髌骨袖套状撕脱骨折的护理个案

髌骨袖套状撕脱骨折的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，12岁，学生，因“运动时摔倒致右膝关节疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者系初中二年级学生，平时热爱体育运动，为学校田径队短跑队员。入院时意识清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，体重42kg，身高158cm。（二）病史采集1.主诉：右膝关节疼痛、肿胀、活动受限2小时。2.现病史：患者于2025年3月15日12:00在学校操场参加100米短跑训练时，不慎踩空摔倒，右膝部直接撞击地面，当即感右膝关节剧烈疼痛，呈持续性刺痛，伴迅速肿胀，无法站立及行走，膝关节活动明显受限。同学及老师立即将其送至附近医院急诊，行右膝关节X线检查提示“右髌骨袖套状撕脱骨折”，为求进一步治疗转诊至我院，急诊以“右髌骨袖套状撕脱骨折”收入骨科病房。患者自受伤以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，食欲尚可，二便未排。3.既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按国家计划预防接种。4.个人史：生于本地，无外地长期居住史，无烟酒嗜好，无特殊饮食偏好，作息规律，学习成绩良好。5.家族史：父母体健，否认家族遗传性疾病及传染性疾病史。（三）身体评估1.全身评估：患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神状态尚可，急性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左下肢无异常，右下肢见以下阳性体征。2.局部评估：右膝关节明显肿胀，周径较左膝大4cm（左膝周径32cm，右膝周径36cm），膝前皮肤可见轻度擦伤，无明显破损及出血。髌骨上方压痛明显，可触及骨擦感，髌骨活动度受限。膝关节主动及被动活动均受限，主动屈曲最大角度30°，伸直差15°，无法完成下蹲动作。右下肢末梢血液循环良好，足背动脉搏动有力，皮温正常，感觉正常，足趾活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊右膝关节正侧位片示：右髌骨上极可见袖套状骨片撕脱，骨折块大小约1.5cm×2.0cm，骨折线清晰，髌骨主体位置尚可，膝关节间隙正常，关节面光滑，未见其他骨质异常。诊断为右髌骨袖套状撕脱骨折。2.CT检查：2025年3月15日16:00行右膝关节CT平扫+三维重建示：右髌骨上极骨皮质不连续，可见分离的骨碎片，呈袖套状，撕脱骨块向后上方移位约0.8cm，髌骨周围软组织肿胀，髌腱附着处可见水肿，膝关节腔内可见少量积液，余膝关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，膝关节诸韧带未见明显异常。3.实验室检查：血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间15秒。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（五）心理社会评估患者为青少年学生，平时活泼好动，热爱体育运动，突然受伤导致膝关节活动受限，担心影响后续的体育训练及学业，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、频繁询问病情恢复情况。患者父母对孩子的病情十分担忧，希望得到最佳的治疗和护理。家庭经济条件良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善，同学和老师多次来电关心病情。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髌骨骨折及软组织损伤有关。2.躯体活动障碍与骨折后膝关节活动受限、疼痛及治疗要求制动有关。3.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压及膝关节肿胀有关。4.焦虑与担心疾病预后、影响学业及体育训练有关。5.知识缺乏与对髌骨袖套状撕脱骨折的疾病知识、治疗过程及康复训练方法不了解有关。6.有并发症的风险（如深静脉血栓形成、关节僵硬、创伤性关节炎等）与骨折后制动、活动减少有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下（采用数字疼痛评分法NRS）。患者及家属了解疾病的基本情况及治疗方案，焦虑情绪有所缓解。患者皮肤保持完整，无压疮发生。患者掌握正确的体位摆放方法，右下肢末梢血液循环良好。2.中期目标（入院4-14天，术后至出院前）：患者术后疼痛得到有效控制，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象。患者能在医护人员指导下进行适当的功能锻炼，膝关节活动度逐渐改善。患者未发生深静脉血栓、关节僵硬等并发症。患者及家属掌握术后康复训练的方法和注意事项。3.长期目标（出院后1-3个月）：患者膝关节功能基本恢复正常，能独立完成日常活动。患者能逐步恢复体育训练，回归学校正常学习生活。患者无远期并发症发生，生活质量得到提高。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：入院后每4小时采用数字疼痛评分法（NRS）对患者疼痛程度进行评估，记录疼痛评分、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者疼痛评分为7分，呈持续性刺痛。2.体位护理：协助患者取舒适卧位，抬高右下肢，高于心脏水平20-30cm，垫软枕，促进静脉回流，减轻肿胀，从而缓解疼痛。避免膝关节过度屈曲或伸直，防止骨折移位加重疼痛。3.局部冷敷：入院后48小时内给予右膝关节局部冷敷，使用冰袋外包毛巾，每次冷敷20-30分钟，每2-3小时一次。冷敷可使局部血管收缩，减少出血和渗出，减轻肿胀和疼痛。密切观察局部皮肤情况，防止冻伤。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速肿胀消退和疼痛缓解。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬混悬液5ml口服，每6-8小时一次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者服药后1小时疼痛评分降至4分，3小时后降至2分。5.分散注意力：与患者沟通交流，了解其兴趣爱好，播放其喜欢的音乐、视频，鼓励患者阅读课外书籍，分散其对疼痛的注意力，缓解疼痛感受。（二）躯体活动障碍的护理干预1.术前体位与制动：术前指导患者卧床休息，右下肢避免负重，使用膝关节支具固定于伸直位，防止骨折移位。协助患者翻身时，需托住右下肢，避免扭曲和用力牵拉。告知患者及家属制动的重要性，防止因活动不当导致病情加重。2.术后体位护理：患者于2025年3月16日在全麻下行“右髌骨袖套状撕脱骨折切开复位内固定术”，术后返回病房，取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。右下肢用软枕抬高，高于心脏水平20-30cm，保持膝关节伸直位，切口处放置引流条，妥善固定引流袋，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量。术后24小时引流液量约50ml，颜色为淡红色，术后48小时拔除引流条。3.功能锻炼指导：（1）术后1-3天：指导患者进行踝关节主动背伸、跖屈训练，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每天3-4次。同时进行股四头肌等长收缩训练，患者仰卧位，膝关节伸直，用力收缩股四头肌，使髌骨向近端移动，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每天3-4次。锻炼时注意避免过度用力，以患者不感到疼痛为宜。（2）术后4-7天：在上述训练基础上，指导患者进行直腿抬高训练。患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至离床面30°左右，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每天3-4次。逐渐增加抬高角度和持续时间。（3）术后8-14天：指导患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度设置为0°-30°，每次30分钟，每天2次。根据患者耐受情况，每天增加5°-10°，逐渐增加至90°。同时进行主动屈伸训练，患者坐在床边，缓慢屈曲膝关节，再缓慢伸直，每次10-15分钟，每天3-4次。（4）术后2-4周：患者可在支具保护下逐渐负重行走，从部分负重开始，逐渐过渡到完全负重。指导患者使用助行器，保持身体平衡，避免摔倒。继续加强膝关节屈伸训练和股四头肌力量训练，如靠墙静蹲训练，患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲45°-60°，保持5-10秒后缓慢站起，每次10-15分钟，每天3-4次。4.辅助器具使用：术后根据患者情况佩戴膝关节支具，指导患者正确佩戴和调节支具，告知支具的保护作用和佩戴时间。在进行功能锻炼和行走时佩戴，休息时可取下。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预1.压疮预防：保持床单位平整、干燥、清洁，无碎屑。协助患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处如骶尾部、足跟部垫软枕或气垫圈，减轻局部压力。每天检查患者皮肤情况，尤其是受压部位，观察有无红肿、破损等压疮先兆。2.局部皮肤护理：右膝关节肿胀部位皮肤张力较高，密切观察皮肤颜色、温度、弹性，防止皮肤破损。保持局部皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激。对于膝前的轻度擦伤，每天用碘伏消毒2次，保持创面干燥，直至愈合。3.营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、富含纤维素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。（四）焦虑情绪的护理干预1.心理沟通：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求和担忧，给予情感支持和安慰。向患者及家属详细解释髌骨袖套状撕脱骨折的病因、治疗方法、手术过程及预后情况，用通俗易懂的语言解答其疑问，消除其对疾病的陌生感和恐惧感。2.成功案例分享：向患者介绍同类骨折患者的成功治疗和康复案例，让患者了解疾病是可以治愈的，增强其战胜疾病的信心。3.家庭支持：鼓励患者父母多陪伴、关心患者，给予患者心理上的支持和鼓励。指导家属如何在生活上照顾患者，如何协助患者进行康复训练，让患者感受到家庭的温暖和关爱。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每天2-3次，帮助患者缓解焦虑情绪，放松身心。（五）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍髌骨袖套状撕脱骨折的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况，让其对疾病有全面的了解。2.治疗过程宣教：向患者及家属介绍手术的目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项。术前告知患者禁食禁水时间、皮肤准备的目的和方法，术后告知切口护理、引流管护理、体位要求等。3.康复训练宣教：详细向患者及家属讲解康复训练的重要性、训练方法、训练强度、训练时间及注意事项。示范正确的训练动作，指导患者及家属掌握训练技巧，确保患者能正确进行康复训练。4.出院指导宣教：出院前向患者及家属介绍出院后的注意事项，如休息与活动、饮食要求、伤口护理、药物服用、复查时间等。告知患者避免剧烈运动和过度负重，逐渐恢复日常活动和体育训练。（六）并发症预防的护理干预1.深静脉血栓形成预防：密切观察患者右下肢末梢血液循环情况，包括皮肤温度、颜色、足背动脉搏动、感觉及肿胀情况，每天测量下肢周径并记录。指导患者早期进行踝关节主动背伸、跖屈训练和股四头肌等长收缩训练，促进静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每天1次，预防深静脉血栓形成。鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度。2.感染预防：保持手术切口清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注，每天2次，预防感染。指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免切口污染。3.关节僵硬预防：早期指导患者进行功能锻炼，逐渐增加膝关节活动度，避免因长期制动导致关节僵硬。在进行膝关节屈伸训练时，动作要轻柔缓慢，避免暴力操作，防止损伤关节。4.创伤性关节炎预防：术后指导患者正确进行康复训练，恢复膝关节的正常解剖关系和功能，避免关节面不平整导致创伤性关节炎。告知患者避免膝关节过度负重和剧烈运动，减少关节磨损。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者张某在院期间，经过积极的治疗和精心的护理，各项护理目标基本达成。入院3天后，患者疼痛评分稳定在2分以下；术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象，术后14天拆线；术后2周膝关节主动屈曲角度达到90°，伸直正常；未发生深静脉血栓、压疮、关节僵硬等并发症；患者及家属掌握了疾病知识和康复训练方法，焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。出院时患者可在支具保护下独立行走，膝关节活动度基本正常。出院后1个月复查，患者膝关节功能恢复良好，可进行日常活动，未出现远期并发症；出院后3个月复查，患者已恢复体育训练，回归学校正常学习生活。（二）护理过程中存在的问题1.康复训练指导的细致度有待提高：在术后早期功能锻炼过程中，虽然向患者及家属示范了训练动作，但在患者实际操作时，对动作的规范性和强度的把握指导不够细致，导致患者在进行直腿抬高训练时出现轻微摇晃，影响训练效果。2.疼痛评估的频次和动态调整不足：在患者术后疼痛缓解后，减少了疼痛评估的频次，未能及时发现患者在进行功能锻炼时疼痛的轻微变化，导致在增加训练强度时患者出现短暂的疼痛加剧。3.心理护理的个性化程度不够：患者作为青少年，有其特殊的心理需求，如担心影响外貌、害怕与同学交流减少等，在心理护理过