巨大儿护理查房记录

一、疾病介绍（一）定义巨大儿是指出生体重达到或超过4000g的新生儿。随着人们生活水平的提高以及孕期营养摄入的增加，巨大儿的发生率有逐年上升的趋势。巨大儿并非健康的标志，其在出生后可能面临一系列健康问题，需要给予特别的护理和关注。（二）常见病因孕妇妊娠期糖尿病：孕妇体内过高的血糖可通过胎盘进入胎儿体内，刺激胎儿胰岛β细胞增生，导致胰岛素分泌增加，促进胎儿蛋白质和脂肪合成，抑制脂肪分解，从而使胎儿体重快速增长，增加巨大儿的发生风险。孕期营养过剩：部分孕妇在孕期盲目补充营养，摄入过多的高热量、高脂肪、高糖分食物，导致胎儿营养过剩，生长发育过快，成为巨大儿。遗传因素：父母身材高大，尤其是母亲体型肥胖时，胎儿遗传了相关基因，也可能导致胎儿体重偏重，增加巨大儿的发生几率。过期妊娠：妊娠超过42周尚未分娩，胎儿在宫内继续生长，体重也会随之增加，容易形成巨大儿。其他因素：孕妇孕期活动量过少、多胎妊娠中的某一胎儿、胎儿内分泌疾病等，也可能导致巨大儿的发生。（三）对产妇和新生儿的影响对产妇的影响：巨大儿在分娩过程中，由于胎儿体型较大，会增加产妇分娩的难度，容易导致产道损伤，如会阴撕裂、宫颈裂伤等。同时，剖宫产的几率也会显著增加，术后恢复时间延长，且产后出血的风险也较高。对新生儿的影响：巨大儿出生后容易出现低血糖，这是因为胎儿在宫内处于高血糖环境，出生后血糖来源突然中断，而胰岛素水平仍较高，导致血糖迅速下降。此外，巨大儿还可能出现呼吸系统问题，如呼吸窘迫综合征；骨骼发育异常，如锁骨骨折、臂丛神经损伤等；长大后发生肥胖、糖尿病等代谢性疾病的风险也高于正常体重新生儿。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，出生3天，系G2P1，胎龄41周，因胎儿体型较大，产妇产力不足，行剖宫产娩出，出生体重4500g。父母非近亲结婚，父亲身高180cm，体重85kg；母亲身高165cm，体重70kg。（二）母亲孕期情况母亲现年28岁，孕期定期进行产检。孕24周行葡萄糖耐量试验，空腹血糖5.1mmol/L，服糖后1小时血糖10.3mmol/L，服糖后2小时血糖8.5mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。孕期通过饮食控制和适当运动，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在4.5-5.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在6.5-7.8mmol/L。孕期体重增长25kg，无高血压、妊娠期肝内胆汁淤积症等其他并发症。（三）出生情况出生时Apgar评分1分钟8分，5分钟9分。1分钟评分扣分项为皮肤颜色（躯干红，四肢紫）和呼吸（呼吸浅慢）。出生后立即清理呼吸道，给予吸氧处理，5分钟后皮肤颜色转红润，呼吸平稳。出生后1小时测血糖2.1mmol/L，予以10%葡萄糖注射液20ml静脉滴注，1小时后复测血糖3.2mmol/L。出生后体温36.2℃，予以保暖措施后，体温逐渐升至36.5-37.0℃之间。（四）出生后情况出生后第1天，患儿吃奶量较少，每次约10-15ml，每2-3小时一次，大小便正常，尿色淡黄，大便为墨绿色胎便。第2天，吃奶量有所增加，每次约20-25ml，大便转为黄绿色。第3天，吃奶量约30-35ml/次，大便为黄色软便。期间监测血糖，最低值为2.8mmol/L，最高值为4.0mmol/L。三、护理评估（一）身体状况评估生命体征：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸35次/分，血压65/40mmHg。一般状况：患儿神志清楚，精神反应可，哭声响亮。皮肤红润，无黄染、皮疹及出血点，弹性可。前囟平软，大小约1.5cm×1.5cm，颅骨无缺损。头部：头围36cm，头发黑密，分布均匀。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。眼部：双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻部：鼻腔通畅，无分泌物堵塞。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡及疱疹，牙龈无红肿，吸吮反射存在。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹胀，脐部包扎完好，无渗血、渗液，脐轮无红肿。肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢活动自如，肌张力正常，握持反射、拥抱反射存在。双手双足温暖，毛细血管充盈时间＜2秒。生殖系统：男婴外生殖器正常，睾丸已降至阴囊。（二）实验室及辅助检查评估血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例55%，淋巴细胞比例40%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10⁹/L。血糖监测：出生后1小时2.1mmol/L，出生后2小时3.2mmol/L，出生后6小时3.5mmol/L，出生后12小时3.8mmol/L，出生后24小时3.0mmol/L，出生后48小时3.6mmol/L，出生后72小时4.0mmol/L。血生化：总胆红素85μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素80μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐35μmol/L，尿素氮1.5mmol/L，电解质（钠、钾、氯、钙、磷）均在正常范围内。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。腹部B超：肝、胆、胰、脾、肾等脏器未见明显异常。（三）喂养及睡眠评估喂养情况：出生后6小时开始试喂母乳，患儿吸吮能力尚可，但吞咽较慢。第1天母乳喂养次数约6次，每次哺乳时间约15-20分钟，奶量约10-15ml/次。第2天母乳喂养次数7次，每次哺乳时间约20-25分钟，奶量约20-25ml/次。第3天母乳喂养次数8次，每次哺乳时间约25-30分钟，奶量约30-35ml/次。无呕吐、溢奶现象。睡眠情况：患儿每天睡眠时间约18-20小时，睡眠较安稳，易被轻微声响惊醒，醒后哭声响亮，给予安抚后可再次入睡。（四）心理社会状况评估患儿：由于新生儿神经系统发育尚未完善，对周围环境的适应能力较弱，主要通过哭声表达需求，如饥饿、不适等。在得到满足和舒适的护理后，表现出安静、放松的状态。家庭：父母对患儿的出生感到喜悦，但同时也因患儿是巨大儿而存在担忧，担心其健康状况及未来生长发育。母亲因剖宫产术后伤口疼痛，情绪略显焦虑，对母乳喂养的信心不足，需要医护人员的指导和支持。四、护理问题（一）有低血糖的风险与胎儿在宫内处于高血糖环境，出生后血糖来源中断，胰岛素水平相对较高有关。患儿出生后1小时血糖为2.1mmol/L，低于正常新生儿血糖值（2.2mmol/L及以上），存在低血糖风险。低血糖若持续存在或反复发生，可能导致新生儿脑损伤，影响神经系统发育。（二）喂养困难与患儿吸吮、吞咽协调能力尚未完善，且体型较大，体力相对不足有关。患儿出生后第1天吃奶量较少，每次仅10-15ml，吸吮时容易疲劳，吞咽较慢，可能导致营养摄入不足，影响生长发育。（三）有皮肤完整性受损的风险与患儿体型较大，皮肤褶皱多，容易出汗，汗液刺激皮肤有关；同时，新生儿皮肤娇嫩，对外界刺激的抵抗力较弱，若护理不当，易发生皮肤感染、破损等情况。（四）家长焦虑与家长对巨大儿的护理知识缺乏，担心患儿的健康状况及预后有关。父母对患儿是否会出现并发症、未来生长发育是否正常等问题存在疑虑，导致情绪焦虑。（五）有感染的风险新生儿免疫系统发育不完善，抵抗力低下，且巨大儿在分娩过程中可能经历较长时间的产程或剖宫产，增加了感染的机会。若接触病原体，易发生呼吸道、皮肤等部位的感染。五、护理措施（一）预防和纠正低血糖密切监测血糖：出生后1小时内监测血糖，之后根据血糖情况每1-2小时监测一次，直至血糖稳定在正常范围（≥2.2mmol/L）。监测血糖时，严格按照操作规程进行，避免操作不当导致结果误差。合理喂养：出生后尽早开始喂养，首选母乳喂养。若母乳喂养不足，及时给予配方奶补充。对于低血糖患儿，遵医嘱给予10%葡萄糖注射液静脉滴注，并根据血糖监测结果调整输注速度和剂量。在输注葡萄糖过程中，密切观察患儿的反应，防止发生高血糖。观察病情变化：密切观察患儿有无低血糖的临床表现，如反应差、嗜睡、哭声弱、吸吮无力、震颤、面色苍白、呼吸暂停等。一旦出现上述症状，立即通知医生，并及时采取纠正措施。（二）促进有效喂养指导母乳喂养：向母亲讲解母乳喂养的好处和正确的喂养方法，包括哺乳姿势、含乳方式等。协助母亲进行母乳喂养，让患儿正确含接乳头，确保有效吸吮。每次哺乳后，轻拍患儿背部，排出胃内空气，防止溢奶。调整喂养频率和量：根据患儿的需求和耐受情况，逐渐增加喂养次数和奶量。出生后第1-2天，每2-3小时喂养一次；之后可根据患儿的饥饿表现适当调整喂养间隔。观察患儿的吃奶情况，如吸吮力度、吞咽情况等，评估喂养效果。评估营养状况：定期测量患儿的体重、身长、头围等生长指标，观察其生长发育情况。同时，观察患儿的大小便情况，了解其消化吸收功能。若发现患儿体重增长缓慢或大小便异常，及时查找原因并采取相应措施。（三）维持皮肤完整性皮肤清洁护理：每天用温水为患儿洗澡，保持皮肤清洁。洗澡时注意清洗皮肤褶皱处，如颈部、腋窝、腹股沟等，动作轻柔，避免用力擦拭。洗澡后用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，尤其是褶皱处，保持皮肤干燥。皮肤护理：选择柔软、透气、宽松的衣物和尿布，避免衣物过紧摩擦皮肤。及时更换尿布，每次更换尿布后，用温水清洗臀部，涂抹护臀膏，预防尿布疹的发生。定期检查皮肤状况，尤其是皮肤褶皱处，发现异常及时处理。预防感染：接触患儿前严格洗手，保持病室环境清洁、通风，定期对病室进行消毒。避免过多人员探视，防止交叉感染。（四）缓解家长焦虑健康教育：向家长讲解巨大儿的相关知识，包括病因、可能出现的健康问题、护理要点及预后等，让家长了解患儿的情况，减轻其担忧。发放相关的健康教育资料，便于家长随时查阅。心理支持：主动与家长沟通，倾听其concerns和焦虑，给予情感上的支持和安慰。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂养、洗澡等，增强其照顾患儿的信心和能力。解答疑问：及时解答家长提出的问题，耐心解释各项检查结果和治疗措施，让家长明白治疗和护理的目的及意义。（五）预防感染严格执行无菌操作：在进行静脉穿刺、脐部护理等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。脐部护理：每天用碘伏消毒脐部2次，观察脐部有无渗血、渗液、红肿等情况。保持脐部清洁干燥，避免尿液污染脐部。若发现脐部异常，及时通知医生处理。呼吸道护理：保持呼吸道通畅，及时清理鼻腔分泌物。避免患儿受凉，防止呼吸道感染。若患儿出现咳嗽、呼吸急促等症状，及时报告医生。环境管理：保持病室温度在22-24℃，湿度在55-65%。定期对病室进行空气消毒，每天开窗通风2-3次，每次30分钟。限制探视人员，探视者需洗手、戴口罩，避免接触患儿。六、总结与医嘱（一）总结患儿张某系41周剖宫产娩出的巨大儿，出生体重4500g，母亲孕期患有妊娠期糖尿病。出生后存在低血糖风险，经积极治疗和护理后，血糖已稳定在正常范围。目前患儿吃奶量逐渐增加，吸吮、吞咽能力有所改善，皮肤状况良好，未发生感染等并发症。家长对巨大儿的护理知识有了一定的了解，焦虑情绪有所缓解。在护理过程中，重点关注了患儿的血糖监测与控制、喂养情况、皮肤护理、感染预防以及家长的心理支持。通过密切观察病情变化，及时调整护理措施，确保了患儿的健康和安全。（二）医嘱喂养：继续母乳喂养，按需哺乳，每次哺乳后注意拍背，防止溢奶。若母乳喂养不足，及时添加配方奶，保证患儿营养摄入。定期监测体重，每周测量一次，观察体重增长情况。血糖监测：出院后继续监测血糖3天，每天监测2-3次，如血糖稳定在3.3mmol/L及以上，可停止监测。若出现血糖异常（低于2.2mmol/L或高于7.0mmol/L），及时就医。皮肤护理：