病历书写规范答案及试题(附答案)

病历书写规范答案及试题(附答案)

姓名：__________考号：__________一、单选题(共10题)1.病历书写中，患者的主诉应包括哪些内容？()A.症状、体征和持续时间B.病史和家族史C.诊断和治疗方案D.检查结果和手术史2.病历书写时，体格检查的顺序应该是？()A.按照症状出现顺序B.按照系统顺序C.按照患者意愿D.按照医生习惯3.病历书写中，关于药物过敏史，以下哪种说法是正确的？()A.只记录药物名称B.只记录过敏反应C.同时记录药物名称和过敏反应D.只记录过敏反应和剂量4.病历书写中，对于慢性病患者，以下哪种记录方式是正确的？()A.只记录当前病情B.记录既往病情和目前病情C.只记录治疗经过D.只记录诊断结果5.病历书写中，关于手术记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录手术名称B.只记录手术时间C.记录手术名称、时间、手术方式和手术结果D.只记录手术方式和手术结果6.病历书写中，关于出院记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录出院时间B.只记录出院诊断C.记录出院时间、出院诊断、出院医嘱和随访要求D.只记录出院医嘱和随访要求7.病历书写中，关于病程记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录病情变化B.记录病情变化、治疗经过和医嘱C.只记录治疗经过D.只记录医嘱8.病历书写中，关于死亡记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录死亡时间B.只记录死亡原因C.记录死亡时间、死亡原因和死亡诊断D.只记录死亡诊断9.病历书写中，关于转诊记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录转诊时间B.只记录转诊原因C.记录转诊时间、转诊原因和转诊医院D.只记录转诊医院10.病历书写中，关于会诊记录，以下哪种说法是正确的？()A.只记录会诊时间B.只记录会诊医生C.记录会诊时间、会诊医生和会诊意见D.只记录会诊意见二、多选题(共5题)11.病历书写中，以下哪些内容属于患者的个人基本信息？()A.姓名B.性别C.年龄D.职业E.家庭住址12.在病历书写中，以下哪些是病历记录中必须包含的内容？()A.主诉B.病史采集C.体格检查D.诊断E.治疗方案13.病历书写时，以下哪些情况需要记录在病程记录中？()A.病情变化B.治疗经过C.医嘱更改D.患者反应E.会诊情况14.在病历书写中，以下哪些是书写病历时应注意的规范要求？()A.字迹清晰可辨B.内容真实准确C.语句通顺规范D.术语使用规范E.格式统一整齐15.病历书写中，以下哪些属于病历的附件内容？()A.影像学检查报告B.实验室检查报告C.手术记录D.会诊记录E.患者自行提供的资料三、填空题(共5题)16.病历书写中，患者的主诉应包括症状、体征和__。17.病历书写时，体格检查的顺序应按照__进行。18.病历书写中，药物过敏史应同时记录__和__。19.对于慢性病患者，病历书写时应记录__和__。20.病历书写中，手术记录应包括手术名称、时间、手术方式和__。四、判断题(共5题)21.病历书写中，患者的个人基本信息可以在病历首页一次性填写。()A.正确B.错误22.病历书写时，患者的既往病史不需要详细记录。()A.正确B.错误23.病历书写中，对于患者的过敏史，只需记录过敏的药物名称即可。()A.正确B.错误24.在病历书写中，患者的诊断结果必须在病程记录中体现。()A.正确B.错误25.病历书写中，患者的治疗经过可以不详细记录用药剂量。()A.正确B.错误五、简单题(共5题)26.问：病历书写中，如何正确记录患者的症状和体征？27.问：病历书写中，如何处理患者的隐私信息？28.问：病历书写中，如何处理医嘱的变更和调整？29.问：病历书写中，如何确保病程记录的及时性和完整性？30.问：病历书写中，如何处理患者的紧急情况或突发事件？

病历书写规范答案及试题(附答案)一、单选题(共10题)1.【答案】A【解析】主诉应包括患者就诊时的主要症状、体征和持续时间，以便医生了解病情的严重程度和变化。2.【答案】B【解析】体格检查应按照系统顺序进行，以便系统地评估患者的身体状况，避免遗漏重要体征。3.【答案】C【解析】药物过敏史应同时记录药物名称和过敏反应，以便医生在开具处方时避免使用该药物。4.【答案】B【解析】对于慢性病患者，应记录既往病情和目前病情，以便医生全面了解患者的病情变化。5.【答案】C【解析】手术记录应包括手术名称、时间、手术方式和手术结果，以便全面了解手术过程和效果。6.【答案】C【解析】出院记录应包括出院时间、出院诊断、出院医嘱和随访要求，以便患者出院后得到有效的指导和随访。7.【答案】B【解析】病程记录应包括病情变化、治疗经过和医嘱，以便医生全面了解患者的病情变化和治疗过程。8.【答案】C【解析】死亡记录应包括死亡时间、死亡原因和死亡诊断，以便准确了解患者的死亡情况。9.【答案】C【解析】转诊记录应包括转诊时间、转诊原因和转诊医院，以便患者得到及时和正确的治疗。10.【答案】C【解析】会诊记录应包括会诊时间、会诊医生和会诊意见，以便了解会诊内容和意见，为患者提供更好的治疗建议。二、多选题(共5题)11.【答案】ABCDE【解析】患者的个人基本信息包括姓名、性别、年龄、职业和家庭住址等，这些信息对于医生了解患者情况非常重要。12.【答案】ABCDE【解析】病历记录中必须包含主诉、病史采集、体格检查、诊断和治疗方案等内容，以确保病历的完整性和准确性。13.【答案】ABCDE【解析】病程记录应包括病情变化、治疗经过、医嘱更改、患者反应和会诊情况等，以便医生了解患者的治疗过程和病情进展。14.【答案】ABCDE【解析】书写病历时应注意字迹清晰可辨、内容真实准确、语句通顺规范、术语使用规范和格式统一整齐，以保证病历的质量和可读性。15.【答案】ABCDE【解析】病历的附件内容通常包括影像学检查报告、实验室检查报告、手术记录、会诊记录以及患者自行提供的资料等，这些附件对于完整反映患者的病情和治疗过程至关重要。三、填空题(共5题)16.【答案】持续时间【解析】主诉是患者就诊时的主要症状、体征和持续时间，帮助医生快速了解病情的严重程度和变化。17.【答案】系统顺序【解析】体格检查应按照系统顺序进行，以确保系统地评估患者的身体状况，避免遗漏重要体征。18.【答案】药物名称，过敏反应【解析】药物过敏史应详细记录药物名称和过敏反应，以便医生在开具处方时避免使用该药物。19.【答案】既往病情，目前病情【解析】慢性病患者的病历应包括既往病情和目前病情的详细记录，以便医生全面了解病情变化。20.【答案】手术结果【解析】手术记录需要详细记录手术名称、时间、手术方式以及手术结果，以便评估手术效果和后续治疗。四、判断题(共5题)21.【答案】正确【解析】病历首页包含患者的个人基本信息，这些信息只需填写一次，后续病历记录中可引用。22.【答案】错误【解析】患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，应当详细记录，包括疾病名称、治疗经过和结果等。23.【答案】错误【解析】过敏史应同时记录过敏的药物名称和过敏反应的具体情况，以便医生在治疗时避免使用致敏药物。24.【答案】正确【解析】诊断结果是病历中的重要内容，必须在病程记录中体现，以便反映患者的病情和治疗决策。25.【答案】错误【解析】治疗经过应详细记录包括用药名称、剂量、用法、用药时间等信息，以便了解患者的治疗过程。五、简答题(共5题)26.【答案】答：症状和体征的记录应具体、客观，包括症状的性质、程度、持续时间以及体征的具体表现。例如，记录咳嗽时需描述咳嗽的性质（如干咳、湿咳）、程度（如轻微、剧烈）和持续时间（如数小时、数天），同时应记录体征（如呼吸音、肺部啰音等）。【解析】解释：准确记录症状和体征有助于医生全面了解病情，是诊断和治疗的依据。27.【答案】答：病历书写中涉及患者的隐私信息，如身份证号码、联系方式等，应予以保密。不得在病历之外的地方公开或随意泄露患者信息。【解析】解释：保护患者隐私是医疗行业的基本准则，遵守相关法律法规，确保患者隐私不受侵犯。28.【答案】答：医嘱的变更和调整应在病历中明确记录，包括变更的原因、调整的内容以及变更后的医嘱。同时，应注明医嘱变更的时间及执行人签名。【解析】解释：医嘱的变更和调整是医疗过程中的常见情况，详细记录有助于跟踪患者的治疗过程和医嘱的执行情况。29.【答案】答：病程记录应每日进行，及时记录患者的病情变化、治疗经过和医嘱。同时，病程记录应完