抗肾小球基底膜病肾移植护理查房记录

一、疾病介绍抗肾小球基底膜病是一种少见的自身免疫性疾病，发病率较低，每年每百万人口约0.5-1例，好发于青壮年，男女比例约为2:1。该病的病因尚未完全明确，目前认为与自身免疫功能紊乱密切相关。机体在某些诱因（如病毒感染、吸烟、化学物质接触等）作用下，产生抗肾小球基底膜抗体。该抗体可与肾小球基底膜以及肺泡基底膜发生特异性结合，激活补体系统，引发Ⅲ型超敏反应，导致肾小球和肺泡组织损伤。在病理方面，肾脏病理检查可见肾小球广泛新月体形成，多数肾小球受累，早期为细胞性新月体，后期可发展为纤维性新月体。免疫荧光检查显示IgG和C3沿肾小球基底膜呈线性沉积，这是该病的特征性表现。临床表现上，患者常表现为急进性肾炎综合征，出现血尿（可为肉眼血尿或镜下血尿）、蛋白尿、水肿、高血压以及肾功能迅速恶化。部分患者可同时累及肺脏，出现肺出血，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等症状，称为肺出血-肾炎综合征。诊断主要依据典型的临床表现、血清抗肾小球基底膜抗体阳性以及肾脏病理检查结果。血清抗肾小球基底膜抗体检测是重要的诊断依据，常用的检测方法有放射免疫法、酶联免疫吸附试验等。治疗方面，主要包括强化血浆置换、糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗。对于已进入终末期肾病的患者，肾移植是重要的治疗手段，但需在血清抗肾小球基底膜抗体转阴后进行，以降低移植肾复发的风险。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男，32岁，已婚，育有一女，职业为公司职员。（二）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。（三）现病史患者于1年半前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴尿量减少，每日尿量约500ml，同时出现双下肢水肿。当时未予重视，未及时就诊。1个月后，患者上述症状加重，并出现肉眼血尿，遂至当地医院就诊。当地医院检查：尿常规示尿蛋白（++++），红细胞（++++）；肾功能检查示血肌酐850μmol/L，尿素氮35mmol/L；血清抗肾小球基底膜抗体阳性，滴度为1:640。肾脏B超示双肾体积增大，实质回声增强。诊断为“抗肾小球基底膜病，急进性肾小球肾炎，尿毒症期”。给予甲泼尼龙冲击治疗（500mg/d，连续3天），随后改为泼尼松60mg/d口服，并联合环磷酰胺0.6g/周静脉滴注治疗，同时行血液透析治疗（每周3次，每次4小时）。治疗2个月后，复查血清抗肾小球基底膜抗体滴度降至1:80，肾功能无明显改善，仍依赖血液透析维持生命。为求肾移植治疗，于3个月前至我院就诊，完善相关检查，排除移植禁忌证，等待肾源。1周前，患者成功接受同种异体肾移植手术。（四）入院时情况患者入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，移植肾区位于右下腹髂窝处，无压痛、反跳痛，移植肾可触及，大小正常，质地中等，听诊可闻及血管杂音。双下肢无水肿。实验室检查：血常规示白细胞6.5×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板200×10⁹/L；尿常规示尿蛋白（-），红细胞0-1/HP；肾功能检查示血肌酐150μmol/L，尿素氮8.5mmol/L；血清抗肾小球基底膜抗体阴性；电解质、血糖、肝功能等检查基本正常。三、护理评估（一）生理评估生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。目前生命体征相对平稳，但需持续监测，警惕术后感染、排斥反应等导致的生命体征波动。症状体征（1）移植肾区：无明显压痛、肿胀，听诊血管杂音清晰，频率与心率一致，提示移植肾血供良好。（2）尿液情况：术后每日尿量逐渐恢复，目前每日尿量约2000-2500ml，尿液颜色淡黄、透明，无血尿、蛋白尿。需密切观察尿量变化，尿量是反映移植肾功能的重要指标。（3）全身情况：患者无明显乏力、食欲减退等症状，双下肢无水肿，皮肤黏膜无黄染、出血点。实验室及影像学检查（1）血常规：白细胞6.8×10⁹/L，红细胞3.6×10¹²/L，血红蛋白108g/L，血小板195×10⁹/L。与入院时相比，各项指标略有改善，提示患者造血功能逐渐恢复。（2）肾功能：血肌酐140μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，较入院时有所下降，说明移植肾功在逐渐恢复。（3）电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L，均在正常范围内，提示患者电解质平衡。（4）肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，均正常，说明肝脏功能未受明显影响。（5）移植肾B超：移植肾大小正常，实质回声均匀，血流丰富，阻力指数0.65，提示移植肾结构及血供正常。（二）心理评估患者因经历了长期的疾病折磨和手术创伤，目前存在一定程度的焦虑情绪。担心移植肾排斥反应、术后恢复情况以及长期服用免疫抑制剂的副作用，对未来的生活和工作感到担忧。同时，患者对疾病的预后和治疗效果存在不确定感，情绪较为敏感。（三）社会评估家庭支持：患者妻子对其关心体贴，能够给予生活上的照顾和情感上的支持，家庭关系和睦。经济状况：患者有一定的经济基础，能够承担手术及后续治疗费用，但长期治疗仍会带来一定的经济压力。社会关系：患者有较好的朋友和同事关系，生病期间能得到他们的关心和帮助。四、护理问题（一）体液过多的风险与移植肾排尿功能尚未完全恢复、术后输液等因素有关。患者术后早期可能出现水钠潴留，表现为体重增加、水肿等。（二）感染的风险与术后长期服用免疫抑制剂导致机体免疫力下降有关。免疫抑制剂会抑制机体的免疫功能，使患者容易受到细菌、病毒等病原体的侵袭，可能出现肺部感染、尿路感染、切口感染等。（三）营养失调：低于机体需要量与术后食欲减退、创伤应激导致机体代谢增加有关。患者术后可能出现食欲下降，进食量减少，而机体处于高代谢状态，容易导致营养摄入不足。（四）焦虑与担心移植肾排斥反应、术后恢复及治疗效果等有关。患者对疾病的预后不确定，容易产生焦虑情绪，影响睡眠和康复。（五）潜在并发症：移植肾排斥反应这是肾移植术后最主要的并发症之一，与机体免疫反应有关。患者可能出现尿量减少、血肌酐升高、移植肾区胀痛等症状。（六）知识缺乏患者对术后护理、用药、饮食、复查等方面的知识了解不足，可能影响治疗效果和康复进程。五、护理措施（一）预防体液过多的护理严密监测患者的尿量、体重变化，每日记录出入量。若尿量明显减少或体重增加，及时通知医生调整输液量和利尿剂的使用。控制液体入量，根据尿量、血电解质情况制定合理的补液计划。一般情况下，液体入量为前一日尿量加500-800ml。观察患者有无水肿、高血压等情况，定期测量血压，若血压升高，遵医嘱使用降压药物，并观察药物疗效和副作用。指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在3-5g，避免食用腌制食品等高盐食物。（二）预防感染的护理保持病室环境清洁、安静，定期开窗通风，每日进行空气消毒（紫外线照射30分钟，每日2次）。限制探视人员，避免交叉感染。加强基础护理，保持患者皮肤清洁干燥，定期协助患者翻身、叩背，预防压疮和肺部感染。指导患者做好个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，饭后漱口。密切观察患者有无感染迹象，如体温升高、咳嗽、咳痰、尿频、尿急、尿痛、切口红肿热痛等。若出现上述症状，及时报告医生，并协助进行相关检查（如血常规、痰培养、尿常规等），遵医嘱应用抗感染药物。严格执行无菌操作技术，在进行静脉穿刺、导尿、换药等操作时，严格遵守操作规程，避免医源性感染。（三）营养支持护理评估患者的营养状况，根据患者的体重、身高、活动量等制定个性化的饮食计划。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。鼓励患者少量多餐，增加进食次数，提高营养摄入。对于食欲减退的患者，可根据其口味调整饮食，适当增加食物的色香味，以刺激食欲。监测患者的营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，定期复查，根据检查结果调整饮食计划。若患者营养状况较差，遵医嘱给予静脉营养支持（如输注白蛋白、氨基酸等）。避免食用辛辣、刺激性食物以及生冷、不洁食物，防止胃肠道不适。（四）心理护理主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予心理支持和安慰。向患者介绍肾移植术后成功的案例，增强其治疗信心。向患者详细讲解疾病的相关知识、术后护理要点、排斥反应的症状及预防措施等，让患者了解病情和治疗过程，减轻其不确定感。指导患者运用放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，缓解焦虑情绪。必要时可请心理医生进行专业的心理疏导。鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持，营造温馨、和谐的家庭氛围，帮助患者保持良好的心态。（五）预防移植肾排斥反应的护理密切观察患者的病情变化，监测尿量、血肌酐、尿素氮等指标，每日记录尿量，每周复查肾功能。若出现尿量突然减少、血肌酐升高、移植肾区胀痛等症状，警惕排斥反应的发生，及时报告医生。严格遵医嘱给予免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯等），指导患者按时、按量服药，不可擅自增减剂量或停药。向患者讲解药物的作用、副作用及注意事项，观察患者用药后的反应，如有无恶心、呕吐、震颤、牙龈增生等，及时报告医生处理。指导患者避免接触可能诱发排斥反应的因素，如避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等），避免过度劳累、情绪激动等。（六）健康指导用药指导：向患者详细介绍所服用药物的名称、剂量、用法、作用及副作用，强调按时服药的重要性。指导患者妥善保管药物，注意药物的有效期和储存方法。告知患者若出现药物不良反应，应及时就医。饮食指导：指导患者坚持低盐、低脂、优质蛋白饮食，避免食用高钾、高磷食物（如香蕉、橙子、动物内脏、坚果等）。戒烟戒酒，避免暴饮暴食。活动与休息指导：术后早期指导患者适当卧床休息，避免剧烈运动。随着病情恢复，逐渐增加活动量，如散步、太极拳等，但要避免过度劳累。保证充足的睡眠，养成良好的作息习惯。自我监测指导：指导患者学会自我监测尿量、体重、血压等指标，若出现异常（如尿量明显减少或增多、体重短期内明显变化、血压升高或降低等），及时就医。告知患者移植肾排斥反应的常见症状（如移植肾区疼痛、肿胀、发热、尿量减少等），一旦出现，立即就诊。复查指导：向患者强调定期复查的重要性，告知患者复查的时间（术后1个月内每周复查1次，3个月内每2周复查1次，半年内每月复查1次，以后每3-6个月复查1次）和项目（肾功能、血常规、电解质、免疫抑制剂血药浓度等）。指导患者提前做好复查准备，按时前往医院复查。六、总结与医嘱（一）总结本次查房针对抗肾小球基底膜病肾移植患者张某的病情进行了全面评估，明确了患者目前存在的护理问题，如体液过多的风险、感染的风险、营养失调、焦虑、潜在并发症（移植肾排斥反应）以及知识缺乏等，并制定了相应的护理措施。通过实施这些护理措施，旨在预防并发症的发生，促进患者康复，提高患者的生活质量。目前患者生命体征平稳，移植肾区无明显异常，肾功能逐渐恢复，尿量正常，无明显感染迹象，但仍存在一定的焦虑情绪，对术后护理知识了解不足。在后续护理工作中，需继续密切观察患者病情变化，加强心理护理和健康指导，确保患者顺利康复。（二）医嘱治疗方面：继续给予免疫抑制剂（环孢素50mg，每日2次；吗替麦考酚酯0.5g，每日2次）口服，根据血药浓度调整药物剂量。若患者出现血压升高，可遵医嘱给予硝苯地