病毒性肝炎病原携带者的护理个案

病毒性肝炎病原携带者的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，汉族，某建筑公司项目经理，因“体检发现乙肝表面抗原阳性10年，乏力、食欲减退1周”于2025年3月15日入院。患者身高175cm，体重78kg，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。（二）主诉与现病史患者10年前入职体检时发现乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，当时肝功能检查谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）32U/L，总胆红素（TBil）18μmol/L，无乏力、食欲减退、黄疸等不适症状，医生诊断为“乙肝病毒携带者”，建议定期复查肝功能及乙肝病毒相关指标，未予特殊治疗。患者此后规律每半年复查一次，肝功能均在正常范围内，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）一直低于检测下限（<1.0×10³IU/mL）。1周前患者因项目赶工连续加班后出现乏力，活动后明显加重，休息后可稍缓解，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/3，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，无皮肤、巩膜黄染，无尿色加深。为进一步诊治来我院就诊，门诊复查肝功能：ALT128U/L，AST85U/L，TBil22μmol/L，直接胆红素（DBil）7.5μmol/L，间接胆红素（IBil）14.5μmol/L；乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，抗-HBs阴性；HBVDNA5.6×10⁴IU/mL。门诊以“慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量稍差，每晚睡眠时间约6小时，大便正常，小便颜色略深，体重无明显变化。（三）既往史、个人史与家族史既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肺结核、伤寒等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区接触史。吸烟20年，平均每日10支，未戒烟；饮酒15年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml，入院前1周因乏力停止饮酒。规律作息，近期因工作压力大熬夜频繁。饮食不规律，喜食油腻食物。家族史：父亲为乙肝病毒携带者，母亲及妻子均无乙肝病史，子女均接种乙肝疫苗，乙肝表面抗体阳性。否认家族中有肝癌、肝硬化等疾病史。（四）体格检查一般情况：神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查血常规（2025-3-15）：白细胞计数（WBC）5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）62%，淋巴细胞比例（L%）30%，红细胞计数（RBC）4.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）185×10⁹/L。肝功能（2025-3-15）：ALT128U/L（参考值0-40U/L），AST85U/L（参考值0-40U/L），AST/ALT0.66，TBil22μmol/L（参考值3.4-20μmol/L），DBil7.5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil14.5μmol/L（参考值0-17μmol/L），总蛋白（TP）72g/L（参考值60-80g/L），白蛋白（ALB）45g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）27g/L（参考值20-30g/L），白蛋白/球蛋白（A/G）1.67，碱性磷酸酶（ALP）65U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）58U/L（参考值7-45U/L）。乙肝五项（2025-3-15）：HBsAg阳性（+），HBeAg阴性（-），抗-HBe阳性（+），抗-HBc阳性（+），抗-HBs阴性（-）。HBVDNA定量（2025-3-15）：5.6×10⁴IU/mL（参考值<1.0×10³IU/mL）。凝血功能（2025-3-15）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）85%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。血糖、血脂（2025-3-15）：空腹血糖（GLU）5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇（TC）5.2mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），甘油三酯（TG）1.8mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.4mmol/L（参考值2.07-3.12mmol/L）。肾功能（2025-3-15）：尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐（Cr）85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸（UA）360μmol/L（参考值150-416μmol/L）。2.影像学检查腹部B超（2025-3-15）：肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝实质回声略增粗、欠均匀，肝内管道结构清晰，门静脉主干内径10mm。胆囊大小正常，壁不厚，腔内未见异常回声。胰腺、脾脏大小形态正常，回声均匀。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统未见分离。提示：慢性肝损伤声像图改变。肝脏弹性成像（2025-3-16）：肝脏硬度值7.2kPa（参考值<7.0kPa为正常，7.0-9.5kPa为轻度肝纤维化）。（六）案例评估总结患者为中年男性，有乙肝病毒携带史10年，此次因劳累后出现乏力、食欲减退症状，复查肝功能示ALT、AST升高，HBVDNA定量升高，腹部B超提示慢性肝损伤，肝脏弹性成像提示轻度肝纤维化倾向。结合患者既往史、个人史及辅助检查结果，目前诊断为“慢性乙型病毒性肝炎（活动期）”。患者存在的主要问题包括：肝功能异常，乙肝病毒复制活跃；有吸烟、饮酒史及不良饮食习惯，近期劳累、熬夜，这些均为肝病进展的危险因素；对疾病的认知程度有待提高，存在焦虑情绪；潜在肝硬化、肝癌等并发症的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与肝细胞受损、能量代谢障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量的风险与食欲减退、肝细胞受损影响营养物质代谢有关。3.焦虑与疾病反复发作、担心预后及传染性有关。4.知识缺乏与对病毒性肝炎的病因、治疗、护理及预防知识了解不足有关。5.潜在并发症：肝硬化、肝癌、上消化道出血、肝性脑病等。6.有皮肤完整性受损的风险与黄疸致皮肤瘙痒有关（目前暂未出现）。（二）护理目标1.患者乏力症状缓解，活动耐力逐渐恢复，能够完成日常活动而无明显不适。2.患者食欲改善，进食量恢复正常，营养状况得到维持或改善，体重稳定。3.患者焦虑情绪缓解，能够正确认识疾病，积极配合治疗与护理。4.患者及家属掌握病毒性肝炎的病因、治疗、护理及预防知识，能够自觉采取健康的生活方式。5.患者肝功能逐渐恢复正常，HBVDNA定量降至检测下限，无并发症发生。（三）护理计划1.休息与活动护理计划：根据患者乏力程度制定休息与活动方案，保证充足睡眠，逐步增加活动量。2.饮食护理计划：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，严格戒酒，指导患者合理安排饮食结构。3.心理护理计划：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流，了解患者的心理状态，给予心理疏导和支持，减轻焦虑情绪。4.用药护理计划：遵医嘱给予抗病毒、保肝降酶等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应，指导患者正确用药。5.病情观察计划：密切监测患者的生命体征、症状体征变化，定期复查肝功能、HBVDNA定量、腹部B超等指标，及时发现病情变化及并发症。6.健康指导计划：向患者及家属讲解病毒性肝炎的相关知识，包括疾病传播途径、治疗方法、护理要点、预防措施等，指导患者养成良好的生活习惯，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）休息与活动护理入院初期，患者乏力明显，指导其卧床休息，减少体力消耗，保证充足的睡眠，每天睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜（22-24℃）、湿度适中（50%-60%），避免噪音干扰。协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。随着病情的好转，患者乏力症状逐渐减轻，根据患者的耐受情况逐步增加活动量。入院第3天，指导患者在床上进行简单的肢体活动，如翻身、四肢伸展等，每次活动10-15分钟，每日2-3次。入院第5天，允许患者在病房内缓慢行走，每次行走10-20分钟，每日2次。入院第7天，患者乏力症状明显缓解，可在病区内散步，每次20-30分钟，每日2次。活动过程中密切观察患者的反应，如出现头晕、乏力加重等不适，立即停止活动，卧床休息。同时，告知患者避免劳累，避免熬夜，保证规律作息，出院后仍需注意休息，避免重体力劳动和剧烈运动。（二）饮食护理评估患者的食欲情况及饮食喜好，与营养师共同制定个性化的饮食方案。给予高热量（每日约2500-3000kcal）、高蛋白（每日1.0-1.5g/kg体重）、高维生素的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免给予油腻、辛辣、刺激性食物，如油炸食品、辣椒、花椒等，以免加重肝脏负担。严格限制酒精摄入，告知患者酒精对肝脏的危害，帮助患者树立戒酒的决心。患者入院初期食欲减退，指导其少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中，避免过饱。提供色香味俱全的食物，刺激患者的食欲。鼓励患者多饮温开水，每日饮水量约1500-2000ml，以促进代谢产物的排出。对于患者喜食油腻食物的习惯，耐心向其解释油腻食物对肝脏的影响，逐渐调整饮食结构，增加清淡易消化食物的摄入。定期监测患者的体重、白蛋白等营养指标，评估营养状况的改善情况。入院第1周，患者体重无明显变化；入院第2周，患者食欲明显改善，进食量恢复正常，体重较入院时增加0.5kg，白蛋白水平维持在45g/L。出院前再次评估患者的饮食情况，患者已能自觉遵守饮食原则，养成了良好的饮食习惯。（三）心理护理入院时，通过与患者及家属的沟通交流，了解到患者因疾病反复发作、担心预后及传染性而产生焦虑情绪，睡眠质量受到影响。针对患者的焦虑情绪，首先向患者介绍病房环境、主管医生和护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。与患者建立信任的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感上的支持和安慰。向患者详细讲解慢性乙型病毒性肝炎的疾病知识，包括病因、治疗方法、预后及传染性等，纠正患者对疾病的错误认知。告知患者目前的治疗方案是科学有效的，只要积极配合治疗，按时服药，定期复查，病情可以得到很好的控制，减少并发症的发生。同时，向患者说明乙肝的传播途径主要是血液传播、母婴传播和性传播，日常生活接触如共用办公用品、握手、拥抱、共同进餐等不会传播乙肝，减轻患者对传染给家人的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予患者精神上的支持。组织同病种患者进行交流，分享治疗经验和心得，让患者感受到自己不是孤立的，增强治疗的信心。必要时请心理医生进行会诊，给予专业的心理干预。通过一系列的心理护理措施，患者的焦虑情绪逐渐缓解，入院第5天，患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间可达7-8小时，能够积极配合治疗与护理。（四）用药护理患者入院后，遵医嘱给予抗病毒药物恩替卡韦片0.5mg口服，每日1次，空腹服用（餐前或餐后至少2小时）；保肝降酶药物还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱胶囊456mg口服，每日3次。在用药前，向患者详细介绍每种药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项。告知患者恩替卡韦片需要长期服用，不能自行停药或减量，以免引起病毒反弹和肝功能异常。指导患者按时服药，养成定时服药的习惯，可在每日固定时间设置闹钟提醒。静脉滴注还原型谷胱甘肽时，注意观察输液速度，避免速度过快引起不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。用药过程中，密切观察患者的药物不良反应。入院第3天，患者在静脉滴注还原型谷胱甘肽时出现轻微恶心，无呕吐，减慢输液速度后症状缓解。告知患者这是药物的常见不良反应，不必过于担心，继续观察患者的反应。定期复查肝功能、肾功能、血常规等指标，评估药物疗效及对身体的影响。入院第10天，复查肝功能：ALT56U/L，AST42U/L，TBil19μmol/L，较入院时明显改善；肾功能、血常规无明显异常。患者能够正确掌握药物的服用方法和注意事项，按时按量服药，无漏服、误服现象。（五）病情观察密切监测患者的生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，如有异常及时报告医生。观察患者的乏力、食欲减退等症状的变化情况，记录症状缓解或加重的时间及程度。观察患者皮肤、巩膜有无黄染，尿色、大便颜色有无变化，如有黄疸出现，及时监测胆红素水平。定期复查肝功能、HBVDNA定量、凝血功能等指标，入院第10天复查肝功能示ALT56U/L，AST42U/L，TBil19μmol/L；HBVDNA定量2.3×10³IU/mL；凝血功能正常。入院第20天复查肝功能：ALT38U/L，AST35U/L，TBil18μmol/L；HBVDNA定量<1.0×10³IU/mL。观察腹部症状，如有无腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛等，定期进行腹部B超检查，监测肝脏、脾脏的大小及形态变化。告知患者如出现明显乏力、食欲减退加重、黄疸、腹胀、黑便、呕血、意识改变等症状，应及时告知医护人员。通过密切的病情观察，及时发现患者的病情变化，为医生调整治疗方案提供依据，患者在住院期间未出现并发症。（六）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属详细讲解慢性乙型病毒性肝炎的病因、传播途径、治疗方法、预后及预防措施。告知患者乙肝病毒携带者需要定期复查，一般每3-6个月复查一次肝功能、乙肝五项、HBVDNA定量、腹部B超等指标，以便及时发现病情变化。2.生活方式指导：指导患者养成良好的生活习惯，规律作息，避免熬夜，保证充足的睡眠。戒烟戒酒，避免接触对肝脏有损害的药物和化学物质。合理饮食，均衡营养，避免油腻、辛辣刺激性食物，多吃新鲜蔬菜和水果。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等，增强体质，但要避免劳累和剧烈运动。3.用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，告知患者不可自行停药、减量或换药。指导患者正确掌握药物的服用方法、剂量及注意事项，记录服药情况及药物不良反应。4.传染性防护指导：向患者及家属说明乙肝的传播途径，指导患者采取有效的防护措施，如避免共用牙刷、剃须刀等个人用品，性生活时使用安全套，女性患者在怀孕前应咨询医生，采取相应的母婴阻断措施。告知家属及时接种乙肝疫苗，以获得保护。5.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪。指导患者通过听音乐、阅读、与家人朋友交流等方式缓解压力，保持良好的心理状态。为患者发放健康指导手册，便于患者及家属随时查阅。出院前，对患者及家属进行健康知识掌握情况的评估，患者及家属能够正确回答大部分问题，表示会严格遵守医嘱，定期复查，养成良好的生活习惯。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的具体病情、身体状况、心理状态及生活习惯，制定了个性化的护理方案，如休息与活动方案、饮食方案等，使护理措施更具针对性和有效性。例如，根据患者乏力程度逐步增加活动量，既保证了患者的休息，又促进了患者活动耐力的恢复。2.心理护理的有效性：针对患者的焦虑情绪，采取了多种心理护理措施，如建立良好的护患关系、疾病知识讲解、家属支持、同病种患者交流等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的焦虑不安到出院时的积极乐观，心理状态得到了明显改善。3.用药护理的细致性：在用药过程中，详细向患者介绍药物的相关知识，密切观察药物不良反应，及时处理出现的问题，确保了用药的安全有效。患者能够正确掌握药物的服用方法和注意事项，按时按量服药，无药物不良反应的发生。4.健康指导的全面性：健康指导内容涵盖了疾病知识、生活方式、用药指导、传染性防护、心理指导等多个方面，采用了多种指导方式，如口头讲解、发放手册等，确保了患者及家属能够全面掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.病情观察的敏锐性有待提高：在患者入院初期，对患者的病情变化观察不够细致，如患者出现轻微的食欲减退加重时，未能及时发现并给予干预，直到患者主动告知后才采取措施。这反映出护理人员在病情观察方面的敏锐性还需要进一步提高。2.健康指导的互动性不足：在健康指