普外科科室规章制度专业版

普外科科室规章制

度专业版

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**医院

普

外

科

科

室

制

度

**医院医务科制

09月

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目录

.............................................................................................-6-

医疗质量管理制度.................................................-7-

病历书写制度.....................................................-8-

医嘱制度........................................................-12-

会诊制度........................................................-14-

病例讨论制度....................................................-16-

危重患者抢救制度...............................................-19-

值班、交接班制度...............................................-20-

查对制度........................................................-21-

处方制度........................................................-22-

差错、事故登记汇报处置制度....................................-24-

出、入院制度...................................................-25-

转院、转科制度.................................................-26-

疫情汇报制度....................................................-27-

消毒隔离制度....................................................-28-

病房消毒隔离制度...............................................-31-

注射室消毒隔离制度..............................................-32-

治疗室消毒隔离制度..............................................-33-

监护室消毒隔离制度..............................................-34-

垃圾污物处置消毒隔离制度.......................................-35-

.............................................................................-36-

合理使用抗生素制度..............................................-37-

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治疗室控制感染措施.............................................-39-

.......................................-41-

换药室保洁措施.................................................-42-

临床主任医师职责..............................................-43-

临床主治医师职责..............................................-44-

总住院医师职责.................................................-45-

临床住院医师职责..............................................-46-

手术制度.......................................................-47-

手术前讨论制度.................................................-51-

手术审批制度...................................................-52-

业务科室备课制度..............................................-53-

临床（见）习带教制度.............................................-54-

临床教研室工作制度...........................................-55-

教学质量评估检查制度..........................................-56-

护理工作制度...................................................-57-

病房工作人员守则..............................................-58-

护理人员会议制度..............................................-59-

分级护理制度...................................................-60-

无菌操作原则...................................................-62-

病房管理制度...................................................-63-

探视陪同制度...................................................-65-

病人入、出院管理制度..........................................-66-

病房药品、物品、器械管理制度.................................-68-

护理查对制度...................................................-70-

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交接班制度....................................................-72-

事故、差错、缺点登记和汇报制度...............................-74-

护理文书管理制度...............................................-75-

病人饮食管理制度...............................................-76-

治疗室工作制度.................................................-77-

换药室工作制度.................................................-78-

科护士长职责....................................................-80-

病房护士长职责.................................................-81-

护师职责........................................................-82-

病房护士职责....................................................-83-

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查房制度

一、科主任、主任医师查房每周I〜2次，应有主治医师、住院医师、

护士长和相关人员参加，内容包含审查和决定急、重、疑难患者及新入院患

者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士

对诊疗护理工作的意见,进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗

情况和病情变化，了解生活和一般状况,并全面查体。

二、主治医师查房,每日一次,应有住院医师参加，内容包含:系统了解主

管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效

果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论,

确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病

历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。

三、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者

的全面情况，对危重患者随时视察处置，及时汇报上级医师。对新入院、手

术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提

出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。

妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意

见。

四、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及相关科室负责人参

加，每周一次。查房内容包含医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束

后由医务科记录质量、存在问题及解决措施，并督促、检查落实情况。

五、护理查房：由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要

检查护理质量,研究解决疑难问题,结合实际教学。

六、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集相关科室负责人参加，每

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周一次。内容包含：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩

序、爱国卫生等。查房结束后，由院办公室具体记录工作质量、存在问题及

解决措施，并督促、检查落实情况。

七、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结

合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1-2次，由各科主任、护士长安

排。

八、每次查房后应及时具体将查房情况、病人的生命体征和主要阳性

体征及其变化，以及有判别意义的阴性体征和分析及下步处置意见，记录于病

程记录之内。

医疗质量管理制度

一、科室必需把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作

中。

二、科室要建立健全质量保证体系，配备专（兼）职人员，负责质量管理

工作。

三、质量管理组织要根据上级相关要求和自身医疗工作的实际，建立切

实可行的质量管理方案。

四、质量管理方案的主要内容包含：制订质量管理目的、指标、计划、

措施,进行效果评价及信息反馈等。

五、科室要加强对本科人员的质量管理教育,组织其参加管理活动。

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六、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成汇报，定期逐级

上报。

七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合。

病历书写制度

一、病历书写的一般要求：

（-）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、

用字规范、词名通顺、标点正确、书面整齐。如有药物过敏，须用红笔标

明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（二）各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外

文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应根据疾病和手

术分类等名称填写。

（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（五）度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采纳国际符号。

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（六）日期和时间写作举例1989.7.30.4[SX（]20口Qm[SX）]或5Pm。

（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记

录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

二、门诊病历书写要求：

（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工

作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断

或印象及治疗处置意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（二）初诊必需系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情

如有变化可随时进行全面检查并记录。

（三）重要检查化验结果应记入病历。

（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”

或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊

内容及以后诊断计划，以便复诊时参考。

（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及

诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

（六）根据病情给病人开诊断证实书，病历上要记载主要内容，医师签全名,

未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住

院的原因和初步诊断,记录力求详尽。

（A）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

三、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（~）应记录就诊时间和每项诊疗处置时间，记录时详至时、分。

（二）必需记录体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命指征。

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（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录相关专业医师的会诊或

转接等内容。

（四）对需要立即抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录,

以不延误抢救为前提。

四、住院病历（完整病历）书写要求：

（-）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

（二）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年龄、

职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人

生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小

结、判别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院

后24小时内完成。急症、危重病人可先书写具体的病程记录，待病情答应

时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写具体的病程记录,术后再补写

住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规

定。

（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指

导下进行。

（五）住院病历必需由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补

充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水署名。被修改六处

以上者应重新誉录。

五、入院记录书写要求：

（-）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映

疾病的全貌,但内容要重点突出，简明扼要。

（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时

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内完成。

（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族

史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及判别诊断相关的

阳性及阴性资料必需具备。

六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

（-）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无

处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

（二）因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录，应按住院病历

和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。

（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入

院前的病情与治疗通过，具体记录于病历中。对既往史、家族史等可从

略.但如有新情况,应加以补充。

（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次

入院记录之后。

（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院

记录。

七、表格式病历的书写要求与格式：

（-）表格式病历必需包含有住院病历要求的全部内容。

（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住

院医师以上技术职称的医师填写。

（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

八、病历中其它记录的书写要求：

（-）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医

师或值班医师完成，应包含主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依

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据,初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包含病情

变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检

查和特殊检查结果的分析和判定，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及

理由，各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治

医师记录，一般病人每I〜2天记录一次.慢性患者可3天记录一次.重危病

人或病情忽然恶化者应随时记录。

（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总

结，均应及时、具体地填入病程记录或另附手术记录单。

（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录,

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必需书写较为具体的转

诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副

院长批准。

（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包含病历摘要及

各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出

院后处置方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时誉录于门诊病历中，以便

门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗通过外，应记载抢救措

施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查

签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有具体

的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。

（六）中医、中西医结合病历应包含中医、中西医结合诊断和治疗内

容。

医嘱制度

一、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和

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整理必需正确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并署名。临时医嘱

必需及时向护理人员交待清楚.医嘱要按时执行。

二、开写、执行医嘱必需有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

三、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可

疑医嘱必需询问清楚后方可执行。

四、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱,

护士复诵一遍，医生核实无误方可执行,事后医师要及时补记医嘱。

五、医师下达医嘱要认真负责,不答应不见患者就下医嘱。

六、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次,

护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必需由另一名护理人员查对方可执行。

查对人员要签字。

七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄

于医嘱本和各项执行单上。

八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记

录上标明。

九、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处置。如在抢救危重

患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处置，但处

置后做好记录,并及时向经治医师汇报。

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会诊制度

一、

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主

动提出，主任医师或科主任召集本科相关卫生技术人员参加，进行会诊讨论,

以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病历并分析诊疗情

况，同时正确，完整地做好会诊记录。

二、

(—)门诊会诊

根据病情，若需要她科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医

师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应

将会诊意见具体记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由

会诊医师处置，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它相关科室会诊。

申请会诊科室必需提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及

初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师

签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指

定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时

介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。

会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将

检查结果、诊断及处置意见具体记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂

病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科

室参考。对待病人不得敷衍了事，更不答应推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽

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可能不迟于下班前一小时（急症例外）O

三、

对本科难以处置急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治

医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电

话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必需在

场,配合会诊抢救工作。

四、

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请相关医师参

加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知相关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主

持，医务科参加。主治医师汇报病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记

录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。

五、

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申

请，医务科同意，报请院长批准。医务科与相关医院联系，确定会诊时间及需

解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科

长参加。主治医师汇报病情,分管住院医师作会诊记录。

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。

外出会诊要带全相关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采纳

电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。

六、

外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临

床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病

人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎.杜

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绝高傲自大;要严厉认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充足准备，专人参加。经治医师

要具体介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充足发扬技术民主，所有

参加会诊的人员不管职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出

明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研

究，一面独立思索，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方

案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种

会诊要求。

病例讨论制度

一、临床病例（临床病理）

（-）选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例

（病理）讨论会。讨论率（含会诊）应达出院病人的15%以上。

（二）临床病例（病理）讨论会可以单科进行,亦可多科联合举行。有病理

检查的病例,可邀请病理科医师参加。

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（三）举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备,将相关材料加以整

理,尽可能写出书面摘要,事先发给与会人员，以便做讲话准备。

（四）临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解

答相关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院

医师汇报）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理,

归入病案。

_、

（-）科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后

审查（送病案室存档）O

（二）出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行,较大科室可按专业组进

行，由主治医师主持,经治医师和实习医师参加。

（三）出院病例讨论会对该期间出院的病案审查:①记录内容有无错误,遗

漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求;

④确定出院诊断和治疗结果;⑤是否存在问题,应取得哪些经验教训。

（四）一般死亡病例可与其它出院病例一起讨论。

三、

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，相关人员参加,

尽早明确诊断，提出治疗方案。

四、

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必

需术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订

出手术方案、注意事项、术后监护要求等,讨论情况整理后记入病案。

五、

（一）凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。

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（二）特殊及意外死亡病例，不管是否属于医疗事故，都要及时单独讨论

（当日完成），并报医务科和院领导。

（三）用于做尸检的病例须在病理汇报做出后的一周内进行。

（四）死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。

讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代

替死亡病例讨论会记录。

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危重患者抢救制度

一、危重患者的抢救工作,一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并

主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时.由职称最高的医师主持

抢救工作，但必需及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊

病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以

便组织相关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并

做到严厉、认真、细致、正确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要

汇报相关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职,

要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持

抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者

的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化汇报主持抢救

者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师查对药品后执行，防止发生差错事

故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通

过及各种用药要具体交待，所用药品的空安甑经二人查对方可弃去。各种抢

救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间

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进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以

期取得家属或单位的配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工

作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科专长

致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后

勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢

救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、

电、气等供给。

十、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救

时使用。

值班、交接班制度

（-）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医

师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由

本人和科室提出申请,报医务科批准立案后，方可单独值班。

（二）值班医师应提前半小时到岗，接纳各级医师交班的医疗工作，交班时,

应巡视病房。危重病员，应于床前交接。

（三）医师下班前，应将危重病员情况和处置事项记录于交班簿，值班医师

亦应将值班期间的病情变化处置情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交

班簿。交接班内容：危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病

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人。

（四）值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需抢救处置

或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病

历。

（五）值班医师在班期间，必需尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员

的临时处置,遇有疑难问题时应请上级医师处置。

（六）值班医师必需坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特

殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

（七）值班医师若有事需临时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请

叫时立即前往诊视。

（八）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其它特殊原因未得

到休息时,过后酌情予以适当补休。

（九）每日晨，值班医师将病员病情及处置情况向主治医师或主任医师汇

报,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处置的工作。

（十）值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包含对陪同人员、病房

卫生及安全等全面检查一次。

（十一）值班医师负责值班室的清扫。

查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作

者在工作中必需具备严厉认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七

对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如

药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、抢救和监护设备等），必需具备品

名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保留期限，物品

外观体现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问

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的，应严禁使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必需立即停用，再次进

行查对工作，包含应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按

要求妥善保管备查。

处方制度

一、医师（±）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批

准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。新毕业及进修医师（士）一般工

作三个月以上,根据实际情况,亦可照此办理。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配

发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

三、相关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国

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家相关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-

7年以上的医师，经院长批准,并报卫生行政部门审批,可授予麻醉药处方权。

四、处方项目必需填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要

署名或盖章,对项目不全,字迹潦草,署名不清者,药剂人员有权拒绝发药。

五、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增

加。处方当日有用，过期须经医师更改日期，重新调配。

六、医师（±）不得为自己及直系亲属开处方。

七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留

样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不及格的处方

应拒发药并予登记、处罚。

八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪

方应及时汇报，医务科及时解决。

九、处方一般用钢笔、圆珠笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂

改,如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左

上角盖“急'”字图章。

十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的

药品标准为准。如因医疗需要必需超过剂量时，医师必需在剂量旁重加签字

方可调配,对于国家未规定的药品名称,可用通用名。

十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克

（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒

为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和

单位;溶液必需注明含量浓度，以瓶为单位,标明数量。

十二、一般处方保留一年，毒、麻药品处方保留三年，麻醉处方保留五

年,到期请示院长批准销毁。

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十三、医师处方要自己署名，不准代签，更不准在空白处方上预先署名交

给无处方权者使用，一经发明即予严厉处置。

十四、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱

开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应汇报医务科检查

处置。

十五、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况

报请业务院长批准后,方有处方权。

差错、事故登记汇报处置制度

一、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登

记、讨论汇报制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的通

过、原因及后果，务必做到及时、正确并及时组织讨论总结。

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二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应

立即向本科室负责人汇报。科室负责人及时向医务科或护理部汇报。发生

严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并汇报医务科、院领导。对重大

事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事

故登记表。

三、差错、事故发生后，如不及时（立即）汇报，或有意隐瞒，事后发明,

要根据情节轻重予以严厉处置。

四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它相关部门，要认真调查事

发的具体通过,并必需于当班或那时完成调查通过（含讨论），尽快做出正确的

科学结论。由医院依照相关规定进行处置,并上报上级卫生行政部门。

五、医务科、护理部在组织调查处置医疗事故或医疗纠纷过程中，应有

专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违

者按情节轻重予以严厉处置。

六、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属

及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面回复意见。如拒绝和拖延尸

检而影响对死因的判定，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性

和正确性,夏秋季不得超过24小时,冬春季不得超过48小时。

七、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做具体说明。任何人不

得随意向其家属及单位解释。必需严格遵守保护性医疗措施。

八、各科室要严格执行各项规章制度，积极采纳措施,有用地防止和避免

重大差错事故的发生。

出、入院制度

一、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处

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病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手

续。

二、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员

要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房相关制度。

三、危重病人需立即抢救者,可直接入院救治或手术，同时补办手续。

四、住院处建立病房住院一览表，负责办理相关住院手续。

五、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者,

由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并具体交待相关事宜。

六、由主治医师或负责医师决定病人出院,并通知病人，应出具出院后休

息证实和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理

人员应凭结帐单签发出院证,并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

七、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨

不负责。应出院而不愿出院者,应通知相关部门接回或由医院送回。

转院、转科制度

一、限于本院技术设备条件,对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提

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出，经医务科报请院长或业务副院长批准（本院职工需保健科同意），提前与转

入医院联系，征得同意后方可转院。

二、住院病员和门诊病员需转外省治疗时,应由科主任提出意见,经院长

或业务副院长同意、急性传染病、麻风病、精神病不得转外省治疗。

三、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡

者,应留院处置，待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医

护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定

应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。转入疗养院的病员只要

病历简要。

四、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好

转科记录，通知住院处登记，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科,

向值班人员交待相关情况。转入科写转入记录,并及时进行检查治疗。

疫情汇报制度

一、建立健全疫情汇报系统，预防保健科、临床科室管辖区、工厂、

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学校卫生室均设疫情汇报员，由预防保健科疫情汇报员组织疫情汇报工作。

二、各科疫情汇报员均应按法定传染病汇报时限，及时汇报疫情，即甲类

传染病及乙类传染病中的艾滋病应立即汇报，6小时内由预防保健科报防疫站;

乙类传染病和监测区域内的丙类传染病12小时内报本区防疫站。

三、各种门诊大夫，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及

时填写“传染病汇报卡”，报防疫站，科室疫情汇报员负责确诊入院病人传

染病的疫情汇报工作。

四、预防保健科疫情管理员，天天收集疫情，分类登记，汇报相关防疫站，

按期上报旬报表，每月25日至30日下科室查对疫情，检查漏报、迟报情况

并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查,并注意保密。

五、为激励相关人员做好疫情汇报工作，临床科室医师，凡及时正确填报

疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。

如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处置，乙类传染病按医疗

缺陷处置,计入季度工作质量检查,与科室奖金挂钩。

消毒隔离制度

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一、医务人员上班时间要衣帽整齐,下班就餐,开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时,

要严格遵守无菌操作规程。

三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒

液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日

湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服,放于指定处,不随地乱丢,不在病房清点，便器每次用

后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后再用,

病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染及脏器移植的手术病人，放单独病房,病室在事先进行消

O

八、出院病人的单元，必需做好终末处置，床、椅、桌及墙壁，应用消毒

液擦洗,床垫被褥洗晒消毒,死亡病人的被褥应更换.用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室

隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处置。未经消毒的物品，不得

带出病房,也不得给她人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到她科诊疗

时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门

诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感

染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接

触差别病种时,应更换隔离衣、洗手,离开污染区时,脱去隔离衣。

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十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过

后的器械、被服、房间都要严格消毒处置，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不准带入

室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处置。

十四、治疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射,

或用消毒液喷雾消毒.每周彻底大扫除一次,每月做细菌培养一次。

十五、天天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸天天

更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

十六、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周灭菌一次。换药用具应先消

毒处置,再进行清洗灭菌。

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病房消毒隔离制度

一、新入院病人（除急、重病人外），必需24小时内完成卫生处置（洗

澡、剪指甲、更换衣服）。

二、传染病人不准和一般病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应

立即转科或转院隔离治疗,在未转之前,必需采纳隔离治疗措施。

三、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转

院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处置。对其所

用的物品必需消毒处置，不经消毒不准带出，更不能给她人使用。对其所用的

被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再

行清洗。

四、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房

间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒.用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必需高

压消毒，医护人员出入病室必需穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一

次。

五、病人用的被服要定期清洗,有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准

带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

六、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随

时更换。

七、病室内要保持空气新鲜，常常通风换气，消除污染。每日进行空气

消毒1〜2次。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛

有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

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注射室消毒隔离制度

一、注射室工作人员必需严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗

手，衣帽整齐戴口罩。

二、注射时必需一人一针一管（包含皮试），用后放入消毒液浸泡。一次

性用品用后必需浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供给室处置。

三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员

的手要常常消毒,每月监测一次，细菌总数不超过5个/c肝。

四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保

持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过200个/TP。

五、对特殊感染病人应与一般病人分开注射,所用物品器械单独处置。

六、消毒银子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。

七、所有无菌物品有用期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有用。

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治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与

污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必需衣帽整齐，操作前应洗手戴口

罩、凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时,

应严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒,

清毒液喷雾等措施,每月作空气培养一次.细菌总数不得超过200个/m3。

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次,

并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时,应无菌保持24小

时有用。

五、各种治疗注射应一人一针一管制(含皮试)；用后针头、针管及一次

性输液器应浸泡在有用消毒液内，消毒后送供给室统一处置。

六、体温表应在有用消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

七、取用无菌物品时，必需用无菌持物钳或无菌镜子,镜子与消毒容器应

配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2〜2/3处，有定期更换、消毒制度,

并注明日期。

八、特殊感染、乙肝HBsAg(+)病人所用针头、针管、输液器等应

单独浸泡处置,实行“双消毒。

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监护室消毒隔离制度

监护室内应有平静、舒适及隔离的环境，以保证病员的休息，防止交叉感

染。

一、监护室内谢绝家属探望,有特殊情况随时与工作人员联系。

二、进入监护室工作人员必需更换拖鞋，衣帽整齐，严格无菌操作。患

感冒及其它传染病者,不能参与特护工作,非工作人员不准进入监护室。

三、每班用1:200的84消