李斯特菌病氨苄西林治疗护理查房记录

一、疾病介绍（一）概述李斯特菌病是由单核细胞增生李斯特菌引起的一种人畜共患感染性疾病，该菌为革兰阳性兼性厌氧杆菌，具有耐低温的特性，在冷藏环境中仍可生长繁殖，因此也被称为“冰箱杀手”。李斯特菌广泛存在于自然界中，常见于土壤、水、未经充分加热的肉类、乳制品等食物中。（二）易感人群人群对李斯特菌普遍易感，但婴幼儿、孕妇、老年人以及免疫功能低下者（如长期使用免疫抑制剂、患有艾滋病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性疾病者）为高发人群。这类人群感染后病情往往较重，预后较差。（三）临床表现李斯特菌病的临床表现多样，根据感染部位和患者免疫状态的不同而有所差异。败血症型：患者可出现高热、寒战、乏力、肌肉酸痛等全身中毒症状，部分患者可伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻等。病情严重者可出现感染性休克、多器官功能衰竭。脑膜炎型：多见于婴幼儿和免疫功能低下者，主要表现为发热、头痛、呕吐、颈项强直、意识障碍等中枢神经系统症状，严重者可出现抽搐、昏迷甚至死亡。妊娠感染型：孕妇感染后，轻症者可无明显症状或仅表现为轻微的流感样症状，但病原体可通过胎盘感染胎儿，导致流产、早产、死胎或新生儿感染。局部感染型：可引起皮肤、黏膜、关节等部位的局部感染，表现为局部红肿、疼痛、化脓等。（四）诊断方法病原学检查：通过血培养、脑脊液培养、脓液培养等方法分离出李斯特菌是诊断的金标准。血清学检查：检测患者血清中李斯特菌抗体，可辅助诊断，但由于抗体产生较晚，对早期诊断价值有限。分子生物学检查：采用聚合酶链反应（PCR）等方法检测标本中李斯特菌的核酸，具有快速、敏感的特点，可用于早期诊断。（五）治疗原则李斯特菌病的治疗首选氨苄西林，因李斯特菌对氨苄西林高度敏感。用药剂量需根据患者的年龄、体重、病情严重程度等因素确定。一般情况下，成人每次静脉滴注2-4g，每6小时1次；儿童每日50-100mg/kg，分4次静脉滴注。疗程通常为2-4周，对于脑膜炎等严重感染，疗程可延长至4-6周。对于青霉素过敏的患者，可选用复方磺胺甲噁唑、万古霉素等药物替代治疗。二、病史简介（一）患者基本信息患者张某，男，68岁，已婚，退休工人。既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L之间。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）现病史患者于入院前7天无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴寒战、乏力、头痛，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。自行口服布洛芬混悬液（10ml，必要时）降温治疗，体温可暂时降至正常，但不久后又再次升高。入院前3天，患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，每日3-4次，同时伴有食欲明显下降。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“发热原因待查”收入院。（三）入院时情况入院时，患者神志清楚，精神萎靡，体温38.9℃，脉搏95次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（四）实验室及影像学检查血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比10.2%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L，血糖8.9mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。血培养（入院当日）：培养出单核细胞增生李斯特菌，对氨苄西林敏感。尿常规（入院当日）：尿蛋白（-），尿糖（+），尿酮体（-），白细胞（-）。粪便常规（入院当日）：外观为黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞（-）。胸部X线片（入院当日）：双肺纹理清晰，未见明显异常阴影。头颅CT（入院当日）：未见明显异常。（五）诊断及治疗经过诊断：根据患者的临床表现、实验室检查结果，诊断为李斯特菌病（败血症型）、2型糖尿病。治疗经过：入院后给予氨苄西林钠静脉滴注抗感染治疗，剂量为3g，每6小时1次。同时给予补液、纠正电解质紊乱、控制血糖（继续口服二甲双胍片，根据血糖情况调整剂量）等对症支持治疗。入院第2天，患者体温仍波动在38.0-38.5℃之间，恶心、呕吐症状较前减轻。入院第3天，体温降至37.5℃左右，精神状态有所好转，食欲逐渐恢复。入院第5天，体温恢复正常，无明显不适症状。复查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%。血培养复查阴性。三、护理评估（一）一般情况评估患者神志清楚，精神状态较入院时明显好转，能准确回答问题，配合护理操作。自理能力评分80分，属于轻度依赖，大部分日常生活可自行完成。（二）躯体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，各项指标均在正常范围内。皮肤黏膜：皮肤温暖、干燥，无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，呼吸平稳，无呼吸困难。循环系统：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢循环良好，无水肿。消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，4-5次/分。患者已无恶心、呕吐，食欲恢复，可进食半流质饮食。神经系统：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈项无强直，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。泌尿系统：尿量正常，每日约1500-2000ml，尿液颜色淡黄、透明。（三）辅助检查结果评估血常规：入院第5天复查白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.2%，均恢复至正常范围，提示感染得到有效控制。血生化：各项指标基本正常，肝肾功能良好，电解质紊乱已纠正，血糖控制在7.0-8.5mmol/L之间。血培养：入院第5天复查阴性，说明抗感染治疗有效。其他检查：尿常规、粪便常规、胸部X线片、头颅CT等检查均无明显异常。（四）心理社会评估患者因突发疾病入院，起初存在焦虑、担心情绪，担心疾病预后及治疗费用。通过与患者及家属沟通了解到，患者家庭经济状况良好，家属对患者关心体贴，能给予充分的照顾和支持。患者对疾病的认知程度较低，对李斯特菌病的相关知识了解甚少，担心疾病会复发或传染给家人。（五）治疗依从性及效果评估患者能够严格按照医嘱按时服药、接受静脉输液治疗，积极配合各项检查和护理操作。治疗效果显著，体温恢复正常，症状缓解，各项检查指标逐渐好转，说明治疗依从性良好，治疗有效。四、护理问题（一）体温过高依据：患者入院时体温38.9℃，伴有寒战，是由于李斯特菌感染引起的炎症反应所致。相关因素：与李斯特菌感染导致机体炎症反应有关。（二）感染依据：患者血培养出单核细胞增生李斯特菌，诊断为李斯特菌病（败血症型），存在明确的感染灶。相关因素：与李斯特菌侵入机体有关。（三）营养失调：低于机体需要量依据：患者入院前出现恶心、呕吐，食欲明显下降，进食量减少，体重较入院前下降2kg。相关因素：与恶心、呕吐导致进食减少有关。（四）焦虑依据：患者因对疾病不了解，担心预后及治疗费用，表现出情绪紧张、不安。相关因素：与疾病突发、对疾病认知不足、担心治疗效果及费用有关。（五）潜在并发症：感染性休克、多器官功能衰竭依据：李斯特菌病（败血症型）如治疗不及时或不彻底，可能会导致感染扩散，引起感染性休克、多器官功能衰竭等严重并发症。相关因素：与感染未得到有效控制、病情进展有关。（六）知识缺乏依据：患者及家属对李斯特菌病的病因、传播途径、预防措施、治疗及护理知识了解甚少。相关因素：与患者及家属未接触过此类疾病有关。五、护理措施（一）针对体温过高的护理措施密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。物理降温可采用温水擦浴、冰袋冷敷等方法，擦浴时避开胸前区、腹部、后颈等部位，冰袋需用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。降温过程中，密切观察患者的面色、脉搏、呼吸等情况，如有异常及时处理。降温后30分钟复测体温，并记录降温效果。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以补充水分，促进排汗散热。保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%。患者衣着宽松、透气，及时更换汗湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。（二）针对感染的护理措施严格按照医嘱准确执行抗感染治疗，保证氨苄西林钠的剂量、浓度和滴注速度准确无误，观察药物疗效及不良反应。静脉滴注时，选择合适的静脉通路，避免药液外渗，如有外渗及时处理。做好消毒隔离工作，患者住单人病房，限制探视人员，医护人员接触患者前后严格洗手，戴口罩、手套，避免交叉感染。患者的分泌物、排泄物需经消毒处理后再排放。密切观察患者的感染症状和体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤黏膜有无出血点、瘀斑等，定期复查血常规、血培养等指标，及时发现感染加重的迹象。加强基础护理，保持口腔、皮肤清洁，预防口腔感染和压疮的发生。协助患者翻身、叩背，促进痰液排出，预防肺部感染。（三）针对营养失调的护理措施评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划。根据患者的口味和饮食习惯，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、鸡蛋羹、瘦肉粥、蔬菜汤等。鼓励患者少量多餐，避免暴饮暴食。对于恶心、呕吐症状明显的患者，可在进食前遵医嘱给予止吐药物，减轻胃肠道反应。监测患者的体重变化，每周测量一次体重，观察营养状况改善情况。同时监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，及时调整饮食计划。如患者进食量仍不能满足机体需要，遵医嘱给予静脉营养支持治疗，如输注氨基酸、脂肪乳剂等，保证机体营养供应。（四）针对焦虑的护理措施主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，减轻他们的顾虑。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听音乐等，缓解紧张情绪。及时向患者反馈病情变化和治疗效果，让患者感受到治疗的进展，增强其对治疗的信心。（五）针对潜在并发症的护理措施密切监测患者的生命体征，每小时测量一次血压、脉搏、呼吸，观察患者的意识状态、面色、尿量等变化，如有异常及时报告医生，并配合抢救。严格按照医嘱给予抗感染、补液、纠正电解质紊乱等治疗，维持水、电解质及酸碱平衡，保证重要脏器的血液灌注。观察患者有无皮肤湿冷、发绀、尿量减少等感染性休克的早期表现，有无呼吸困难、黄疸、少尿等多器官功能衰竭的迹象，发现异常及时处理。做好急救物品和药品的准备工作，确保在发生并发症时能够及时进行抢救。（六）针对知识缺乏的护理措施制定健康教育计划，根据患者及家属的文化程度和接受能力，采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种形式，向他们介绍李斯特菌病的病因、传播途径、预防措施、治疗方法及护理要点等知识。指导患者及家属如何预防李斯特菌感染，如注意饮食卫生，避免食用生冷食物、未煮熟的肉类和乳制品，生熟食物分开存放和加工，勤洗手等。向患者讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不得擅自增减剂量或停药。告知患者如出现药物不良反应，应及时告知医护人员。指导患者出院后的注意事项，如合理饮食、适当运动、定期复查等，如有不适及时就诊。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因李斯特菌病（败血症型）、2型糖尿病入院，入院后给予氨苄西林钠抗感染及对症支持治疗，经过精心的治疗和护理，患者病情逐渐好转，体温恢复正常，症状缓解，各项检查指标基本恢复正常。护理过程中，针对患者存在的体温过高、感染、营养失调、焦虑等护理问题，采取了相应的护理措施，有效预防了并发症的发生，促进了患者的康复。患者及家属对护理工作表示满意，掌握了相关的疾病知识和自我护理技能。（二）医嘱用药指导：继续口服二甲双胍片控制血糖，剂量为0.5g，每日3次，定期监测血糖，根据血糖情况调整剂量。如无特殊不适，氨苄西林钠静脉滴注疗程共2周，出院后无需继续口服抗感染药物。饮食指导：注意饮食卫生，