丙型肝炎后肝硬化失代偿期的护理个案

丙型肝炎后肝硬化失代偿期的护理个案丙型肝炎后肝硬化失代偿期是丙型肝炎病毒长期感染引发慢性肝脏炎症，进而发展至肝硬化晚期的阶段，患者常出现腹水、黄疸、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等严重并发症，预后较差。本次护理个案通过对一名丙型肝炎后肝硬化失代偿期患者的全面评估、系统护理及反思改进，旨在为临床同类患者的护理提供实践参考，提升护理质量，改善患者生活质量及预后。一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，汉族，已婚，农民。因“乏力、腹胀伴皮肤黄染1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者缘于1月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，休息后稍缓解，伴腹胀，进食后明显，同时出现皮肤、巩膜黄染，呈进行性加深，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无发热、盗汗。3天前上述症状加重，腹胀明显，不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“丙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约5kg。（二）主诉乏力、腹胀伴皮肤黄染1月余，加重3天。（三）现病史患者20年前体检发现丙型肝炎病毒感染，当时肝功能正常，未行抗病毒治疗，此后未定期复查肝功能及丙肝病毒相关指标。10年前曾因“慢性丙型肝炎”在当地医院住院治疗，给予保肝治疗（具体药物不详）后好转出院，出院后仍未规律抗病毒治疗及随访。1月前无明显诱因出现乏力，活动耐力下降，日常家务活动即感疲惫，伴腹胀，以中上腹为主，进食后腹胀加剧，皮肤、巩膜逐渐出现黄染，呈进行性加深，无瘙痒感。期间自行服用“保肝药”（具体不详），症状无明显改善。3天前腹胀明显加重，腹部膨隆，不能平卧，夜间需高枕卧位，为求进一步诊治来我院，门诊查肝功能：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素42.3μmol/L，谷丙转氨酶125U/L，谷草转氨酶108U/L，白蛋白28g/L；腹部超声提示：肝硬化，大量腹水，脾大；门诊遂以“丙型肝炎后肝硬化失代偿期”收入院。（四）既往史既往高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”降压治疗，血压控制尚可，波动在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（五）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高170cm，体重55kg，BMI19.03kg/m²。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜中度黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜中度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，呈蛙腹状，腹围95cm，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及（腹部膨隆影响触诊），Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞3.2×10⁹/L，红细胞3.5×10¹²/L，血红蛋白105g/L，血小板75×10⁹/L；肝功能：总胆红素68.5μmol/L，直接胆红素42.3μmol/L，间接胆红素26.2μmol/L，谷丙转氨酶125U/L，谷草转氨酶108U/L，γ-谷氨酰转肽酶95U/L，碱性磷酸酶85U/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8；凝血功能：凝血酶原时间16.5秒，国际标准化比值1.4，活化部分凝血活酶时间38.5秒，纤维蛋白原1.8g/L；电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；血糖5.6mmol/L；血脂：总胆固醇3.2mmol/L，甘油三酯1.5mmol/L；丙肝病毒RNA定量：5.2×10⁶IU/mL；甲胎蛋白：15ng/mL；乙肝五项均阴性；梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。2.影像学检查：腹部超声：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构走行紊乱，门静脉主干内径1.5cm，脾厚5.0cm，脾静脉内径1.0cm，腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约10cm；腹部CT：肝硬化，大量腹水，脾大，食管胃底静脉曲张；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面抬高（考虑腹水所致）。3.其他检查：胃镜检查：食管中下段可见多条曲张静脉，呈串珠状，红色征阳性；胃底可见曲张静脉，呈结节状。（七）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，育有一子一女，均已成年并独立生活，妻子身体健康，能给予一定的照顾。患者对疾病认知程度较低，认为自己病情严重，担心治疗效果及医疗费用，表现出明显的焦虑情绪，情绪低落，少言寡语，对治疗缺乏信心。（八）护理评估小结患者目前诊断为丙型肝炎后肝硬化失代偿期，存在大量腹水、黄疸、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钠）、脾功能亢进（白细胞、血小板减少）、食管胃底静脉曲张等问题；同时伴有高血压病史；心理上存在焦虑情绪，对疾病知识缺乏。护理过程中需重点关注腹水、黄疸的护理，预防食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等并发症，纠正营养失调及电解质紊乱，做好心理护理及健康宣教。二、护理计划与目标（一）主要护理诊断1.体液过多：与肝硬化致门静脉高压、低蛋白血症引起腹水有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。3.皮肤完整性受损风险：与黄疸致皮肤瘙痒、腹水致皮肤水肿、长期卧床受压有关。4.有感染的风险：与白细胞减少、机体抵抗力下降有关。5.焦虑：与对疾病预后担忧、医疗费用压力有关。6.知识缺乏：缺乏丙型肝炎后肝硬化失代偿期的疾病知识、治疗及自我护理知识。7.潜在并发症：食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、电解质紊乱加重、肝肾综合征等。（二）护理目标1.患者腹水减少，腹胀症状缓解，腹围缩小，双下肢水肿减轻或消失。2.患者营养状况改善，白蛋白水平有所提高，体重稳定或略有增加。3.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染发生。4.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标正常。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握丙型肝炎后肝硬化失代偿期的疾病知识、治疗及自我护理知识。7.患者住院期间无严重并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施1.体液过多的护理：①体位护理：嘱患者卧床休息，抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿；大量腹水时取半卧位，利于呼吸。②饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2g以内；限制液体摄入，每日液体摄入量控制在1000-1500mL（根据尿量调整）。③用药护理：遵医嘱给予利尿剂（螺内酯40mgtid、呋塞米20mgbid），观察药物疗效及不良反应，如有无电解质紊乱、乏力、恶心等；定期监测血钾、血钠等电解质水平。④病情观察：每日测量腹围、体重，记录24小时出入量；观察腹胀、呼吸困难症状的变化；观察腹水的颜色、性质，如有腹水引流，做好引流管护理。2.营养失调的护理：①饮食指导：给予高热量、高蛋白、易消化、低盐饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜等；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉输注白蛋白（20gqod）。②营养监测：定期监测血常规、肝功能、白蛋白水平，评估患者营养状况改善情况；观察患者食欲、进食量变化，及时调整饮食方案。3.皮肤完整性受损风险的护理：①皮肤清洁与保护：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。②瘙痒护理：如患者出现皮肤瘙痒，嘱其避免搔抓，可遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂；剪短指甲，必要时戴手套。③受压部位护理：定时翻身，每2小时翻身一次，避免局部皮肤长期受压；翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作；在骨隆突处垫软枕或气垫床，预防压疮。4.有感染的风险的护理：①环境护理：保持病室清洁卫生，定时开窗通风，每日空气消毒2次，每次30分钟；限制探视人员，避免交叉感染。②基础护理：做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁；做好会阴护理，每日1次，预防泌尿系统感染。③病情观察：监测患者体温变化，每日测量4次体温；观察有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状；定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标。5.焦虑的护理：①心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心。②家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和经济帮助，减轻患者的心理压力。③放松训练：指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，缓解焦虑情绪。6.知识缺乏的护理：①健康宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解丙型肝炎后肝硬化失代偿期的病因、临床表现、并发症、治疗方法及预后；讲解饮食、休息、用药等注意事项。②宣教方式：通过口头讲解、发放健康宣教手册、示范操作等方式进行宣教，定期评估患者及家属的掌握情况，及时补充讲解。7.潜在并发症的护理：①食管胃底静脉曲张破裂出血的预防与护理：嘱患者进食细软、易消化的食物，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物；避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作；密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌等症状，一旦出现，立即通知医生，遵医嘱给予止血、输血、补液等治疗，并做好抢救准备。②肝性脑病的预防与护理：限制蛋白质摄入，根据患者肝功能情况调整蛋白质摄入量；保持大便通畅，每日排便1-2次，必要时遵医嘱给予乳果糖口服或肥皂水灌肠；观察患者意识、行为、睡眠等变化，如有异常，及时通知医生。③电解质紊乱加重的护理：定期监测电解质水平，遵医嘱及时补充钾、钠等电解质；观察患者有无乏力、心律失常、肌肉痉挛等电解质紊乱症状，及时处理。④肝肾综合征的预防与护理：避免使用肾毒性药物；监测患者尿量、肾功能变化，如出现尿量减少、血肌酐升高等，及时通知医生。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月15日）患者入院时精神差，腹胀明显，腹围95cm，双下肢轻度凹陷性水肿。立即给予半卧位，抬高下肢，测量生命体征并记录。遵医嘱完善各项检查，如血常规、肝功能、凝血功能、电解质、丙肝病毒RNA定量、腹部超声、CT等。给予低盐低脂饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内，液体摄入量控制在1200mL/d。遵医嘱给予螺内酯40mgtid、呋塞米20mgbid口服利尿，静脉输注白蛋白20g。每日测量腹围、体重，记录24小时出入量。患者入院时血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，遵医嘱给予口服补钾药物（氯化钾缓释片1gtid）。做好皮肤护理，每日用温水擦拭皮肤，穿着棉质衣物，定时翻身。与患者沟通交流，了解其焦虑情绪，向其讲解疾病知识及治疗方案，鼓励家属给予支持。3月12日，患者腹胀症状略有缓解，腹围92cm，体重54kg，24小时出入量：入量1100mL，出量800mL（尿量650mL，粪便150g）。复查电解质：血钾3.5mmol/L，血钠133mmol/L。患者诉皮肤瘙痒，遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，症状有所缓解。继续当前治疗及护理措施。3月15日，患者腹胀明显缓解，腹围88cm，体重53kg，24小时出入量：入量1000mL，出量1200mL（尿量1000mL，粪便200g）。复查肝功能：总胆红素55.2μmol/L，直接胆红素32.1μmol/L，谷丙转氨酶98U/L，谷草转氨酶85U/L，白蛋白30g/L。电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L。患者精神状态有所改善，焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通。（二）住院中期护理（3月16日-3月25日）患者腹胀症状持续缓解，遵医嘱调整利尿剂剂量，螺内酯40mgbid，呋塞米20mgqd。饮食上逐渐增加蛋白质摄入量，如每日给予鸡蛋1个、瘦肉50g。继续静脉输注白蛋白20gqod。做好口腔护理、会阴护理，保持病室清洁通风。监测体温正常，血常规未见明显异常。患者胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，向患者及家属重点强调饮食注意事项，避免进食粗糙、坚硬食物，如坚果、油炸食品等，进食时细嚼慢咽。指导患者进行深呼吸放松训练，缓解焦虑情绪。3月20日，患者腹围85cm，体重53.5kg，24小时出入量基本平衡，约1000-1200mL。复查肝功能：总胆红素42.8μmol/L，直接胆红素25.6μmol/L，谷丙转氨酶75U/L，谷草转氨酶68U/L，白蛋白32g/L。丙肝病毒RNA定量：3.1×10⁵IU/mL，遵医嘱开始给予抗病毒治疗（索磷布韦维帕他韦片400mg/100mgqd）。向患者讲解抗病毒药物的作用、用法、注意事项及可能的不良反应，嘱其按时服药，不可自行停药或调整剂量。3月25日，患者无明显腹胀，腹围82cm，体重54kg。皮肤黄染明显减轻，皮肤完整无破损。精神状态良好，食欲改善，进食量增加。焦虑情绪基本缓解，能积极配合治疗与护理。复查电解质、血常规均正常。（三）住院后期护理（3月26日-4月5日）患者病情稳定，腹胀症状消失，腹围80cm，体重54.5kg。利尿剂逐渐减量至停用。继续抗病毒治疗，无明显不良反应。饮食上给予高热量、高蛋白、易消化饮食，每日蛋白质摄入量约60g。加强健康宣教，向患者及家属讲解出院后的注意事项，如坚持抗病毒治疗、定期复查（肝功能、丙肝病毒RNA定量、腹部超声、甲胎蛋白等）、合理饮食、规律作息、避免劳累、保持心情舒畅等。指导患者识别并发症的早期症状，如出现呕血、黑便、意识改变等，及时就医。4月1日，患者复查肝功能：总胆红素28.5μmol/L，直接胆红素15.3μmol/L，谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶48U/L，白蛋白35g/L。丙肝病毒RNA定量：低于检测下限。患者病情好转，准予出院。出院前再次向患者及家属强调出院后的护理要点及复查时间，留下联系方式，以便患者咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，每日密切监测患者的腹围、体重、24小时出入量、肝功能、电解质等指标，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了准确依据。例如，患者入院时血钾、血钠偏低，通过及时补充电解质，避免了电解质紊乱加重。2.并发症预防到位：针对食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等潜在并发症，采取了有效的预防措施，如饮食指导、避免增加腹压的动作、保持大便通畅等。患者住院期间未发生严重并发症，护理效果良好。3.心理护理有效：患者入院时存在明显的焦虑情绪，通过与患者沟通交流、讲解疾病知识、鼓励家庭支持等方式，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗与护理，提高了治疗依从性。4.健康宣教全面：采用多种宣教方式，向患者及家属讲解疾病知识、治疗方案及自我护理知识，患者及家属掌握程度较好，为出院后的自我护理奠定了基础。（二）不足之处1.对患者营养状况的评估不够全面：在护理过程中，主要通过监测白蛋白水平、体重等指标评估患者营养状况，对患者的饮食结构、