复发性多软骨炎耳软骨炎护理查房记录

一、疾病介绍（一）基本概念复发性多软骨炎是一种少见的、以反复发作和缓解交替为特征的、累及软骨及其他结缔组织的自身免疫性疾病。该病可累及耳、鼻、喉、气管、支气管、关节、眼、心脏、血管等多个器官和系统，其中耳软骨炎是常见的临床表现之一。（二）病因与发病机制目前复发性多软骨炎的病因和发病机制尚未完全明确，一般认为与自身免疫反应有关。机体产生针对软骨成分的自身抗体，如Ⅱ型胶原抗体等，引发免疫复合物沉积和补体激活，导致软骨及周围组织的炎症损伤。遗传因素可能在发病中起一定作用，部分患者存在HLA-DR4等基因型异常。此外，感染、创伤等因素可能诱发或加重病情。（三）临床表现耳软骨炎：是复发性多软骨炎最常见的表现之一，可累及耳廓软骨（除耳垂外），表现为耳廓红肿、疼痛、发热，常为单侧或双侧发作。疾病初期，耳廓红肿热痛明显，数天后可自行缓解，但易反复发作。多次发作后可导致耳廓软骨破坏、塌陷，形成“菜花耳”畸形。其他部位表现：鼻部：可出现鼻梁红肿、疼痛、鼻塞、鼻出血等，反复发作可导致鼻梁塌陷，形成鞍鼻畸形。眼部：表现为结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等，严重者可影响视力。呼吸道：气管、支气管软骨受累可引起气道狭窄、呼吸困难、咳嗽、咳痰等，严重时可导致呼吸衰竭。关节：多为非侵蚀性、不对称性关节炎，可累及四肢大小关节，表现为关节疼痛、肿胀、活动受限等，发作后多不遗留关节畸形。其他：还可累及心血管系统，出现主动脉瓣关闭不全、心肌炎等；累及皮肤，出现紫癜、结节红斑等。（四）诊断方法复发性多软骨炎的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查及病理检查等综合判断。目前常用的诊断标准为McAdam诊断标准：双耳软骨炎；非侵蚀性多关节炎；鼻软骨炎；眼炎（结膜炎、角膜炎、巩膜炎、葡萄膜炎等）；喉和（或）气管软骨炎；耳蜗和（或）前庭功能障碍（听力丧失、耳鸣、眩晕）。符合上述3条或3条以上标准，同时排除其他疾病后可诊断为复发性多软骨炎。此外，实验室检查可发现血沉增快、C反应蛋白升高、类风湿因子阳性、抗核抗体阳性等；影像学检查如耳部CT可显示耳廓软骨增厚、钙化等改变；病理检查显示软骨炎症、破坏及纤维化等，对诊断有重要意义。（五）治疗原则复发性多软骨炎的治疗目的是控制炎症、缓解症状、延缓病情进展、保护器官功能。治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗。药物治疗：糖皮质激素：是治疗复发性多软骨炎的首选药物，可有效控制炎症，缓解症状。常用药物有泼尼松等，剂量根据病情轻重而定，病情严重者可给予大剂量冲击治疗，病情稳定后逐渐减量至维持剂量。免疫抑制剂：对于糖皮质激素治疗效果不佳、依赖激素或有严重不良反应的患者，可联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。其他药物：非甾体抗炎药可用于缓解关节疼痛等症状；对于气道狭窄患者，可使用支气管扩张剂等。手术治疗：对于严重的气道狭窄、耳廓畸形、鞍鼻畸形等患者，可考虑手术治疗，如气管切开术、耳廓整形术、鼻梁重建术等。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男性，42岁，已婚，农民，因“双耳廓红肿、疼痛反复发作3个月，加重1周”入院。（二）发病情况患者3个月前无明显诱因出现双耳廓红肿、疼痛，左侧更为明显，伴有灼热感，无耳鸣、听力下降，无发热、咳嗽、咳痰等症状。自行在外院就诊，诊断为“耳廓软骨膜炎”，给予口服“头孢类抗生素”（具体药名及剂量不详）治疗后，症状有所缓解，但停药后不久再次发作。此后上述症状反复发作，时轻时重，曾先后2次在外院住院治疗，均给予抗感染、对症治疗（具体方案不详），症状缓解后出院。1周前，患者双耳廓红肿、疼痛症状再次加重，影响睡眠及日常生活，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“复发性多软骨炎？耳软骨炎”收入院。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（四）个人史与家族史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。配偶及子女体健，家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。（五）入院查体T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，步入病房，自主体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：耳部：双耳廓弥漫性红肿，左侧尤甚，触之质硬，压痛明显，耳廓外形尚正常，无畸形，外耳道通畅，鼓膜完整，标志清。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻部：鼻梁无塌陷，鼻翼无红肿，鼻腔通畅，无异常分泌物。口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿无松动，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数256×10⁹/L。炎症指标：血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）58mg/L，均高于正常。生化检查：肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。自身抗体：抗核抗体（ANA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，抗Ⅱ型胶原抗体阳性（滴度1:100）。耳部CT：双耳廓软骨增厚，左侧更为明显，软骨周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。心电图：窦性心律，大致正常心电图。三、护理评估（一）健康史评估通过与患者及家属沟通，详细了解患者的发病过程、既往治疗情况、既往病史、个人史、家族史等，已如上述病史简介部分。患者本次发病无明显诱因，既往治疗以抗感染为主，症状反复发作，考虑与疾病本身的免疫性炎症有关。（二）身体状况评估耳部症状：双耳廓弥漫性红肿，左侧较右侧严重，触之质地较硬，压痛明显，疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分，影响患者睡眠。无耳廓畸形，外耳道通畅，鼓膜完整，听力未受明显影响。全身状况：体温37.2℃，略高于正常，考虑与炎症有关。脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，生命体征基本平稳。患者精神状态尚可，但因疼痛影响，情绪略显烦躁。其他系统：眼部无异常，鼻部无不适，呼吸道通畅，无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。关节无红肿、疼痛，活动自如。皮肤黏膜无异常。（三）心理社会状况评估心理状态：患者因疾病反复发作，症状持续不缓解，担心疾病预后及治疗效果，存在焦虑情绪。同时，疼痛影响睡眠和日常生活，导致患者情绪烦躁，对治疗有一定的迫切性。社会支持：患者已婚，配偶对其关心照顾，能陪伴其就医。家庭经济条件一般，担心治疗费用。患者为农民，对疾病相关知识了解甚少，希望得到医护人员的详细解释和指导。应对方式：患者在疾病发作时，主要通过就医治疗来应对，缺乏自我护理知识和技能。（四）治疗依从性评估患者本次入院治疗意愿较强，能配合医护人员进行各项检查和治疗。但由于对疾病知识了解不足，在既往治疗中存在自行停药的情况，治疗依从性有待提高。四、护理问题（一）急性疼痛：与耳软骨炎症反应有关患者双耳廓红肿、疼痛，VAS评分7分，影响睡眠和日常生活，表现为情绪烦躁，夜间入睡困难，易醒。（二）皮肤完整性受损的风险：与耳廓红肿、炎症刺激有关患者双耳廓弥漫性红肿，局部皮肤张力增高，若炎症持续加重或护理不当，可能导致皮肤破损、感染，增加皮肤完整性受损的风险。（三）焦虑：与疾病反复发作、担心预后及治疗效果有关患者因疾病多次发作，治疗效果不佳，表现出对疾病预后的担忧，情绪焦虑，主动向医护人员询问病情及治疗方案。（四）知识缺乏：与对复发性多软骨炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关患者为农民，文化程度较低，对疾病相关知识知晓率低，在入院时询问“这个病是什么原因引起的？”“怎么才能治好不复发？”等问题。（五）体温过高（低热）：与耳软骨炎症反应有关患者入院时体温37.2℃，略高于正常，为炎症反应所致。（六）睡眠形态紊乱：与耳软骨疼痛有关患者因耳部疼痛，夜间睡眠质量差，入睡时间延长，睡眠时长较平时减少约2小时，白天精神略显疲惫。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：密切观察患者耳部疼痛的部位、性质、程度、发作时间及伴随症状，每4小时使用VAS评分法评估一次疼痛程度，并记录在护理记录单上。遵医嘱用药：遵医嘱给予患者口服非甾体抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次）缓解疼痛，观察药物疗效及不良反应，如有无胃肠道不适、头晕等症状。若疼痛控制不佳，VAS评分仍≥6分，及时报告医生，遵医嘱调整治疗方案，必要时使用糖皮质激素（如泼尼松片30mg，每日1次）。物理护理：指导患者采取舒适的体位，避免压迫双耳廓，睡觉时可垫软枕，减少耳部受压。可用冷毛巾或冰袋（用毛巾包裹）冷敷双耳廓，每次15-20分钟，每日3-4次，以减轻局部炎症和疼痛，但注意避免冻伤。心理干预：与患者沟通交流，倾听其主诉，给予心理安慰和支持，分散其注意力，如指导患者听轻音乐、看电视等，缓解疼痛带来的不适。（二）皮肤护理观察皮肤状况：密切观察双耳廓皮肤颜色、温度、肿胀程度及有无破损、渗液等情况，每日至少观察3次，发现异常及时报告医生。保持局部清洁：指导患者保持耳部清洁干燥，避免污水流入外耳道，洗脸、洗头时可用干棉球堵塞外耳道。禁止用手搔抓或揉搓耳廓，以防皮肤破损感染。避免刺激：告知患者避免佩戴耳环等饰品，防止刺激耳廓皮肤。穿着宽松、柔软的衣物，减少耳部与衣物的摩擦。预防感染：若耳廓皮肤出现破损，及时遵医嘱使用碘伏消毒局部皮肤，每日2次，并涂抹抗生素软膏（如莫匹罗星软膏），保持局部清洁干燥，防止感染加重。（三）焦虑护理心理疏导：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其内心的担忧和疑虑，用通俗易懂的语言向患者解释疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，说明只要积极配合治疗，病情可以得到有效控制，减轻其焦虑情绪。提供信息支持：向患者介绍成功治疗的案例，增强其治疗信心。鼓励患者提问，及时解答其疑问，让患者了解治疗的进展和效果。争取社会支持：与患者配偶沟通，鼓励其多陪伴、关心患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解心理压力。放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟，方法为：取舒适体位，闭上眼睛，慢慢吸气，使腹部隆起，然后缓缓呼气，重复进行，以缓解焦虑情绪。（四）健康教育疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解复发性多软骨炎的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后等知识，发放疾病宣传手册，让患者及家属了解疾病的相关信息。用药指导：向患者详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及常见不良反应，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行增减剂量或停药。告知患者糖皮质激素的使用注意事项，如长期使用可能引起骨质疏松、血糖升高等，需定期复查相关指标（如血糖、骨密度等），并遵医嘱补充钙剂和维生素D。生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于7-8小时。合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。预防复发指导：告知患者避免受凉、感冒，预防感染，减少疾病复发的诱因。避免接触可能引起过敏的物质，如花粉、尘螨等。自我护理指导：指导患者学会观察病情变化，如出现耳廓红肿、疼痛加重，或出现其他部位不适（如眼部疼痛、鼻塞、呼吸困难等），应及时就医。教会患者正确使用冷敷方法，以及如何保护耳部皮肤。（五）体温护理监测体温：每4小时测量一次体温，记录体温变化情况，直至体温恢复正常后24小时。降温措施：患者目前为低热，无需使用退热药物，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，促进代谢，有助于降温。保持室内空气流通，室温控制在22-24℃，湿度50%-60%。观察病情：观察患者有无伴随症状，如寒战、头痛等，若体温持续升高或出现其他不适，及时报告医生，遵医嘱处理。（六）睡眠护理创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁、光线柔和，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰，为患者提供舒适的睡眠环境。促进睡眠：指导患者养成规律的作息时间，睡前避免剧烈运动、观看刺激性电视节目等。睡前可热水泡脚，促进血液循环，有助于入睡。若疼痛影响睡眠，可在睡前30分钟遵医嘱给予止痛药物。观察睡眠情况：观察患者的睡眠时长、睡眠质量，有无入睡困难、多梦、易醒等情况，记录在护理记录单上，及时调整护理措施。（七）用药护理糖皮质激素护理：患者使用泼尼松片治疗，告知患者糖皮质激素的作用及可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、胃肠道溃疡、骨质疏松等。指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量，定期监测血糖、血压及电解质变化。遵医嘱给予钙剂（如碳酸钙D3片0.6g，每日1次）和维生素D，预防骨质疏松。免疫抑制剂护理：若患者后期使用免疫抑制剂（如环磷酰胺），应向患者说明药物的作用、用法、剂量及不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、脱发等。用药期间定期监测血常规、肝肾功能，观察有无出血倾向等。其他药物护理：对于使用抗生素的患者，严格按照医嘱给药，观察药物疗效及不良反应，如有无过敏反应等。（八）病情观察全身状况：密切观察患者生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的变化，每4小时测量一次，若出现异常及时报告医生。观察患者精神状态、食欲、大小便等情况，评估患者的整体状况。耳部症状：观察双耳廓红肿、疼痛的变化情况，对比治疗前后的症状改善程度，评估治疗效果。观察有无耳廓畸形、外耳道狭窄等并发症的发生。其他系统症状：观察患者有无眼部症状（如眼痛、视力下降、结膜充血等）、鼻部症状（如鼻塞、鼻出血、鼻梁塌陷等）、呼吸道症状（如咳嗽、咳痰、呼吸困难等）及关节症状（如关节疼痛、肿胀、活动受限等），发现异常及时报告医生，协助医生进行进一步检查和治疗。（九）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者沟通，关心、体贴患者，尊重患者的感受，让患者感受到被理解和支持，增强其对医护人员的信任。认知干预：向患者讲解疾病的相关知识，让其了解疾病的治疗过程和预后，纠正其错误的认知，减轻其对疾病的恐惧和焦虑。情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于其焦虑、烦躁等情绪，给予理解和安慰，指导其采用积极的应对方式，如向家人朋友倾诉、参加娱乐活动等。家庭支持：与患者家属沟通，指导其多关心、鼓励患者，为患者提供情感支持和生活照顾，共同帮助患者度过难关。六、总结与医嘱（一）总结患者情况：患者张某因双耳廓红肿、疼痛反复发作3个月，加重1周入院，经检查诊断为复发性多软骨炎（耳软骨炎为主）。入院时存在疼痛、焦虑、知识缺乏、低热、