丙戊酸中毒的护理个案

丙戊酸中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“意识模糊伴恶心呕吐6小时”于2025年5月12日10:00由家属急诊送入我院。患者既往有癫痫病史8年，长期规律口服丙戊酸钠缓释片0.5gbid控制病情，近半年未规律复查血药浓度。家属代诉患者3天前因癫痫发作次数增多（每日发作1-2次，表现为意识丧失、四肢抽搐，持续约1-2分钟缓解），自行将丙戊酸钠缓释片剂量增至1.0gtid，未咨询医师。6小时前家属发现患者出现嗜睡，呼之能应但反应迟钝，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐。家属遂紧急送至我院，急诊查丙戊酸钠血药浓度为156μg/ml（正常参考值50-100μg/ml），以“丙戊酸中毒”收入急诊科抢救室。（二）主诉与现病史主诉：意识模糊伴恶心呕吐6小时，既往癫痫病史8年。现病史：患者8年前因“突发意识丧失、四肢抽搐”确诊为癫痫，予丙戊酸钠缓释片治疗，初始剂量0.25gbid，后根据病情调整至0.5gbid，近2年癫痫控制良好，平均每月发作0-1次。3天前患者无明显诱因出现癫痫发作次数增多，每日发作1-2次，发作形式同前，家属未带患者就医，患者自行将丙戊酸钠缓释片剂量加至1.0gtid。服药3天后，即今日凌晨4:00，家属发现患者睡眠中呼之反应迟钝，呈嗜睡状态，伴恶心，随后呕吐胃内容物1次，量约150ml，无异味。家属给予“温水口服”后，患者再次呕吐胃内容物1次，量约150ml，遂拨打120急救电话。急诊途中患者意识状态无改善，无抽搐、大小便失禁。入急诊后测体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。急查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例78.5%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；血生化：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，氯98mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒）；丙戊酸钠血药浓度156μg/ml；头颅CT未见明显出血灶及占位性病变；心电图示窦性心律，大致正常心电图。急诊予心电监护、吸氧、建立静脉通路、补液等处理后，以“丙戊酸中毒”收入抢救室进一步治疗护理。（三）既往史与个人史既往史：癫痫病史8年，规律服丙戊酸钠缓释片，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，末次月经2025年4月28日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现年20岁，体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认癫痫病史。（四）体格检查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然空气下），身高160cm，体重60kg，BMI23.4kg/m²。意识状态：嗜睡，呼之能睁眼，对答迟钝，言语欠清晰，定向力（时间、地点、人物）部分障碍，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性可，湿度适中，无发绀。头颅五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在（膝反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射均正常），病理反射未引出（Babinski征、Chaddock征均阴性），脑膜刺激征阴性（颈强直、Kernig征、Brudzinski征均阴性）。（五）辅助检查结果1.血常规（2025-05-1210:30）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），单核细胞比例2.8%（参考值3-8%），嗜酸性粒细胞比例0.3%（参考值0.5-5%），嗜碱性粒细胞比例0.2%（参考值0-1%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.血生化（2025-05-1210:35）：谷丙转氨酶65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），总蛋白68g/L（参考值65-85g/L），白蛋白42g/L（参考值40-55g/L），球蛋白26g/L（参考值20-30g/L），白球比1.6（参考值1.5-2.5），血肌酐75μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值89-420μmol/L），血糖5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.81-1.45mmol/L），碳酸氢根23mmol/L（参考值22-29mmol/L），乳酸1.2mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L）。3.凝血功能（2025-05-1210:40）：凝血酶原时间13.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度85%（参考值70-130%），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。4.丙戊酸钠血药浓度（2025-05-1210:45）：156μg/ml（参考值50-100μg/ml）。5.头颅CT（2025-05-1211:00）：脑实质内未见明显出血灶及占位性病变，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。6.心电图（2025-05-1211:10）：窦性心律，心率92次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，Q-T间期0.38秒，各导联ST-T段未见异常改变，大致正常心电图。7.动脉血气分析（2025-05-1211:20，自然空气下）：pH7.38，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-1mmol/L，SaO₂97%。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍：与丙戊酸钠血药浓度过高抑制中枢神经系统有关。2.体液不足：与恶心、呕吐导致体液丢失有关。3.营养失调：低于机体需要量与恶心、呕吐影响进食有关。4.有受伤的风险：与意识模糊、反应迟钝有关。5.潜在并发症：肝功能损害、电解质紊乱、癫痫持续状态。6.知识缺乏：与患者及家属对丙戊酸钠用药剂量、不良反应及监测重要性认识不足有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：患者意识状态改善，GCS评分提高至15分或恢复至发病前水平。体液不足得到纠正，尿量维持在30ml/h以上，血钾、血钠恢复至正常范围。未发生跌倒、坠床等意外伤害。丙戊酸钠血药浓度降至安全范围（50-100μg/ml）。2.长期目标（入院7天内）：患者恶心、呕吐症状消失，能正常进食，营养状况得到改善。肝功能指标恢复正常，无电解质紊乱、癫痫持续状态等并发症发生。患者及家属掌握丙戊酸钠正确用药方法、剂量调整原则及不良反应监测要点。患者癫痫发作得到有效控制，出院后能遵医嘱规律服药及复查。三、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的护理干预1.病情监测：予心电监护，持续监测意识状态、生命体征（T、P、R、BP、SpO₂），每30分钟记录1次，意识状态采用GCS评分法评估。密切观察患者瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况，警惕颅内压增高或病情恶化。入院时患者GCS评分为13分，嗜睡状态，12:00评估GCS评分14分（睁眼4分，语言5分，运动5分），呼之能应，对答较前清晰；14:00评估GCS评分15分，意识清楚，定向力恢复正常。2.体位护理：患者意识模糊时取平卧位，头偏向一侧，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿，同时防止呕吐物误吸。意识清醒后可根据患者意愿调整体位，但仍需避免剧烈变动体位。3.吸氧护理：给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。定时检查鼻导管通畅情况，观察患者有无缺氧症状（如发绀、呼吸急促等）。入院后患者SpO₂持续维持在96%-98%，无缺氧表现。4.药物护理：遵医嘱停用丙戊酸钠缓释片，避免药物进一步蓄积。因患者丙戊酸钠血药浓度未超过200μg/ml，暂未予血液净化治疗，予生理盐水500ml+维生素C2.0g静脉滴注，促进药物代谢排泄。密切观察用药后患者反应，无药物不良反应发生。（二）体液不足的护理干预1.补液护理：建立两条静脉通路，一条用于补液纠正电解质紊乱，另一条用于给药。遵医嘱予生理盐水500ml快速静脉滴注后，改为5%葡萄糖生理盐水500ml+氯化钾1.5g静脉滴注，滴速控制在50-60滴/分。根据患者尿量、血钾、血钠结果调整补液种类及速度。入院时血钾3.4mmol/L，血钠135mmol/L，16:00复查血钾3.5mmol/L，血钠137mmol/L，电解质恢复正常。2.出入量监测：准确记录患者24小时出入量，包括呕吐量、尿量、饮水量、静脉补液量等。使用带刻度的尿壶收集尿液，每小时记录尿量1次，确保尿量维持在30ml/h以上。入院后前24小时患者总入量2500ml，总出量1800ml（其中尿量1500ml，呕吐量300ml），出入量基本平衡。3.病情观察：观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、眼窝凹陷情况，评估脱水程度。入院时患者皮肤弹性可，黏膜略干燥，无眼窝凹陷，提示轻度脱水；经补液治疗后，18:00评估皮肤弹性良好，黏膜湿润，脱水症状纠正。（三）营养失调的护理干预1.饮食指导：患者意识清醒、恶心呕吐症状缓解后（入院后8小时），给予清淡、易消化的流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多餐，每次50-100ml，观察患者进食后有无不适。24小时后改为半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐过渡至软食。避免给予油腻、辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道负担。2.营养评估：每日评估患者进食量，监测体重变化，每周测量体重1次。观察患者有无乏力、头晕等低血糖或营养不良表现。入院时患者体重60kg，入院第3天体重59.5kg，无明显营养不良症状。3.对症处理：若患者进食后仍有恶心，遵医嘱予甲氧氯普胺10mg肌内注射，缓解胃肠道症状。入院后患者未再出现呕吐，仅在入院后10小时有轻微恶心，予甲氧氯普胺治疗后症状缓解。（四）有受伤风险的护理干预1.安全防护：患者意识模糊期间，床栏拉起，防止坠床。将床旁危险物品（如暖瓶、锐器等）移开，避免患者触碰受伤。专人守护，避免患者自行下床活动。意识清醒后，告知患者及家属起床时动作缓慢，先坐起片刻再下床，防止体位性低血压导致跌倒。2.环境管理：保持病房环境整洁、光线充足，地面干燥无积水，走廊及卫生间安装扶手，方便患者活动。病房温度控制在22-24℃，湿度50-60%，为患者提供安全、舒适的住院环境。3.病情观察：观察患者有无癫痫发作先兆（如头晕、头痛、烦躁不安等），若出现癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，用压舌板垫于上下磨牙之间，防止舌咬伤，同时通知医师给予抗癫痫治疗。入院后患者未再发生癫痫发作。（五）潜在并发症的护理干预1.肝功能损害的护理：丙戊酸钠主要经肝脏代谢，过量易导致肝功能损害。遵医嘱每日复查肝功能，观察谷丙转氨酶、谷草转氨酶等指标变化。给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次。观察患者有无黄疸（皮肤、巩膜黄染）、尿色加深、食欲减退等肝功能损害表现。入院时谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，入院第3天复查肝功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肝功能指标逐渐恢复正常。2.电解质紊乱的护理：密切监测血钾、血钠、血氯等电解质变化，每日复查血生化。根据电解质结果调整补液方案，如血钾偏低时，在补液中加入氯化钾，注意补钾浓度不超过0.3%，滴速不宜过快，防止高钾血症。入院后患者电解质经补液治疗后24小时内恢复正常，后续复查无异常。3.癫痫持续状态的护理：备好抗癫痫药物（如地西泮、苯巴比妥钠）及急救物品（如吸痰器、气管插管包等）。若患者出现癫痫持续状态（癫痫发作持续超过5分钟或频繁发作，发作间期意识未恢复），立即遵医嘱予地西泮10mg静脉推注，随后予地西泮50mg加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，维持剂量10-20mg/h，同时给予吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。密切观察患者发作频率、持续时间及意识状态变化，记录抽搐部位、幅度等。入院期间患者未发生癫痫持续状态。（六）知识缺乏的护理干预1.用药指导：向患者及家属详细讲解丙戊酸钠缓释片的作用机制、正确用法用量（0.5gbid，不可自行增减剂量）、服药时间（早晚餐后）及漏服药物的处理方法（若漏服时间较短，可补服；若接近下一次服药时间，跳过漏服剂量，按原计划服药，不可加倍服药）。告知患者药物常见不良反应（如恶心、呕吐、嗜睡、头晕等）及严重不良反应（如肝功能损害、胰腺炎等），若出现不适及时告知医护人员。2.监测指导：强调定期复查的重要性，告知患者出院后每月复查丙戊酸钠血药浓度1次，每3个月复查肝功能1次，根据检查结果调整药物剂量。指导患者及家属识别癫痫发作先兆，如出现头晕、头痛、肢体麻木等症状，立即平卧，避免受伤，并及时就医。3.健康宣教：发放癫痫健康教育手册，向患者及家属讲解癫痫疾病知识、日常生活注意事项（如避免过度劳累、情绪激动、饮酒、强光刺激等）、饮食禁忌（避免辛辣刺激性食物、浓茶、咖啡等）及安全防护措施（如避免独自外出、游泳、登高、操作精密仪器等）。组织患者及家属参加科室举办的癫痫患者健康讲座，增强其疾病认知及自我管理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：入院后密切监测患者意识状态、生命体征及实验室检查结果，及时发现患者意识状态的改善及电解质紊乱的纠正情况，为医师调整治疗方案提供了可靠依据。例如，通过每30分钟评估GCS评分，及时发现患者意识从嗜睡恢复至清醒，为后续饮食指导及活动安排奠定了基础。2.护理措施针对性强：针对患者的护理诊断，制定了切实可行的护理措施。如对于急性意识障碍，采取了体位护理、吸氧护理及药物护理等措施；对于体液不足，通过建立静脉通路、补液治疗及出入量监测等，有效纠正了脱水及电解质紊乱。护理措施的实施有效促进了患者病情的恢复。3.安全防护到位：患者意识模糊期间，采取了床栏拉起、专人守护、环境管理等安全防护措施，避免了跌倒、坠床等意外伤害的发生。同时，备好癫痫发作急救物品，为应对可能出现的癫痫持续状态做好了充分准备。（二）护理不足1.健康教育深度不够：虽然对患者及家属进行了用药指导、监测指导及健康宣教，但在宣教过程中，对患者自行调整药物剂量的原因探究不够深入，未充分了解患者的心理状态及疾病认知程度，导致健康教育的针对性和有效性有待进一步提高。2.多学科协作不足：丙戊酸中毒患者的治疗护理涉及急诊科、药剂科、神经内科等多个科室，但在本次护理过程中，与药剂科沟通较少，未及时获取丙戊酸钠药物代谢动力学的详细信息，对药物剂量调整的指导不够精准；与神经内科医师的协作也主要局限于病情汇报，缺乏对患者癫痫长期管理方案的共同探讨。3.护理记录细节欠缺：护理记录中对患者意识状态的描述较为笼统，如“意识模糊”“意识清醒”，未详细记录患者的具体反应（如对时间、地点、人物的定向力情况）；对患者进食情况的记录仅体现了进食量，未记录进食后的反应（如有无恶心、腹胀等），护理记