行右踝关节主动跖屈、背伸活动，跖屈可达20°，背伸可达10°。（三）入院第8-14天：康复训练与病情观察1.肿胀与疼痛情况：入院第8天，右小腿膝下10cm处周径降至33cm，与健侧相差1cm，肿胀基本消退，疼痛完全缓解，NRS评分持续为0分。2.皮肤与支架情况：外固定支架螺钉处皮肤完整，无发红、渗液，支架各关节处固定牢固，无松动。每日继续用碘伏消毒螺钉周围皮肤2次，保持局部清洁干燥。3.功能锻炼进展：指导患者逐渐增加功能锻炼强度和时间。股四头肌等长收缩训练每次15分钟，每日4次；膝关节主动屈伸活动，屈膝可达90°，伸膝可达0°；踝关节主动跖屈可达30°，背伸可达15°。协助患者使用助行器下床站立，每次5-10分钟，每日2次，患者无明显不适。4.饮食与心理状况：患者饮食情况良好，能主动进食高蛋白、高钙食物。焦虑情绪完全缓解，能积极主动进行功能锻炼，与医护人员沟通良好。5.辅助检查复查：入院第14天复查右小腿X线片示：右胫腓骨下段骨折断端位置良好，外固定支架螺钉固定牢固，骨折断端骨痂较前增多。血常规、血生化等指标均正常。（四）出院前3天：出院指导与准备1.功能锻炼强化：指导患者进行右下肢负重训练，从部分负重（体重的1/3）开始，逐渐增加负重程度，每次15-20分钟，每日3次。指导患者进行步态训练，使用助行器行走，注意步态平稳。2.出院健康宣教：①外固定支架护理：告知患者每日用碘伏消毒螺钉周围皮肤2次，保持皮肤清洁干燥，避免支架松动，如发现支架异常及时就医；②功能锻炼：强调坚持功能锻炼的重要性，制定详细的锻炼计划，包括锻炼项目、频率、强度等；③饮食指导：继续进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物；④复查时间：出院后每周复查一次X线，术后1个月、3个月、6个月来院复查，根据骨折愈合情况决定是否拆除外固定支架；⑤注意事项：避免右下肢过度负重、剧烈运动，防止跌倒，注意保暖，避免受凉。3.出院评估：患者右小腿无肿胀、疼痛，外固定支架固定牢固，螺钉处皮肤完整。右膝关节屈伸活动正常，踝关节跖屈30°，背伸15°。患者及家属能熟练掌握外固定支架护理及功能锻炼方法，对出院后的康复充满信心。患者于2025年4月1日办理出院手续，出院时生命体征平稳，病情稳定。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用NRS疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据评分及时给予药物干预及非药物干预措施，使患者疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度。2.肿胀干预措施得当：入院后根据患者肿胀情况，及时给予冷敷、抬高患肢、药物消肿等措施，并每日测量小腿周径观察肿胀变化，使肿胀在短期内明显减轻，为后续手术及康复训练创造了良好条件。3.感染预防措施到位：严格执行无菌操作，密切观察感染指标及螺钉处皮肤情况，发现渗液后及时处理，有效预防了感染的发生。4.功能锻炼循序渐进：根据患者病情恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从被动活动到主动活动，从床上锻炼到下床活动，循序渐进，促进了患者肢体功能的恢复。5.心理护理与健康宣教并重：关注患者的心理状态，及时给予心理疏导，同时通过多种形式进行健康宣教，提高了患者及家属的自我护理能力和依从性。（二）护理不足1.术前健康宣教深度不够：在术前向患者及家属讲解外固定支架调整术的过程时，过于侧重手术本身，对术后可能出现的并发症及应对措施讲解不够详细，导