骨关节炎全膝关节置换术后护理查房记录

骨关节炎全膝关节置换术后护理查房记录一、疾病介绍（一）骨关节炎概述骨关节炎是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。病变可累及关节软骨、软骨下骨、滑膜及关节周围软组织。好发于中老年人，女性多于男性，膝关节是最易受累的关节之一。（二）全膝关节置换术相关知识全膝关节置换术是通过手术将受损的膝关节表面替换为人工关节假体，以缓解关节疼痛、恢复关节功能的一种治疗方法。该手术主要用于严重骨关节炎患者，经保守治疗无效，关节疼痛严重影响生活质量，且出现明显关节畸形和功能障碍的情况。手术可有效减轻患者疼痛，改善关节功能，提高生活质量。二、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，65岁，农民，因“右膝关节疼痛伴活动受限10年，加重1年”于2025年7月10日入院。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性隐痛，活动后加重，休息后可缓解，未行系统治疗。近1年以来，疼痛明显加重，呈持续性胀痛，夜间疼痛影响睡眠，右膝关节活动受限明显，不能正常行走及上下楼梯，口服止痛药物（具体不详）效果不佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右膝关节骨关节炎”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，1次/日），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）体格检查（入院时）体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神可。右膝关节肿胀，内侧压痛明显，膝关节活动度：屈曲60°，伸直-10°（伸直受限10°），浮髌试验阳性。双下肢感觉、血运正常。（五）辅助检查（入院时）血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。右膝关节X线片：右膝关节间隙变窄，内侧关节间隙消失，关节边缘骨质增生，软骨下骨硬化。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）手术情况患者于2025年7月15日在腰硬联合麻醉下行“右膝关节置换术”。手术顺利，历时90分钟，术中出血约200ml，未输血。术后安返病房，伤口敷料干燥，引流管一根，引流通畅，引出暗红色血性液体约50ml。三、护理评估（一）一般状况术后第3天，患者神志清楚，精神状态良好。体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压140/80mmHg。疼痛评分（VAS）为3分。患者自术后第1天开始进食流质饮食，现改为半流质饮食，食欲尚可，进食量约为术前的80%。大小便正常，已在床上自主排尿，术后第2天已排便。（二）伤口及引流情况伤口位于右膝前正中，长约15cm，敷料干燥无渗血、渗液。伤口周围皮肤无红肿、皮温正常。引流管在位通畅，引流液为暗红色血性液体，术后第1天引流量约150ml，术后第2天引流量约80ml，术后第3天截至查房时引流量约30ml。（三）肢体活动与感觉右下肢末梢血运良好，足背动脉搏动有力，皮肤温度正常。右膝主动屈曲30°，被动屈曲60°，伸直-5°。右下肢感觉正常，无麻木、刺痛感。左下肢活动正常，感觉及血运良好。（四）疼痛评估采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛情况，术后第1天疼痛评分6分，给予口服塞来昔布胶囊（200mg/次，2次/日）后，疼痛缓解；术后第2天疼痛评分4分；术后第3天疼痛评分3分，患者表示疼痛可耐受。（五）心理状态患者对手术效果较为满意，对康复充满信心，但仍担心术后恢复时间过长影响农活，存在轻度焦虑情绪。（六）并发症观察目前未发现伤口感染迹象，无发热，伤口周围无红肿热痛及脓性分泌物。双下肢无肿胀，Homans征阴性，暂未发现深静脉血栓形成迹象。（七）实验室检查（术后第2天）血常规：白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝肾功能、电解质均在正常范围。四、护理问题（一）疼痛与手术创伤有关，表现为术后伤口疼痛，VAS评分3-6分。（二）肢体活动障碍与手术创伤、疼痛、关节制动有关，表现为右膝关节活动度受限，主动屈曲30°，被动屈曲60°，伸直-5°。（三）潜在并发症伤口感染：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。深静脉血栓形成：与术后卧床、肢体活动减少有关。关节僵硬：与术后未及时进行有效的功能锻炼有关。（四）焦虑与担心术后恢复效果及恢复时间有关。（五）知识缺乏缺乏术后康复锻炼、饮食及自我护理等方面的知识。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛情况，定时评估VAS评分，记录疼痛的性质、部位、程度及持续时间。遵医嘱给予止痛药物，如塞来昔布胶囊（200mg/次，2次/日），观察药物疗效及不良反应。指导患者采用非药物止痛方法，如听音乐、聊天等分散注意力，减轻疼痛。保持病室安静、舒适，减少不良刺激，为患者创造良好的休息环境。（二）肢体功能锻炼护理术后第1天开始指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每次收缩维持5-10秒，放松5秒，每组10-15次，每天3-4组。术后第2天协助患者进行踝关节屈伸训练，每个动作维持5秒，每组20次，每天3-4组。术后第3天开始指导患者在床边进行直腿抬高训练，抬高角度为30°，维持5-10秒，每组10-15次，每天3-4组。协助患者进行膝关节被动活动，使用CPM机辅助训练，初始角度为30°，每天增加5-10°，每次训练30分钟，每天2次。指导患者正确使用助行器，在护士或家属协助下进行床边站立及行走训练，初始时间不宜过长，每次5-10分钟，逐渐增加。（三）预防并发症护理伤口护理：保持伤口敷料清洁干燥，定期更换敷料，观察伤口有无红肿、渗血、渗液及脓性分泌物。遵医嘱使用抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应。预防深静脉血栓形成：密切观察双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色变化，每日测量双下肢腿围并记录。指导患者进行踝关节屈伸、旋转训练，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钠注射液（4000IU/次，1次/日）皮下注射，预防深静脉血栓形成。鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。预防关节僵硬：督促患者按时进行功能锻炼，根据患者恢复情况逐渐增加锻炼强度和时间，避免关节长时间制动。（四）心理护理主动与患者沟通交流，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍术后康复成功的案例，增强其康复信心。指导患者家属多关心、陪伴患者，给予家庭支持，减轻患者的焦虑情绪。（五）健康教育饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合和机体恢复。避免进食辛辣、刺激性食物。康复锻炼指导：向患者及家属详细讲解康复锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者在家中继续进行功能锻炼，定期复查，根据恢复情况调整锻炼计划。自我护理指导：指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，防止感染。告知患者若出现伤口红肿、疼痛加剧、发热、肢体肿胀等异常情况，应及时就医。用药指导：向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、疗效及不良反应，指导患者按时服药，不可擅自增减药量或停药。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，女性，65岁，因右膝关节骨关节炎行右膝关节置换术，术后第3天，目前一般状况良好，生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流液逐渐减少，疼痛可耐受，右膝关节活动度较前有所改善。已给予疼痛护理、肢体功能锻炼护理、预防并发症护理、心理护理及健康教育等措施，患者及家属对护理工作较为满意。但患者仍存在轻度焦虑情绪，右膝关节活动度仍需进一步提高。（二）医嘱饮食：继续进食半流质饮食，逐渐过渡到普通饮食，加强营养，多饮水。活动：继续进行股四头肌等长收缩、踝关节屈伸、直腿抬高及膝关节被动活动等功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。在助行器辅助下适当增加床边站立及行走时间，注意安全，避免跌倒。用药：继续口服塞来昔布胶囊（200mg/次，2次/日）止痛，皮下注射低分子肝素钠注射液（4000I