中医病案书写规范与临床应用考核试卷(附答案)

中医病案书写规范与临床应用考核试卷(附答案)一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《中医病历书写基本规范》，门诊中医病案应在患者就诊后几小时内完成书写？A.1小时B.2小时C.3小时D.即时2.主诉的核心要求是：A.详细描述症状演变B.突出患者最痛苦的1-3个主要症状及持续时间C.包含既往诊疗经过D.体现中医辨证结论3.现病史中“病情演变”的记录重点不包括：A.症状的性质变化（如疼痛从隐痛转为刺痛）B.症状的部位转移（如胸痛放射至肩背）C.患者的饮食、睡眠等一般情况D.症状的程度加重或缓解（如发热从37.5℃升至39℃）4.中医病案中“舌脉”记录的规范要求是：A.仅记录典型舌脉（如舌红苔黄、脉弦数）B.舌诊需分舌色、舌形、舌苔，脉诊需分部位、至数、力度C.可简化为“舌脉如常”D.脉诊仅记录整体脉象（如“脉弦”），无需区分寸关尺5.下列哪项符合中医辨证分析的书写要求？A.“患者咳嗽，故属肺失宣肃”B.“患者因外感风寒，肺卫失宣，故见恶寒发热、咳嗽痰白，舌淡苔薄白，脉浮紧”C.“结合实验室检查，考虑为细菌性肺炎”D.“证属实证，需清热化痰”6.住院中医病案中“首次病程记录”应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.主诉书写错误的是：A.“反复胃脘胀痛3年，加重伴反酸1周”B.“咳嗽、咳痰2天”C.“发现血糖升高1月”D.“头痛10天，伴左侧肢体麻木3天”8.现病史中“诊疗经过”需记录的内容不包括：A.外院使用的中药方剂（如“曾服麻黄汤3剂”）B.西药名称及剂量（如“口服阿莫西林0.5g，每日3次”）C.患者自行购买的保健品（如“服用XX胶囊”）D.检查结果（如“外院胸片提示双肺纹理增粗”）9.中医诊断的正确格式是：A.病名（证型）B.证型（病名）C.病名+证型（无标点）D.证型+病名（无标点）10.病案中“既往史”的核心是：A.记录患者所有疾病史B.重点记录与现病相关或影响当前治疗的疾病史（如糖尿病史、药物过敏史）C.仅记录手术史、输血史D.记录患者家属的健康状况二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.完整的中医门诊病案应包含以下哪些内容？A.主诉、现病史B.既往史、个人史C.四诊摘要（望、闻、问、切）D.辨证分析、中医诊断E.治法、处方（中药、针灸等）2.中医病案书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.使用中医术语（如“脘痞”而非“肚子胀”）C.避免主观臆断（如“患者肯定是上火”）D.记录需及时，禁止补记或修改E.签名清晰，实习医师需带教医师审核签名3.主诉书写的常见问题有：A.遗漏症状持续时间（如“头痛”而非“头痛3天”）B.症状描述模糊（如“身体不舒服”）C.包含诊断结论（如“冠心病发作1天”）D.超过3个主要症状E.时间顺序混乱（如“加重3天，反复2年”）4.现病史中“起病情况”需记录的内容包括：A.起病的具体时间（如“2023年10月5日晨起”）B.起病的诱因（如“受凉后”“情绪激动后”）C.初始症状（如“初起恶寒，无汗”）D.起病的缓急（如“突然发作”“逐渐加重”）E.患者的职业及生活环境5.中医病案中“辨证分析”的书写要点是：A.结合四诊信息（如“舌淡苔白，脉沉细，属阳气不足”）B.联系病因病机（如“饮食不节，损伤脾胃，运化失职，故见腹胀便溏”）C.区分病位（如“病位在脾，涉及于肾”）D.概括证型（如“证属脾肾阳虚”）E.引用经典原文（如“《内经》云‘诸湿肿满，皆属于脾’”）三、名词解释（每题5分，共20分）1.主诉2.现病史3.中医诊断4.四诊摘要四、简答题（每题8分，共24分）1.简述中医病案中“主诉”的书写规范及常见错误。2.现病史中“病情演变”应如何记录？请举例说明。3.中医病案中“舌脉”记录的意义及规范要求是什么？五、病案分析题（21分）以下是某实习医师书写的门诊病案，请指出其中存在的问题（10分），并按照《中医病历书写基本规范》重新整理规范病案（11分）。患者信息：张某，女，45岁，2023年11月10日就诊。主诉：不舒服几天。现病史：患者最近感觉不好，有时候肚子胀，不想吃饭，大便稀，一天2-3次，有时候还觉得累，没力气。之前有胃炎，吃过胃药，具体药名不记得了。四诊：望诊见面色黄，舌有点红；闻诊无特殊；问诊如上；切诊脉有点快。辨证分析：患者脾胃不好，所以肚子胀、没力气。诊断：胃病。治法：健脾和胃。处方：党参15g白术12g茯苓12g甘草6g木香9g（后下）砂仁6g（后下）7剂，水煎服，日1剂。答案及解析一、单项选择题1.D（门诊病案应即时完成，住院病案需在24小时内完成）2.B（主诉需突出主要症状+时间，一般不超过20字）3.C（一般情况属于“现在症”，非病情演变重点）4.B（舌诊需分舌色、舌形、舌苔；脉诊需描述至数、力度、节律等，如“脉弦细数，寸关部有力”）5.B（需结合四诊信息与病机分析，避免笼统结论）6.B（首次病程记录需在入院8小时内完成）7.B（未记录时间，正确应为“咳嗽、咳痰2天”）8.C（保健品非规范诊疗措施，无需记录）9.A（规范格式为“病名（证型）”，如“胃痛（脾胃虚弱证）”）10.B（既往史需筛选与现病相关或影响治疗的内容）二、多项选择题1.ABCDE（完整门诊病案需涵盖主诉至处方的全部内容）2.ABCE（允许合理修改，但需标注修改时间并签名；其他选项均符合规范）3.ABCDE（均为常见错误，如遗漏时间、描述模糊、包含诊断等）4.ABCD（职业环境属个人史，非现病史“起病情况”）5.ABCD（辨证分析需结合四诊、病机、病位、证型，无需强制引用经典）三、名词解释1.主诉：患者就诊时最痛苦的1-3个主要症状（或体征）及持续时间，是疾病的核心线索，需简洁明确（如“反复胸痛2年，加重3天”）。2.现病史：围绕主诉，记录疾病从起病到就诊前的全部发展变化过程，包括起病情况、病情演变、诊疗经过、现在症及与本病相关的其他情况（如饮食、睡眠影响）。3.中医诊断：根据四诊信息，运用中医辨证思维得出的病名与证型，病名需符合中医疾病命名规范（如“感冒”“胃痛”），证型需反映病机本质（如“风寒束表证”“脾胃气虚证”）。4.四诊对望、闻、问、切四诊信息的精炼归纳，突出与辨证相关的关键体征（如“望诊：面色萎黄，舌淡胖边有齿痕，苔白腻；闻诊：语音低弱；问诊：食后腹胀，大便溏薄，每日2-3次；切诊：脉细弱”）。四、简答题1.主诉书写规范：①核心为“症状（或体征）+时间”，一般1-3个主要症状；②症状需具体（如“胃脘胀痛”而非“肚子不舒服”）；③时间需明确（如“3天”“2周”）；④避免包含诊断结论（如“冠心病发作”）或主观判断（如“严重头痛”）。常见错误：①遗漏时间（如“咳嗽”）；②症状模糊（如“身体不适”）；③超过3个症状（如“头痛、头晕、恶心、乏力4天”）；④包含诊断（如“高血压病2年”）。2.现病史中“病情演变”需记录症状的动态变化，包括：①性质变化（如“初始为钝痛，3天后转为刺痛”）；②部位转移（如“胸痛2天后放射至左肩背”）；③程度增减（如“发热从37.8℃升至39.2℃”）；④缓解或加重因素（如“进食生冷后腹痛加重，热敷后缓解”）。举例：患者因“反复咳嗽1月，加重伴咳痰3天”就诊，病情演变应记录：“初起为干咳，夜间明显，无发热；近3天咳嗽频繁，咯白色黏痰，量增多，晨起尤甚，伴胸闷。”3.舌脉记录的意义：舌象和脉象是中医辨证的核心客观指标，能反映脏腑功能、气血盛衰、病邪性质（如舌红苔黄主热，脉弦主肝郁）。规范要求：①舌诊需分舌色（淡红、红、绛等）、舌形（胖大、瘦小、齿痕等）、舌苔（薄白、黄腻、剥脱等），如“舌淡红，胖大边有齿痕，苔白腻”；②脉诊需描述至数（迟、数、缓）、力度（有力、无力）、节律（齐、促、结）及部位特点（如“脉沉细，关部略弦”）；③避免笼统记录（如“舌脉正常”需具体为“舌淡红，苔薄白，脉平”）。五、病案分析题存在问题（10分）：①主诉不规范：未记录具体症状及时间（“不舒服几天”模糊）；②现病史不完整：遗漏起病诱因（如“是否受凉、饮食不节”）、病情演变（如“腹胀是否与进食相关，大便稀是否伴腹痛”）、诊疗经过（“之前吃过胃药”未记录具体药物及效果）；③四诊信息简略：舌脉描述不详细（“舌有点红”未分舌色、舌苔；“脉有点快”未明确至数、力度）；④辨证分析笼统：未结合四诊信息（如面色黄、舌脉）与病机（如“脾气虚弱，运化失职”）；⑤诊断不规范：病名未使用规范中医病名（“胃病”应改为“胃痛”或“痞满”），缺少证型（如“脾胃虚弱证”）；⑥现在症记录模糊：“感觉不好”“有时候”等表述不客观（应具体为“脘腹胀满，食后尤甚”“神疲乏力”）。规范病案（11分）：张某，女，45岁，2023年11月10日就诊。主诉：脘腹胀满伴神疲乏力5天，纳呆、便溏3天。现病史：患者5天前因饮食不节后出现脘腹胀满，食后尤甚，未予重视；3天前渐觉神疲乏力，纳呆（每日进食约平时1/2），大便溏薄，日2-3次，无腹痛及黏液脓血，无发热。既往有“慢性胃炎”病史3年，曾间断服用“奥美拉唑”（具体剂量不详），症状可缓解；否认药物过敏史。四诊望诊：面色萎黄，形体偏瘦；舌淡胖边有齿痕，苔白腻；闻诊：语音低弱，无异常气味；问诊：脘腹胀满，食后加重，神疲乏力，纳少，大便溏薄；切诊：脉细弱。辨证分