钩端螺旋体病患者肝脾肿大护理查房记录

钩端螺旋体病患者肝脾肿大护理查房记录一、疾病介绍（一）病因钩端螺旋体病是由钩端螺旋体（简称钩体）引起的一种急性传染病。钩体是一类细长、螺旋形的革兰氏阴性菌，其两端弯曲呈钩状，因而得名。该菌在自然界中广泛存在，尤其在潮湿、温暖的环境中，如稻田、池塘、河流、沼泽等水域以及潮湿的土壤里可存活数周甚至数月。当人体皮肤黏膜接触到被钩体污染的水或土壤时，钩体可通过破损的皮肤或黏膜进入人体而引发感染。钩体进入人体后，会在血液和组织中迅速繁殖，并产生多种毒素，这些毒素会对人体的多个器官和系统造成损害，从而引发一系列临床症状。（二）传播途径钩端螺旋体病的主要传播途径为接触传播。人类在生产劳动（如插秧、收割、捕鱼、开荒等）、生活活动（如游泳、嬉水、洗衣等）过程中，接触被感染动物（主要为鼠类和猪）尿液污染的水、土壤或植物时，钩体可经皮肤黏膜侵入人体。此外，饮用被污染的生水也可能导致感染，但这种情况相对较少见。孕妇感染钩体后，病原体可通过胎盘传给胎儿，导致胎儿感染。（三）临床表现钩端螺旋体病的临床表现复杂多样，根据其临床表现的不同，可分为多种临床类型，其中黄疸出血型钩体病常伴有肝脾肿大等症状。全身症状：患者常急性起病，出现高热，体温可达39℃以上，多呈稽留热或弛张热，伴有寒战、头痛、全身乏力、肌肉疼痛（尤以腓肠肌疼痛明显）、关节疼痛等症状。肝损害表现：肝脏受累时，患者可出现食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，皮肤和巩膜出现黄染，即黄疸。肝脏肿大，质地柔软或中等硬度，可有压痛和叩击痛。实验室检查可见血清胆红素升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶等肝功能指标异常升高。脾损害表现：脾脏可因炎症反应而肿大，质地柔软，可有轻压痛。其他表现：部分患者还可出现肺出血、肾损害、脑膜脑炎等其他器官损害的表现，病情严重者可出现休克、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症，甚至危及生命。（四）治疗原则病原治疗：早期、足量使用敏感抗生素是治疗钩端螺旋体病的关键。青霉素是治疗钩体病的首选药物，对青霉素过敏者可选用庆大霉素、四环素、多西环素等其他抗生素。对症治疗：根据患者的具体症状进行对症处理，如高热时给予物理降温或药物降温；出现黄疸、肝功能异常时，给予保肝、退黄治疗；有出血倾向时，给予止血药物治疗；出现休克时，进行抗休克治疗等。支持治疗：给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食，保证充足的水分摄入，维持水、电解质和酸碱平衡，必要时可给予静脉营养支持。二、病史简介患者张某，男性，42岁，农民，因“发热伴全身乏力、肌肉疼痛5天，皮肤巩膜黄染3天”于2025年7月10日入院。患者5天前在田间劳作后出现发热，体温最高达39.8℃，伴有寒战、全身乏力、头痛及腓肠肌剧烈疼痛，当时未予重视，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久又再次升高。3天前患者发现皮肤、巩膜出现黄染，且逐渐加深，同时伴有食欲减退、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，伴有腹胀，遂来我院就诊。既往体健，无高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族中有类似疾病患者。发病前1周曾多次在本村被雨水淹没的稻田里劳作。入院查体：体温39.2℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，皮肤、巩膜中度黄染，未见皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脏肋下3cm，质地中等，有压痛及叩击痛；脾脏肋下2cm，质地柔软，有轻压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，腓肠肌压痛明显。辅助检查：血常规：白细胞计数16.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，血小板计数120×10⁹/L。肝功能：总胆红素135μmol/L，直接胆红素85μmol/L，间接胆红素50μmol/L，谷丙转氨酶350U/L，谷草转氨酶280U/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L。肾功能：尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。凝血功能：凝血酶原时间13秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。钩体血清学检测：显微镜凝集试验（MAT）阳性，抗体滴度1:400。尿常规：尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（+）。三、护理评估（一）生理评估体温：入院时体温39.2℃，呈高热状态，且发热持续5天，经药物降温后效果不佳，仍有反复。皮肤黏膜：皮肤、巩膜中度黄染，无皮疹、出血点及瘀斑，皮肤弹性尚可，无干燥、脱屑现象。消化系统：患者有食欲减退、恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，每日呕吐3-4次，量约100-200ml。腹胀明显，腹部平软，肝脏肋下3cm，质地中等，有压痛及叩击痛；脾脏肋下2cm，质地柔软，有轻压痛。肠鸣音正常，每分钟4-5次。肌肉骨骼系统：腓肠肌剧烈疼痛，压痛明显，影响患者行走及活动。循环系统：脉搏108次/分，稍快，血压120/80mmHg，在正常范围内，心率与脉搏一致，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。呼吸系统：呼吸22次/分，稍快，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。泌尿系统：尿常规显示尿胆红素（+++），尿胆原（++），尿蛋白（+），肾功能检查尿素氮、肌酐在正常范围内，说明目前肾脏损害较轻。实验室检查：血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示存在感染；肝功能示总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均升高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，提示肝细胞受损，肝功能异常；凝血功能基本正常，暂未出现明显出血倾向；钩体血清学检测MAT阳性，抗体滴度1:400，结合患者的流行病学史和临床表现，可明确诊断为钩端螺旋体病（黄疸出血型）。（二）心理评估患者因起病急，症状明显，出现高热、黄疸、肝脾肿大等情况，对疾病缺乏了解，担心病情严重及预后，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。患者为农民，家庭经济条件一般，担心治疗费用过高给家庭带来负担，因而情绪较为低落，对治疗和护理的配合度有待提高。（三）社会评估患者家庭由夫妻二人及一个正在上中学的孩子组成，妻子对其病情较为关心，能给予一定的照顾和支持，但由于缺乏相关疾病知识，在护理方面存在一定困难。患者所在村庄医疗条件有限，本次发病后能及时到我院就诊。患者的社会支持系统主要来自家庭，社区及工作单位的支持较少。四、护理问题（一）体温过高与钩端螺旋体感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且发热持续5天，经药物降温后仍有反复。（二）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、恶心、呕吐等消化道症状有关。患者因消化道症状明显，进食量明显减少，无法满足机体的营养需求，且肝功能异常也会影响营养物质的吸收和代谢。（三）焦虑与恐惧与对疾病的认知不足、担心病情预后及治疗费用有关。患者对钩端螺旋体病缺乏了解，看到自己出现黄疸、肝脾肿大等症状，担心病情会进一步恶化，同时担心治疗费用给家庭带来经济负担，从而产生焦虑和恐惧情绪。（四）舒适度改变与高热、肌肉疼痛（尤以腓肠肌疼痛明显）、腹胀有关。高热导致患者身体不适；腓肠肌剧烈疼痛影响患者的活动和休息；腹胀使患者感到腹部不适。（五）潜在并发症：肝衰竭、肾衰竭、出血倾向肝衰竭：患者已有明显的肝功能异常，总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均升高，若病情进一步发展，可能导致肝细胞大量坏死，引发肝衰竭。肾衰竭：患者尿常规显示尿蛋白（+），提示肾脏已有轻微损害，若钩体感染未能得到有效控制，可能进一步加重肾脏损害，导致肾衰竭。出血倾向：虽然目前凝血功能基本正常，但钩体感染可能影响凝血因子的合成和功能，随着病情进展，可能出现出血倾向，如皮肤黏膜出血、消化道出血等。（六）知识缺乏与对钩端螺旋体病的病因、传播途径、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者为农民，文化程度不高，之前未接触过此类疾病，缺乏相关的疾病知识，不利于疾病的治疗和康复。五、护理措施（一）体温过高的护理密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，必要时每2小时测量一次，并记录体温变化情况。给予物理降温，如温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，每次擦拭时间15-20分钟，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮肤。遵医嘱给予退热药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，用药后密切观察体温变化及药物不良反应，如出汗过多、胃肠道不适等。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热，同时利于毒素的排出。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50%-60%，为患者提供舒适的环境。协助患者更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥，预防受凉。（二）营养失调的护理评估患者的饮食情况和营养状况，制定个性化的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食，如米粥、面条、鸡蛋羹、瘦肉汤、新鲜蔬菜和水果等。指导患者少量多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。对于恶心、呕吐明显的患者，可在饭前30分钟遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺等，待症状缓解后再进食。密切观察患者的进食量、呕吐量及腹胀情况，定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。对于进食困难或进食量严重不足的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，以补充机体所需的营养物质。做好口腔护理，每日早晚协助患者刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染，增进食欲。（三）焦虑与恐惧的护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑和恐惧的原因，给予心理安慰和支持。向患者及家属详细介绍钩端螺旋体病的相关知识，包括病因、传播途径、治疗方法、预后等，让患者了解疾病的特点，减轻对疾病的陌生感和恐惧感。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心，提高治疗和护理的配合度。及时向患者及家属反馈病情变化和治疗效果，让他们了解治疗的进展，减少不必要的担忧。协调家庭支持，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者情感上的支持，减轻其心理负担。对于经济困难的患者，可协助其了解相关的医疗救助政策，缓解经济压力。（四）舒适度改变的护理高热护理：如上述体温过高的护理措施，及时降低体温，缓解高热带来的不适。肌肉疼痛护理：协助患者采取舒适的体位，避免剧烈活动，减少肌肉负担。对于腓肠肌疼痛明显的患者，可给予局部热敷（温度40-50℃），每次15-20分钟，每日2-3次，以促进局部血液循环，缓解疼痛。必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、双氯芬酸钠等，并观察药物疗效和不良反应。腹胀护理：指导患者进行腹部按摩，以脐部为中心，顺时针方向轻轻按摩腹部，每次10-15分钟，每日2-3次，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。鼓励患者适当下床活动，如散步等，但要避免过度劳累。必要时遵医嘱给予胃肠动力药物，如多潘立酮等，或进行肛管排气。（五）潜在并发症的预防与护理肝衰竭的预防与护理：密切观察患者的黄疸变化，包括皮肤、巩膜黄染的深浅程度，尿色的变化等，定期监测肝功能指标，如总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶等，及时发现肝功能恶化的迹象。遵医嘱给予保肝、退黄药物治疗，如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、茵栀黄口服液等，并观察药物疗效和不良反应。避免使用对肝脏有损害的药物，如某些抗生素、解热镇痛药等，用药前仔细核对医嘱，询问患者药物过敏史。注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，以减轻肝脏负担。肾衰竭的预防与护理：密切观察患者的尿量、尿色变化，每日记录出入量，保持出入量平衡。定期监测肾功能指标，如尿素氮、肌酐等，及时发现肾功能异常。鼓励患者多饮水，以增加尿量，促进肾脏排泄毒素。避免使用对肾脏有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。遵医嘱给予保护肾脏的药物治疗，必要时做好血液透析的准备工作。出血倾向的预防与护理：密切观察患者的皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无鼻出血、牙龈出血、呕血、黑便等出血症状，定期监测凝血功能指标。指导患者避免剧烈活动，防止碰撞、外伤，以免引起出血。保持口腔清洁，避免用力刷牙，以防牙龈出血。遵医嘱给予维生素K等止血药物，必要时输注新鲜冰冻血浆、血小板等，以补充凝血因子，预防和治疗出血。（六）健康教育疾病知识宣教：向患者及家属讲解钩端螺旋体病的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后，让他们了解疾病的相关知识，提高自我防护意识。饮食指导：告知患者饮食的重要性，指导其遵循高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。用药指导：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不得擅自增减药量或停药。告知患者用药过程中如出现不适症状，应及时告知医护人员。活动与休息指导：指导患者在急性期注意休息，避免劳累，病情好转后可逐渐增加活动量，但要避免过度劳累。腓肠肌疼痛缓解后，可适当进行肢体功能锻炼，促进康复。预防措施指导：告知患者钩端螺旋体病主要通过接触被污染的水或土壤传播，在日常生活和生产劳动中应注意个人防护，如在田间劳作时穿长袖衣裤、戴手套、穿胶鞋，避免皮肤直接接触被污染的水和土壤；不喝生水，饭前便后要洗手；搞好环境卫生，消灭鼠类，管理好猪、犬等动物，防止其尿液污染环境。复诊指导：告知患者出院后要定期复查，一般出院后1周、2周、1个月各复查一次血常规、肝功能、肾功能等，以便及时了解病情恢复情况。如出现发热、黄疸加重、乏力、食欲减退等症状，应及时就医。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，因“发热伴全身乏力、肌肉疼痛5天，皮肤巩膜黄染3天”入院，结合其流行病学史、临床表现及实验室检查，诊断为钩端螺旋体病（黄疸出血型），伴有肝脾肿大。入院后给予青霉素抗感染、保肝、退黄、退热、营养支持等治疗及相应的护理措施。经过一段时间的治疗和护理，患者的病情有所好转：体温逐渐降至正常范围，未再出现高热；皮肤、巩膜黄染程度减轻；食欲有所改善，恶心、呕吐症状缓