呼吸康复评估流程及表格模板

呼吸康复评估流程及表格模板呼吸康复是一项针对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者的综合干预措施，其核心在于通过个体化的康复计划，改善患者的生理和心理状况，提高生活质量。而科学、系统的评估则是制定个性化康复计划、监测康复效果、调整治疗方案的基础。本文将详细阐述呼吸康复的评估流程，并提供实用的表格模板参考。一、呼吸康复评估流程呼吸康复评估是一个动态、连续的过程，通常包括以下几个关键步骤：（一）评估前准备与患者沟通1.明确评估目的：与患者及家属充分沟通，使其了解评估的目的、过程及可能带来的益处，争取积极配合。明确此次评估是为了制定初始康复计划，还是中期效果检查或终末期总结。2.收集基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、联系方式、主要诊断、病程、目前用药情况等。3.环境准备：确保评估环境安静、舒适、通风良好，必要时准备急救设备和药品，特别是针对病情较重或有潜在风险的患者。4.人员准备：评估团队通常包括医生、康复治疗师（物理治疗师、作业治疗师等）、护士，必要时可邀请营养师、心理治疗师参与。评估人员需熟悉评估流程和工具。（二）全面病史采集1.现病史：详细询问呼吸系统疾病的起病时间、诱因、主要症状（如呼吸困难、咳嗽、咳痰、胸闷、喘息等）的性质、程度、频率、持续时间、缓解方式及加重因素。了解疾病的诊治经过，包括既往住院史、手术史（如胸部手术、气管切开史等）。2.既往史：询问有无高血压、心脏病、糖尿病、骨质疏松、关节炎等其他系统慢性疾病史，以及传染病史、过敏史。3.个人史与生活习惯：重点了解吸烟史（吸烟年限、每日支数、戒烟时间）、职业及环境暴露史、有无粉尘、有害气体接触史。了解患者的饮食习惯、睡眠情况、活动能力及日常生活自理能力。4.用药史：详细记录患者目前使用的所有药物，包括处方药、非处方药、中药、保健品等，注明药物名称、剂量、用法、频次及用药依从性。特别关注支气管扩张剂、吸入糖皮质激素、化痰药、利尿剂等与呼吸功能密切相关的药物。5.社会心理与家庭支持情况：评估患者的情绪状态（如焦虑、抑郁倾向）、对疾病的认知程度、家庭支持系统、经济状况、工作情况及回归社会的意愿。（三）体格检查1.一般情况：观察患者的精神状态、营养状况、体位（是否喜坐位或前倾位）、有无发绀、杵状指（趾）、颈静脉充盈或怒张、下肢水肿等。测量身高、体重、计算体重指数（BMI）。2.生命体征：测量静息状态下的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO₂）。3.胸部体格检查：*视诊：观察胸廓形态（桶状胸、扁平胸等）、呼吸动度是否对称、有无辅助呼吸肌参与呼吸运动。*触诊：检查胸廓扩张度、语颤有无增强或减弱。*叩诊：判断肺部叩诊音（清音、过清音、浊音、实音）。*听诊：重点听诊双肺呼吸音是否清晰，有无干湿性啰音、哮鸣音、胸膜摩擦音等。注意呼吸音的强度、音调及呼气时限。4.其他相关系统检查：如心脏听诊（心率、心律、有无杂音）、腹部检查等，视患者情况而定。（四）症状评估采用标准化的量表对患者的主要症状进行量化评估，常用的有：1.呼吸困难评估：如改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）、Borg呼吸困难评分量表（用于运动或活动时）。2.咳嗽、咳痰评估：记录咳嗽的频率、强度，痰液的性质、颜色、量。（五）肺功能及呼吸生理评估1.肺功能检查（PFT）：是呼吸康复评估的重要组成部分，包括通气功能、换气功能和弥散功能等指标。常用指标如第一秒用力呼气容积（FEV₁）、用力肺活量（FVC）、FEV₁/FVC比值、残气量（RV）、肺总量（TLC）等，可帮助判断气流受限的程度、类型及可逆性。2.动脉血气分析：对于严重呼吸功能障碍或静息SpO₂较低的患者，可考虑进行动脉血气分析，评估缺氧和二氧化碳潴留的程度。3.呼吸肌功能评估：如最大吸气压（MIP）、最大呼气压（MEP），用于评估呼吸肌力量。（六）运动能力评估运动能力评估是制定运动处方的关键依据。1.运动负荷试验：如症状限制性运动负荷试验（可采用功率自行车或活动平板），在监测心率、血压、SpO₂及症状的情况下，逐步增加运动负荷，直至患者出现明显症状或达到预定目标。可获得最大摄氧量（VO₂max）、无氧阈（AT）等参数。2.亚极量运动试验：如6分钟步行试验（6MWT），简单易行，能较好地反映患者日常活动能力，测量6分钟内患者在平地快速行走的距离，并监测运动前后的心率、血压、SpO₂及Borg呼吸困难评分。3.心肺运动试验（CPET）：是评估心肺储备功能和运动耐力的金标准，能全面反映运动过程中心肺功能的变化及相互作用，但操作相对复杂，对设备和人员要求较高。（七）生活质量评估采用普适性或疾病特异性的生活质量量表进行评估。1.普适性量表：如SF-36健康调查简表。2.呼吸系统疾病特异性量表：如圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）等，能更敏感地反映呼吸系统疾病对患者生活质量的影响。（八）日常生活活动能力及功能状态评估评估患者独立完成进食、洗漱、穿衣、行走、上下楼梯、家务劳动等日常活动的能力，可采用Barthel指数、功能独立性评定量表（FIM）等。（九）心理状态评估慢性呼吸系统疾病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，可采用如焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）或医院焦虑抑郁量表（HADS）等进行筛查和评估。（十）评估总结与康复计划制定1.资料汇总与分析：将上述评估收集到的所有信息进行汇总、整理和分析，明确患者的主要功能障碍、康复需求、潜在风险及预后。2.设定康复目标：根据评估结果，与患者共同制定短期和长期的、可测量的康复目标。目标应具体、可行，如“6分钟步行距离增加XX米”、“mMRC分级降低X级”、“能够独立完成XX日常活动”等。3.制定个性化康复计划：根据评估结果和康复目标，制定包括运动训练（如呼吸肌训练、有氧运动、力量训练）、健康教育（疾病知识、药物管理、营养指导、戒烟等）、心理支持、日常生活能力训练等在内的综合康复方案。（十一）随访与再评估呼吸康复是一个长期过程，需要定期随访和再评估。根据患者的康复进展和病情变化，及时调整康复计划。再评估的频率和内容可根据个体情况而定，通常在康复计划实施后2-4周进行首次效果评估，之后可每1-3个月或半年评估一次。二、呼吸康复评估表格模板以下提供一些常用的呼吸康复评估表格模板框架，实际应用中可根据具体需求进行调整和细化。（一）患者基本信息与病史采集表项目内容备注:---------------:---------------------------------------:-------------------------------------**基本信息**姓名性别年龄联系方式主要诊断如：COPD（GOLD分级：级）、肺纤维化等病程年/月评估日期**病史采集**现病史主要症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰等）描述性质、程度、频率、诱因、缓解因素既往诊治经过重要检查结果、住院史、手术史既往史高血压□糖尿病□心脏病□其他：注明诊断时间及目前控制情况个人史吸烟史：年，支/日，戒烟：年/未戒烟职业/环境暴露史：用药史药物名称、剂量、用法、频次、依从性（可另附页详细列出）社会心理与家庭情绪状态：焦虑□抑郁□家庭支持：良好□一般□差□对疾病认知程度：良好□一般□差□（二）症状评估量表改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）分级描述患者选择（√）:---:-----------------------------------------:------------0级除非剧烈活动，无明显呼吸困难1级当快走或上缓坡时有气短2级由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4级明显呼吸困难而不能离开房屋或在穿脱衣服时即出现气短Borg呼吸困难评分量表(0-10分)分值呼吸困难程度描述静息状态活动/运动中活动/运动后:---:---------------:-------:----------:----------0无0.5非常非常轻微（刚刚察觉）1非常轻微2轻微3中度4somewhatsevere(有些严重)5严重67非常严重8910极度严重（最大）（三）肺功能评估记录表（示例，具体指标及参考值需参照标准）评估项目实测值占预计值%备注(如：正常、轻度降低、中度降低、重度降低):---------------:-----:--------:-------------------------------------------FVCFEV₁FEV₁/FVCRVTLCDLco（其他指标）*注：此表仅为框架，具体数值及正常参考范围请参照肺功能检查报告及相关标准。*（四）6分钟步行试验（6MWT）记录表项目数值/描述:---------------:----------------------------------------试验日期试验地点室内/室外，温度：℃，湿度：%，有无风试验前准备基础疾病用药：规律服用□未服用□（具体药物：）试验前休息：分钟**试验前测量**心率（HR）次/分血压（BP）mmHg(收缩压/舒张压)血氧饱和度（SpO₂）%Borg呼吸困难评分分(0-10分)**试验后即刻测量**步行距离米心率（HR）次/分血压（BP）mmHg(收缩压/舒张压)血氧饱和度（SpO₂）%Borg呼吸困难评分分(0-10分)试验中有无不适无□有：（如：胸闷、气促、头晕、legpain等）是否中止试验：是□否□原因：**试验后5分钟测量**心率（HR）次/分血氧饱和度（SpO₂）%Borg呼吸困难评分分(0-10分)试验者签名（五）生活质量评估量表选用*圣乔治呼吸问卷（SGRQ）：包含症状、活动能力、疾病影响三个维度，得分越高，生活质量越差。*慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）：包含8个问题，评分范围0-40分，分数越高，疾病对生活质量影响越大。*SF-36健康调查简表：普适性生活质量量表，包含8个维度。（具体量表内容可单独印制或使用电子版进行评定，此处仅列出量表名称供参考）（六）评估总结与康复计划制定表**评估主要发现与问题点**:-----------------------:--------------------------------------------------------------1.症状学如：呼吸困难mMRC级，咳嗽咳痰（性质、量）2.肺功能/呼吸生理如：FEV₁占预计值%，存在中度气流受限3.运动能力如：6MWD：米，运动耐力降低4.生活质量如：CAT评分：分，SGRQ评分：分5.心理状态如：存在轻度焦虑，对疾病认知不足6.营养状态如：BMI：，正常/消瘦/超重7.其他合并症如：高血压（血压控制尚可），骨质疏松**康复目标**短期目标（如8周）1.呼吸困难症状改善（如mMRC降低级）2.6分钟步行距离增加米3.掌握正确的呼吸技巧长期目标（如6个月）1.生活质量评分改善（如CAT降低分）2.减少急性加重次数3.提高日常活动能力，如能独立完成等活动**个性化康复计划概要**1.运动训练类型：（如：有氧运动：功率自行车/快走，每周次，每次分钟，强度：）（呼吸肌训练：方法，频率，强度）（力量训练：部位，动作，组数，次数）2.呼吸训练方法：（如：腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸控制等）3.健康教育内容：（如：疾病知识、药物管理、氧疗指导、戒烟、营养、感染预防等）4.心理支持措施：（如：心理咨询、放松训练、病友互助等）5.其他（如：排痰技术指导、家庭氧疗/无创