医院安全防范管理制度

医院安全防范管理制度一、总则

（一）目的依据

为加强医院安全管理，防范和化解各类安全风险，保障患者、医务人员及外来人员的生命财产安全，维护正常的医疗秩序和工作环境，依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《企业事业单位内部治安保卫条例》等法律法规，结合医院实际，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医院所属各部门（包括临床科室、医技科室、行政后勤科室、科研教学科室等）全体工作人员、在院患者及陪护人员、外来访客、施工单位及服务供应商等各类主体在医院范围内的安全防范活动。

（三）基本原则

医院安全防范管理遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，坚持“谁主管、谁负责”“谁在岗、谁负责”的原则，落实分级管理、责任到人，构建人防、物防、技防相结合的安全防范体系，实现安全防范工作常态化、规范化、精细化。

（四）管理职责

1.医院成立安全防范工作领导小组，由院长任组长，分管安全工作的副院长任副组长，各科室负责人为成员，统筹全院安全防范工作的组织领导、制度建设和监督检查。领导小组下设办公室（设在保卫科），负责日常协调、培训和应急演练等工作。

2.保卫科是医院安全防范工作的牵头部门，负责制定安全防范工作计划，组织实施治安巡逻、消防检查、监控系统维护、突发事件处置等，协调相关部门落实安全防范措施。

3.各科室主任、护士长是本科室安全防范第一责任人，负责本科室人员的安全教育培训、隐患排查、设施设备及重点区域（如病房、手术室、药房、检验科、财务室等）的安全管理，配合保卫科开展安全检查。

4.全体医务人员及其他工作人员应严格遵守本制度，履行安全防范职责，发现安全隐患及时报告并采取初步处置措施；患者及陪护人员应遵守医院安全管理规定，配合医院开展安全防范工作；外来访客及施工单位应服从医院管理，不得从事危害医院安全的活动。

二、组织架构与职责分工

（一）组织体系构建

1.医院安全委员会

医院设立安全委员会作为最高决策机构，由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括保卫科、医务科、护理部、后勤保障部、信息科等职能部门负责人。委员会每季度召开专题会议，审议重大安全事项，协调跨部门协作。

2.专职安全管理团队

保卫科配备专职安全管理人员，实行24小时值班制度。按科室分布设立片区安全员，负责日常巡查、隐患上报及应急响应。重点区域（如手术室、药房、检验科）增设专职安保岗，实行双人值守。

3.科室安全小组

各科室成立安全小组，由科主任或护士长担任组长，骨干医护人员及安保联络员组成。每周开展安全自查，建立《科室安全日志》，记录设备运行、人员操作及环境异常情况。

（二）岗位职责细化

1.保卫科职责

-制定全院安全防范工作计划，组织实施治安巡逻、消防检查、监控系统维护

-建立突发事件应急响应机制，每半年组织1次综合演练

-管理安保人员及外包服务团队，定期开展业务考核

2.医务科职责

-规范医疗操作流程，防范医疗纠纷引发的安全事件

-建立患者身份识别制度，防止走失或冒名顶替

-组织医护人员安全培训，重点强化暴力伤医应对技能

3.后勤保障部职责

-负责基础设施维护，每月检查水电管线、消防通道、电梯运行状况

-管理危险品存储（如氧气罐、消毒液），执行双人双锁管理制度

-确保应急物资储备（如急救包、应急照明）完好率达100%

4.信息科职责

-实施网络安全分级防护，核心系统部署入侵检测设备

-建立电子病历访问权限分级机制，操作日志留存不少于180天

-每季度开展1次数据备份与恢复演练

（三）协作机制设计

1.跨部门联动流程

建立"隐患发现-分级上报-协同处置-反馈闭环"机制。发现三级隐患（如消防通道堆物）由保卫科直接处置；二级隐患（如设备故障）48小时内由相关科室联合解决；一级隐患（如重大治安风险）立即启动应急预案。

2.信息共享平台

开发安全管理系统，整合监控视频、设备状态、人员定位等数据，实现异常情况自动预警。系统对接医院HIS系统，可调取患者就诊记录辅助安全事件处置。

3.外部协作网络

与属地公安、消防、社区建立联动机制，签订《应急支援协议》。设立110联动报警装置，确保3分钟内警力抵达。定期联合开展反恐、消防等专项演练。

（四）考核与改进

1.绩效评估体系

将安全管理纳入科室KPI考核，权重不低于15%。考核指标包括：隐患整改率（≥95%）、应急响应时间（≤5分钟）、安全培训覆盖率（100%）。实行"一票否决制"，发生重大安全事件取消年度评优资格。

2.问责机制

对因失职导致安全事件的，实行"三级问责制"：直接责任人书面检讨，科室负责人绩效降级，分管副院长全院通报。建立《安全事件案例库》，定期组织警示教育。

3.持续改进机制

每月召开安全分析会，运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理）优化管理措施。每年开展第三方安全评估，根据评估结果修订制度流程。

（五）资源配置保障

1.人员配置标准

按每500床配1名专职安保人员，重点区域按1:3配置巡逻力量。外包安保人员需持证上岗，每年接受不少于40学时的专业培训。

2.设备投入规范

-防暴器材：每层配备防刺服、盾牌、电击器等装备

-消防设施：灭火器按50米半径配置，烟感报警器全覆盖

-监控系统：公共区域无死角，重点区域录像保存≥90天

3.经费保障机制

设立安全专项经费，年度预算不低于医院总收入的0.8%。经费用于设备更新、人员培训、应急演练及奖励先进。实行专款专用，审计部门每半年核查一次。

三、日常安全管理规范

（一）人员安全管理

1.医务人员准入管理

新入职人员需通过背景审查及安全培训考核，签订《安全责任书》。建立医护人员电子档案，记录培训经历、安全考核结果及奖惩情况。实行工牌分级管理，不同级别工牌对应不同区域权限，如手术室仅限持蓝色工牌人员进入。

2.患者身份核验

推行“双核对”制度，诊疗时同时核对患者腕带与电子病历信息。对意识不清患者，使用人脸识别系统辅助身份确认。住院患者办理出入院手续时，采集指纹及面部特征数据，防止冒名顶替。

3.外来人员管控

设立访客登记系统，身份证扫描后自动生成临时电子通行证，有效时限不超过6小时。施工人员实行“人证卡”三统一管理，施工区域安装电子围栏，未经授权进入将触发警报。

（二）区域安全巡查

1.巡查路线规划

制定“日巡查+夜抽查”制度，日间覆盖门诊大厅、药房、检验科等人员密集区，夜间重点检查消防通道、配电室、氧气站等关键部位。采用“Z字形”路线设计，确保无巡查盲区。

2.巡查内容标准化

建立《安全巡查清单》，包含：消防器材完好性（压力表指针在绿区）、应急照明测试（断电后3秒启动）、通道畅通度（宽度≥1.4米）、危化品存储（双人双锁）等12项必查内容。使用移动终端实时上传巡查数据。

3.异常处置流程

发现三级隐患（如插座松动）立即整改；二级隐患（如消防栓遮挡）24小时内解决；一级隐患（如燃气泄漏）启动应急预案，同步上报保卫科及院领导。建立隐患整改跟踪表，实行销号管理。

（三）重点区域管控

1.手术安全管理

手术室实行“三区两通道”物理隔离，设置缓冲区用于更换无菌服。手术器械双人清点，使用智能计数器自动核对。麻醉药品实行“五专”管理，专柜加双锁，使用记录留存10年。

2.药品库房防护

药房安装防入侵报警系统，红外探测覆盖全区域。毒麻药品存储柜配备指纹+密码双重开启功能，每次开启自动记录操作人、时间及用途。实行“先进先出”原则，效期药品提前3个月预警。

3.检验科危化品管理

建立危化品电子台账，每瓶试剂粘贴二维码标签，扫码可追溯采购、存储、使用全流程。废液暂存区设置防泄漏托盘，废液转移实行联单制度，双方签字确认。

（四）设备设施维护

1.消防系统维护

每月测试消防水泵启停功能，模拟火灾信号联动排烟风机。烟感探测器每季度清洗，确保灵敏度达标。消防控制室实行双人24小时值班，值班记录每班次签字确认。

2.医疗设备安检

大型设备（如CT、MRI）每半年进行一次电气安全检测，接地电阻≤4Ω。抢救设备（除颤仪、呼吸机）每日开机自检，建立设备健康档案。氧气管道每年检测一次泄漏情况。

3.视频监控管理

监控中心实行7×24小时轮值，重点画面（如收费窗口、出入口）实时分析异常行为。存储设备采用RAID5磁盘阵列，录像保存期不少于90天。每周随机抽查10%录像核查画质。

（五）应急事件处置

1.暴力伤医应对

急诊科、挂号台设置一键报警按钮，连接属地公安指挥中心。配备防刺背心、防割手套等防护装备，定期开展防暴演练。建立医警联动机制，公安5分钟内到达现场。

2.火灾处置流程

发现火情立即按下手动报警器，同时拨打内线电话报告保卫科。使用灭火器时遵循“提、拔、握、压”四步法，优先扑救初期火灾。疏散时由专人引导，使用荧光指示标识指引路线。

3.突发停电预案

配电室配备双电源切换系统，切换时间≤30秒。应急照明自动启动，手术室、ICU等关键区域配备UPS不间断电源。电梯设置自动平层功能，防止人员被困。

（六）安全文化建设

1.培训教育体系

新员工入职培训不少于8学时，每年复训不少于4学时。开展“安全微课堂”，通过情景剧形式演示医疗纠纷化解、患者走失寻找等场景。制作安全操作短视频，在候诊区循环播放。

2.激励约束机制

设立“安全标兵”月度评选，给予物质奖励。对及时发现重大隐患的员工，按挽回损失金额的5%给予奖励。实行安全积分制，积分与职称晋升、评优评先挂钩。

3.家属沟通技巧

制作《患者安全告知书》，用图解形式说明陪护制度、探视时间等规定。在病房张贴“安全提示卡”，提醒家属保管好贵重物品。定期召开家属座谈会，收集安全改进建议。

四、技术防范体系构建

（一）监控系统部署

1.全域覆盖原则

医院公共区域（门诊大厅、住院部走廊、停车场等）安装高清摄像机，分辨率不低于1080P，实现无死角监控。重点区域（手术室、药房、财务室）采用360度旋转球机，具备夜视功能。出入口设置人脸识别摄像机，记录人员进出时间及面部特征。

2.智能分析功能

监控系统接入行为识别算法，自动检测异常行为：如患者跌倒触发警报、人群聚集超过预设阈值时预警。药房、检验科等区域设置区域入侵检测，非工作时间闯入立即通知安保中心。

3.分级存储管理

监控录像采用本地存储与云端备份双重机制，公共区域录像保存90天，重点区域保存180天。建立快速检索系统，支持按时间、区域、人脸特征等多维度调取录像。

（二）报警系统配置

1.多层报警网络

一级报警：急诊科、ICU等关键区域安装紧急按钮，按下后直通安保中心及属地公安。二级报警：药房、检验科设置红外幕帘探测器，非法闯入时声光报警。三级报警：消防通道安装压力传感器，通道堵塞时发出蜂鸣提示。

2.联动响应机制

报警系统与消防系统、门禁系统实现联动。火灾报警时，自动切断非消防电源，开启排烟系统，释放防火门禁。暴力事件报警时，周边门禁自动落锁，限制人员流动。

3.移动终端接入

安保人员配备智能手环，接收报警信息后可一键确认到场。院领导通过手机APP实时查看报警位置及现场视频，远程指挥处置。

（三）消防系统升级

1.智能探测装置

病房、走廊采用智能烟感探测器，可区分烟雾类型（明火/阴燃）并分级报警。手术室、检验室安装气体探测器，实时监测氧气、麻醉气体浓度超标情况。

2.自动灭火设施

配电室、档案室等区域设置高压细水雾灭火系统，用水量仅为传统喷淋的5%。手术室配置气体灭火装置，七氟丙烷灭火剂对医疗设备无腐蚀性。

3.疏散引导系统

安全出口安装智能疏散指示牌，火灾时自动切换至逃生方向。病房床头设置应急呼叫按钮，按下后指示灯闪烁，引导医护人员优先救助。

（四）门禁系统管理

1.分级权限控制

全院划分6个安全等级：一级（公共区域）无需权限，二级（办公区）刷卡进入，三级（药房、库房）需指纹+密码双重验证，四级（手术室）需人脸识别+工牌，五级（信息中心）需生物识别+动态口令，六级（院长办公室）需双人授权。

2.动态权限调整

根据岗位变动实时更新权限：实习医生权限自动降级，离职人员权限24小时内失效。夜班人员权限自动开启，次日零点失效。

3.异常行为监测

门禁系统记录人员进出规律，发现非工作时间高频次进出、权限借用异常等情况自动预警。手术室门禁记录手术团队进出时间，超时未关闭则通知护士长。

（五）信息安全管理

1.网络防护体系

核心医疗网络与公共网络物理隔离，部署下一代防火墙。电子病历系统采用国密算法加密，传输过程使用SSL/TLS协议。

2.访问控制机制

实行“最小权限原则”，医生仅可查看本科室患者数据。操作日志实时记录，包括访问时间、IP地址、操作内容，留存不少于180天。

3.数据备份策略

采用“本地+异地+云端”三级备份：每日增量备份至本地服务器，每周全量备份至异地机房，实时同步至云端。定期进行恢复演练，确保RTO≤30分钟。

（六）技术运维保障

1.日常巡检制度

技术团队每日巡查安防设备：摄像机角度偏差超过5度自动校准，报警系统电池电量低于20%及时更换。建立设备健康档案，记录故障率、维修时长等指标。

2.应急响应流程

设备故障分级响应：一级故障（如核心交换机宕机）30分钟内到场，二级故障（如监控离线）2小时内解决，三级故障（如门禁读卡器失灵）24小时内修复。

3.升级改造计划

每三年进行一次技术升级：2024年前完成AI行为识别系统部署，2025年前实现消防系统与HIS系统数据互通，2026年前建成数字孪生安防平台。

五、应急响应与处置机制

（一）应急预案体系

1.分级响应机制

根据事件性质和危害程度，将应急响应分为四级：一级（特别重大）如群体性暴力事件、重大火灾，由院长直接指挥；二级（重大）如危化品泄漏、系统瘫痪，由分管副院长牵头；三级（较大）如医疗纠纷激化、局部停电，由保卫科长协调；四级（一般）如设备故障、小范围漏水，由科室负责人处置。每级响应明确启动条件、指挥层级和处置时限。

2.专项预案编制

针对不同风险场景制定专项预案：火灾预案明确疏散路线图（标注12个安全出口）、灭火器材位置（每50米1个灭火器）和医疗设备断电顺序；医疗纠纷预案规定现场隔离流程（设置3米警戒线）、沟通话术模板和安保介入时机；疫情防控预案包含发热患者转运路线（专用通道）、隔离区设置（负压病房）和物资调配清单（储备14天用量）。

3.预案动态更新

每年组织专家评审预案有效性，结合演练暴露问题修订。2023版新增网络攻击应对流程，2024版完善极端天气（暴雨、暴雪）处置方案。预案文本通过医院内网公开，纸质版存放于各科室应急箱。

（二）应急资源保障

1.物资储备标准

建立三级物资储备体系：院级储备点（地下仓库）存放发电机、担架、防毒面具等通用物资；科室储备点（药房、手术室）配备专用急救包（含止血带、喉镜等）；点位储备箱（每层走廊）放置应急灯、灭火器等小型设备。物资清单每季度核查，过期物资及时更换。

2.人员能力建设

组建应急突击队：从保卫科、医务科抽调20名骨干，配备专业装备（防爆盾牌、破拆工具），每月开展战术训练。全院职工掌握基础应急技能：心肺复苏培训覆盖率100%，灭火器实操考核通过率≥95%。

3.外部资源联动

与消防支队签订《应急支援协议》，明确5分钟内消防车到达；与急救中心建立绿色通道，突发情况直接调度负压救护车；与电力公司签订保电协议，确保手术室、ICU等关键区域双电源保障。

（三）事件处置流程

1.信息报告机制

发现事件第一时间通过三种途径报告：按下区域报警按钮（触发声光提示）、拨打应急指挥中心电话（24小时值守）、使用医院APP一键上报（自动定位）。报告内容包含事件类型、位置、伤亡情况和已采取措施。

2.现场管控措施

根据事件类型采取差异化管控：医疗纠纷现场设置“缓冲区”（用隔离带划分），安排专人疏导围观人群；火灾现场启动排烟系统，关闭非消防电源，引导人员沿荧光指示牌撤离；网络攻击事件立即断开受感染终端，启用备用服务器。

3.伤员救治流程

设立现场急救点：在事件区域50米内设置临时救护区，配备急救箱和AED设备。伤员转运遵循“先重后轻”原则：危重伤员由急诊科医师现场处置后转送，轻伤员引导至就近诊室治疗。重大事件启动批量伤员预案，启用应急手术室。

（四）应急演练管理

1.演练类型设计

采用四维演练模式：桌面推演（每季度1次，模拟网络瘫痪场景）；功能演练（每月1次，测试消防系统联动）；全面演练（每年2次，综合火灾+医疗纠纷）；无脚本演练（不定期，检验真实响应能力）。

2.演练效果评估

建立量化评估体系：响应时间（从报警到处置组到达≤5分钟）、疏散效率（3分钟内清空门诊大厅）、通讯畅通率（对讲机覆盖100%区域）。演练后24小时内提交评估报告，72小时内完成问题整改。

3.演练成果应用

将演练中暴露的问题纳入持续改进：2023年演练发现疏散指示牌不足，增补120个；2024年演练暴露通讯盲区，增设中继器5台。优秀处置案例编入《应急操作手册》。

（五）事后恢复与评估

1.现场恢复程序

事件处置后24小时内完成：污染区域消毒（传染病按终末消毒标准）、设备复位（医疗设备重新校准）、秩序恢复（清理现场障碍物）。重大事件由后勤部牵头制定重建计划，3日内恢复正常运营。

2.事件调查机制

成立专项调查组：保卫科负责现场取证（调取监控录像、物证收集），医务科分析医疗环节，信息科核查技术漏洞。调查报告在72小时内完成，明确直接原因、根本原因和责任归属。

3.改进措施落实

建立整改台账：针对每起事件制定纠正措施，明确责任部门、完成时限和验收标准。实行“双签字”制度：整改部门签字确认，保卫科验收签字。重大整改事项纳入院长办公会议题跟踪。

（六）应急文化建设

1.意识培养

2.激励机制

设立“应急处置之星”评选：对成功处置事件的团队给予表彰，典型案例在院刊专栏报道。将应急表现纳入绩效考核，权重不低于10%。

3.家属沟通

制作《应急告知书》：用图解说明家属在事件中的配合要点（如火灾时保持冷静、不使用电梯），在病房显眼位置张贴。重大事件后召开家属说明会，通报处置过程和伤员情况。

六、监督与持续改进机制

（一）日常监督检查

1.巡查制度执行

保卫科实行“三班四运转”值班模式，每班次不少于3名安保人员，覆盖门诊、住院、后勤等全院区域。巡查采用“四查”机制：查消防器材状态（压力表指针、有效期）、查通道畅通情况（堆物、锁闭）、查用电安全（私拉乱接、大功率电器）、查重点区域防护（双人双锁、监控覆盖）。巡查记录使用移动终端实时上传，系统自动生成巡查报告。

2.隐患分级管理

建立隐患分级台账：一级隐患（如消防栓被遮挡）24小时内整改，二级隐患（如应急照明失效）72小时内解决，三级隐患（如标识模糊）一周内完成。整改过程留存照片、视频证据，整改后由保卫科现场复核签字确认。每月发布《隐患整改白皮书》，公开整改进度。

3.专项检查行动

每季度开展主题检查：第一季度查危化品管理（双人双锁、台账记录），第二季度查医疗设备安全（接地电阻、漏电保护），第三季度查消防安全（通道畅通、烟感灵敏度），第四季度查信息安全（系统漏洞、权限设置）。专项检查邀请第三方机构参与，出具评估报告。

（二）评估指标体系

1.量化考核指标

设计20项核心指标：消防设施完好率（≥98%）、应急响应时间（≤3分钟）、安全培训覆盖率（100%）、隐患整改率（≥95%）、设备故障率（≤2%）。采用“红黄绿”三色预警：绿色达标、黄色预警（指标下降10%）、红色督办（指标下降20%）。

2.定性评估维度

从五个维度开展评估：制度执行（是否按流程操作）、人员意识（是否主动报告隐患）、应急能力（是否熟练使用设备）、家属满意度（对安全措施评价）、外部协作（与公安、消防联动效果）。每半年通过问卷调查、现场访谈收集评估数据。

3.综合评分应用

实行百分制评分：量化指标占60%，定性评估占40%。评分结果与科室绩效挂钩：优秀（≥90分）奖励科室经费，合格（70-89分）正常考核，不合格（<70分）约谈科室负责人并限期整改。连续两年不合格的科室，取消年度评优资格。

（三）问题处置流程

1.快速响应机制

设立24小时应急指挥中心，接到问题报告后5分钟内启动响应：一般问题由安保人员现场处置，复杂问题协调多部门联动，重大问题启动应急预案。处置过程全程录音录像，确保可追溯。

2.根本原因分析

对重复发生的问题开展“5Why”分析：例如某科室连续发生患者跌倒，从地面湿滑、扶手缺失、照明不足等逐层追溯，最终发现是保洁流程缺陷。分析报告需明确直接原因、间接原因和系统原因。

3.整改措施制定

根据分析结果制定“三定”整改方案：定责任人（科室主任为第一责任人）、定措施（如加装防