恶性肿瘤免疫治疗的护理个案

恶性肿瘤免疫治疗的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，65岁，已婚，退休工人，育有1子1女，均体健。患者因“咳嗽、咳痰伴胸闷2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，伴活动后胸闷，休息后可缓解，未予重视。1周前上述症状加重，咳嗽频率增加，痰液中偶带血丝，胸闷明显，夜间不能平卧，遂至我院就诊。门诊行胸部CT检查示：右肺上叶占位性病变，大小约4.5cm×3.8cm，伴纵隔淋巴结肿大，考虑肺癌可能性大。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠差，二便正常，体重较前减轻约5kg。（二）现病史患者入院后完善相关检查，支气管镜检查示：右肺上叶支气管开口处可见新生物，阻塞管腔，取组织活检，病理结果回报：鳞状细胞癌。免疫组化：PD-L1表达阳性（TPS=50%）。头颅MRI、腹部彩超、骨扫描等检查未见远处转移。临床诊断：右肺上叶鳞状细胞癌（T2bN2M0，ⅢA期）。根据患者病情及身体状况，肿瘤科医生团队讨论后决定给予帕博利珠单抗（200mg，静脉滴注，每3周1次）免疫治疗，同时予对症支持治疗。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重62kg，BMI20.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，右肺呼吸音稍低，未闻及干湿性啰音，左肺呼吸音清晰。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例25%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）8.5ng/ml（正常参考值0-3.3ng/ml），神经元特异性烯醇化酶（NSE）12.0ng/ml（正常参考值0-16.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月8日）：右肺上叶可见一大小约4.5cm×3.8cm的软组织密度肿块影，边界不清，可见分叶征及毛刺征，增强扫描可见不均匀强化；纵隔内可见多发肿大淋巴结，最大径约1.5cm；双侧胸腔未见积液。头颅MRI（2025年3月9日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰。腹部彩超（2025年3月9日）：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。骨扫描（2025年3月10日）：全身骨骼未见明显骨转移征象。3.病理检查：支气管镜活检病理（2025年3月10日）：（右肺上叶）鳞状细胞癌，中分化。免疫组化：CK5/6（+），P63（+），TTF-1（-），NapsinA（-），PD-L1（TPS=50%）。（六）心理社会评估患者得知自己患有肺癌后，情绪低落，表现为焦虑、恐惧，担心治疗效果及预后，夜间睡眠差。患者配偶及子女对其病情十分关心，积极陪伴照顾，但对免疫治疗相关知识了解较少，存在一定的担忧。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。患者平时社交活动较少，主要与家人相处，生病后更显孤独。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肿瘤压迫支气管、肺部感染等有关。2.焦虑与担心疾病预后、治疗效果及陌生环境有关。3.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱与焦虑、胸闷等有关。5.知识缺乏与对肺癌免疫治疗的相关知识不了解有关。6.有皮肤黏膜损伤的风险与免疫治疗可能引起的皮肤不良反应有关。7.有腹泻的风险与免疫治疗可能引起的胃肠道不良反应有关。（二）护理目标1.患者气体交换功能改善，胸闷症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。3.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，白蛋白水平维持在正常范围。4.患者睡眠质量提高，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深稳。5.患者及家属掌握肺癌免疫治疗的相关知识，包括治疗方法、不良反应及应对措施。6.患者皮肤黏膜保持完整，无皮疹、破损等情况发生。7.患者无腹泻发生，或腹泻发生后能得到及时有效控制。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.病情观察：密切监测患者的生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时测量1次并记录。观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色，有无胸闷、气促加重等情况。若患者出现血氧饱和度下降（<93%）、呼吸急促（>24次/分）、胸闷明显等症状，及时报告医生处理。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位或端坐位，以利于肺部扩张，改善呼吸。避免患者长时间卧床，鼓励其在床上进行翻身、活动四肢等，防止肺部并发症的发生。3.氧疗护理：若患者血氧饱和度偏低，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。定期检查氧气管是否通畅，观察患者吸氧后的反应，及时调整氧流量。4.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助其拍背排痰，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中。对于痰液黏稠不易咳出的患者，给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进排出。5.用药护理：遵医嘱给予止咳、化痰药物，如氨溴索口服液10ml，每日3次口服。观察药物的疗效及不良反应，若患者出现恶心、呕吐等不适，及时报告医生。（二）焦虑的护理1.心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心的感受和担忧，给予情感上的支持和安慰。向患者介绍病房环境、医护人员及同室病友，帮助其尽快熟悉环境，消除陌生感。2.信息支持：向患者及家属详细讲解肺癌的疾病知识、免疫治疗的原理、方法、预期效果及可能出现的不良反应和应对措施，让患者对治疗有充分的了解，增强治疗的信心。同时，向患者介绍成功的治疗案例，鼓励其积极面对疾病。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。深呼吸训练：患者取舒适体位，闭上眼睛，慢慢地吸气，使腹部膨胀，然后慢慢地呼气，重复多次，每次5-10分钟，每日2-3次。渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次收缩和放松身体各部位的肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，直至全身放松。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属与患者共同参与治疗过程，帮助患者缓解焦虑情绪。（三）营养失调的护理1.营养评估：每日评估患者的营养状况，包括体重、食欲、进食量等。定期监测血常规、肝肾功能、白蛋白等指标，了解患者的营养状况变化。2.饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。少食多餐，避免油腻、辛辣、刺激性食物。对于食欲下降的患者，可给予开胃食物，如山楂、陈皮等，或在医生指导下使用甲地孕酮等促进食欲的药物。3.营养支持：若患者经口进食不能满足营养需求，遵医嘱给予肠内营养支持，如鼻饲营养液。鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲时控制营养液的温度（38-40℃）、速度和量，避免引起腹胀、腹泻等不适。定期更换胃管，做好鼻饲护理。若肠内营养支持仍不能满足需求，考虑给予静脉营养支持。4.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病房整洁、安静，避免在患者进食时进行护理操作。鼓励患者与家属共同进餐，增加进食的乐趣。观察患者进食后的反应，如有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，及时调整饮食计划。（四）睡眠形态紊乱的护理1.睡眠评估：每日评估患者的睡眠情况，包括睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、觉醒次数等，记录睡眠日志。了解患者睡眠紊乱的原因，如焦虑、胸闷、环境因素等。2.环境调整：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%）。减少夜间护理操作的频率和噪音，避免影响患者睡眠。3.睡眠习惯培养：指导患者养成良好的睡眠习惯，每天定时上床睡觉和起床，避免白天长时间卧床睡觉。睡前避免饮用咖啡、浓茶、酒精等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和过度兴奋的活动。4.放松护理：睡前协助患者进行温水泡脚、按摩等放松措施，促进睡眠。指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪，帮助入睡。5.用药护理：若患者睡眠紊乱严重，经上述护理措施无效，遵医嘱给予镇静催眠药物，如艾司唑仑1mg，睡前口服。观察药物的疗效及不良反应，如有无头晕、嗜睡等，及时报告医生调整用药。（五）知识缺乏的护理1.健康教育计划：根据患者及家属的文化程度、接受能力，制定个性化的健康教育计划。采用多种教育方式，如口头讲解、发放宣传资料、观看视频等，向患者及家属传授肺癌免疫治疗的相关知识。2.疾病知识教育：向患者及家属讲解肺癌的病因、病理生理、临床表现、诊断方法及治疗原则等，让其对疾病有全面的认识。3.免疫治疗知识教育：详细介绍免疫治疗的作用机制、治疗方案、给药途径、用药时间及注意事项等。告知患者免疫治疗可能出现的不良反应，如皮肤反应（皮疹、瘙痒等）、胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐等）、内分泌反应（甲状腺功能异常、肾上腺皮质功能减退等）、肺部反应（肺炎等）等，并讲解相应的应对措施。4.自我护理知识教育：指导患者及家属进行自我护理，如皮肤护理、口腔护理、饮食护理、休息与活动等。告知患者定期复查的重要性，指导其按时复查血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、胸部CT等检查。5.教育效果评价：定期对患者及家属进行知识掌握情况的评价，通过提问、问卷等方式了解其对教育内容的掌握程度。根据评价结果，及时调整健康教育计划，确保教育效果。（六）有皮肤黏膜损伤风险的护理1.皮肤评估：每日观察患者皮肤的颜色、温度、湿度、完整性及有无皮疹、瘙痒、红斑、脱屑等情况，重点检查颈部、胸背部、四肢等部位。记录皮肤异常的部位、性质、范围及程度。2.皮肤护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免使用刺激性强的肥皂、沐浴露等清洁用品。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免摩擦皮肤。避免阳光直射皮肤，外出时做好防晒措施，如戴帽子、穿长袖衣物、涂抹防晒霜等。3.瘙痒护理：若患者出现皮肤瘙痒，避免搔抓皮肤，防止皮肤破损引起感染。可给予冷敷或轻轻拍打皮肤缓解瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂或抗组胺药物口服，如氯雷他定10mg，每日1次。4.皮疹护理：若患者出现皮疹，根据皮疹的严重程度采取相应的护理措施。轻度皮疹可遵医嘱给予糖皮质激素软膏外涂，如地奈德乳膏；中度至重度皮疹需及时报告医生，遵医嘱调整免疫治疗方案或给予口服糖皮质激素治疗。保持皮疹部位皮肤清洁，避免感染。（七）有腹泻风险的护理1.病情观察：密切观察患者的大便次数、性状、量及有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况，每日记录大便次数和性状。若患者出现腹泻，及时报告医生。2.饮食护理：指导患者避免食用辛辣、油腻、生冷、刺激性食物及乳制品、豆制品等易引起腹泻的食物。给予清淡、易消化的食物，如米粥、面条、蒸蛋等。鼓励患者多饮水，防止脱水，必要时给予口服补液盐。3.皮肤护理：腹泻患者每次排便后用温水清洗肛周皮肤，轻轻擦干，保持肛周皮肤清洁干燥。可涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，防止皮肤破损引起感染。4.用药护理：若患者出现腹泻，遵医嘱给予止泻药物，如蒙脱石散3g，每日3次口服；或洛哌丁胺2mg，每日3次口服。观察药物的疗效及不良反应，及时调整用药剂量。若腹泻严重，出现脱水症状，遵医嘱给予静脉补液治疗，纠正水、电解质紊乱。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：针对患者的具体病情、心理状态及营养状况，制定了个性化的护理方案，体现了以患者为中心的护理理念。在气体交换受损的护理中，根据患者的血氧饱和度变化及时调整氧疗方案；在焦虑护理中，采用多种心理干预措施，帮助患者缓解焦虑情绪。2.多维度健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种教育方式，向患者及家属传授肺癌免疫治疗的相关知识，提高了患者及家属的知识掌握程度和自我护理能力。定期对教育效果进行评价，及时调整教育计划，确保了教育效果。3.不良反应的早期干预：密切观察患者免疫治疗期间可能出现的不良反应，如皮肤反应、胃肠道反应等，做到早发现、早报告、早处理。在患者出现轻微皮肤瘙痒时，及时给予护理干预，防止了症状加重。（二）护理不足1.对免疫治疗罕见不良反应的认识不足：在护理过程中，主要关注了常见的皮肤反应、胃肠道反应等不良反应，对免疫治疗可能引起的罕见不良反应，如心肌炎、肝炎等认识不足，缺乏相应的护理经验和应对措施。2.患者心理护