病毒性肝炎亚急性重型护理个案

病毒性肝炎亚急性重型护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，农民，因“乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染20天，加重5天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗及复查肝功能。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。家族中其母亲患有慢性乙型肝炎，父亲体健，子女均健康。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。自行服用“健胃消食片”后症状无缓解，逐渐出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，大便颜色略变浅。5天前上述症状明显加重，乏力显著，卧床休息仍感疲倦，食欲差，仅能进食少量流质饮食，伴腹胀，夜间可平卧，无呼吸困难。为求进一步诊治来我院急诊，查肝功能示：ALT856U/L，AST632U/L，总胆红素（TBil）385μmol/L，直接胆红素（DBil）256μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L，凝血酶原时间（PT）23.5秒，凝血酶原活动度（PTA）35%。急诊以“病毒性肝炎亚急性重型（乙型）”收入我科。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，SpO98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.肝功能（2025-03-10急诊）：ALT856U/L（参考值0-40U/L），AST632U/L（参考值0-40U/L），TBil385μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil256μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALB28g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）35g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.8（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）185U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（参考值40-150U/L），总胆汁酸（TBA）120μmol/L（参考值0-10μmol/L）。2.凝血功能（2025-03-10急诊）：PT23.5秒（参考值11-14秒），PTA35%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）2.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L）。3.血常规（2025-03-10急诊）：白细胞计数（WBC）4.5×10/L（参考值4-10×10/L），中性粒细胞比例（N%）65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例（L%）25%（参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）3.8×10/L（参考值4.3-5.8×10/L），血红蛋白（Hb）115g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）120×10/L（参考值100-300×10/L）。4.病原学检查（2025-03-10急诊）：乙肝病毒表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝病毒表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝病毒e抗原（HBeAg）阳性，乙肝病毒e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝病毒核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10IU/mL（参考值＜1.0×10IU/mL）；甲肝病毒抗体、丙肝病毒抗体、丁肝病毒抗体、戊肝病毒抗体均阴性。5.生化检查（2025-03-10急诊）：血钾3.3mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐（Cr）75μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）4.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。6.腹部超声（2025-03-10急诊）：肝脏形态尚可，包膜欠光滑，实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张；脾脏厚径4.5cm，长径13cm，脾门静脉内径1.0cm；胆囊壁增厚、毛糙，腔内透声可；胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显液性暗区。7.心电图（2025-03-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在重度黄疸，肝功能严重受损，凝血功能障碍（PTA35%），有出血风险；白蛋白降低（28g/L），存在低蛋白血症；血钾、血钠略低于正常，有电解质紊乱倾向；乏力、食欲减退明显，营养摄入不足。2.心理状态评估：患者因病情重、病程长，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，精神萎靡，情绪低落，对治疗信心不足。3.社会支持评估：患者为农民，家庭经济条件一般，妻子陪同入院，能给予一定的照顾和情感支持，但对疾病相关知识了解较少，缺乏专业的护理指导。4.疾病认知评估：患者对病毒性肝炎的传播途径、治疗及护理知识了解不足，既往未规律治疗，对疾病的严重性认识不够。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肝功能受损与乙型肝炎病毒复制导致肝细胞大量坏死有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝功能受损导致蛋白合成减少有关。3.有皮肤完整性受损的风险与重度黄疸、皮肤瘙痒、低蛋白血症有关。4.有出血的风险与凝血功能障碍（PTA降低）有关。5.焦虑与病情严重、担心预后及治疗费用有关。6.知识缺乏：缺乏病毒性肝炎亚急性重型的治疗、护理及预防相关知识。7.有电解质紊乱的风险与食欲减退、摄入不足、利尿治疗（若使用）有关。（二）护理目标1.患者肝功能逐渐改善，黄疸减轻，ALT、AST、TBil逐渐下降，PTA逐渐升高。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重维持在合理范围，乏力症状减轻。3.患者皮肤保持完整，无皮肤破损、感染发生，皮肤瘙痒症状缓解。4.患者无出血倾向或出血得到及时控制，未发生严重出血并发症。5.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握病毒性肝炎亚急性重型的治疗、护理及预防相关知识。7.患者电解质维持在正常范围，无电解质紊乱发生。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施框架：密切观察病情变化，加强肝功能、凝血功能、电解质等指标监测；实施个性化营养支持护理；做好皮肤护理，预防皮肤破损；采取预防出血措施，密切观察出血征象；开展心理护理，缓解焦虑情绪；进行健康宣教，提高患者及家属疾病认知；加强电解质监测与纠正，维持内环境稳定。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.严密监测生命体征：给予患者心电监护，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO一次，并做好记录。密切观察患者意识状态，每4小时评估意识清晰度，警惕肝性脑病的发生。入院第3天，患者出现烦躁不安，呼之能应，立即报告医生，急查血氨105μmol/L（参考值18-72μmol/L），医生考虑为肝性脑病前驱期，遵医嘱给予乳果糖口服导泻、门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注降氨治疗，加强翻身拍背，保持呼吸道通畅，经过24小时治疗后，患者意识恢复清楚，烦躁症状缓解，血氨降至65μmol/L。2.肝功能及生化指标监测：遵医嘱每日采集静脉血复查肝功能、凝血功能、电解质、血常规等指标，密切观察ALT、AST、TBil、DBil、ALB、PTA、血钾、血钠等变化趋势。入院第1天复查肝功能：ALT820U/L，AST600U/L，TBil390μmol/L，ALB27g/L，PTA33%；入院第5天复查：ALT580U/L，AST420U/L，TBil350μmol/L，ALB29g/L，PTA40%；入院第10天复查：ALT320U/L，AST210U/L，TBil280μmol/L，ALB31g/L，PTA50%，各项指标均呈逐渐改善趋势。3.黄疸及腹部症状观察：每日观察患者皮肤、巩膜黄染的程度、范围变化，记录尿色、大便颜色情况。密切观察腹部体征，注意有无腹胀加重、腹痛、腹肌紧张等情况，定期测量腹围，警惕腹水及腹膜炎的发生。入院第7天，患者出现腹胀明显，腹围较前增加3cm，移动性浊音阳性，查腹部超声提示腹腔内少量积液（最深约3cm），遵医嘱给予螺内酯片口服利尿，限制液体入量（每日1500ml），监测24小时出入量，经过5天治疗后，腹胀症状减轻，腹围恢复至入院时水平，移动性浊音阴性。（二）用药护理1.抗病毒药物护理：患者入院后遵医嘱给予恩替卡韦片0.5mg口服，每日1次抗病毒治疗。向患者讲解恩替卡韦的作用机制、服用方法及注意事项，强调需长期规律服用，不可自行停药或减量，告知停药可能导致病毒反弹、病情加重。指导患者空腹服用（餐前或餐后至少2小时），观察用药后有无恶心、呕吐、头痛、头晕等不良反应，患者在用药过程中未出现明显不良反应。2.保肝降酶药物护理：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次；多烯磷脂酰胆碱注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次。严格按照医嘱控制输液速度，避免速度过快引起不良反应。观察患者用药后有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及恶心、腹胀等胃肠道反应，患者用药期间无明显不适。3.补充白蛋白护理：因患者白蛋白水平低（27g/L），遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次。输注前严格核对血型、有效期及质量，输注时速度缓慢，开始10分钟内每分钟10滴，无不良反应后调整为每分钟20-30滴。输注过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等过敏反应，输注完毕后用生理盐水冲管。经过1周治疗后，患者白蛋白水平升至31g/L。4.纠正电解质紊乱护理：患者入院时血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次；鼓励患者进食含钠丰富的食物（如咸菜、肉汤等）。输注氯化钾时严格控制浓度（不超过0.3%）和速度（每分钟不超过60滴），避免外渗引起局部组织坏死。每日监测血钾、血钠水平，入院第3天复查血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，恢复至正常范围，遵医嘱停用氯化钾静脉输注，改为口服补钾片0.5g，每日3次。（三）营养支持护理1.饮食指导：根据患者肝功能情况及营养需求，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的清淡饮食。每日热量供给约25-30kcal/kg，蛋白质1.0-1.2g/kg，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，防止损伤食管黏膜引起出血。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量不宜过多。鼓励患者进食新鲜蔬菜、水果（如苹果、香蕉、菠菜等），以补充维生素和矿物质；进食瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶等优质蛋白质，以促进肝细胞修复和再生。对于患者食欲差的情况，与营养科沟通，制定个性化饮食方案，如给予藕粉、米糊、蛋羹等易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到软食。2.营养状况监测：每周测量患者体重1次，观察体重变化趋势；定期复查白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。入院时患者体重62kg，入院第10天体重63kg，白蛋白从27g/L升至31g/L，血红蛋白从115g/L升至120g/L，营养状况逐渐改善。3.胃肠内营养支持：当患者经口进食无法满足营养需求时，遵医嘱给予肠内营养制剂（如能全力）鼻饲喂养。鼻饲前检查胃管位置，确保在胃内，鼻饲时速度缓慢，每次鼻饲量不超过200ml，温度控制在38-40℃，鼻饲后用温开水冲管，防止胃管堵塞。观察患者鼻饲后有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不良反应，患者未出现明显不适。（四）皮肤护理1.皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤，防止皮肤破损。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤衣物对皮肤的刺激。定期更换床单、被套，保持床单位整洁干燥。2.皮肤瘙痒护理：患者因重度黄疸出现皮肤瘙痒，指导患者避免抓挠皮肤，防止皮肤破损引起感染。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂止痒，必要时给予氯雷他定片10mg口服，每日1次。为患者修剪指甲，必要时戴手套，防止抓伤皮肤。保持室内温湿度适宜，温度22-24℃，湿度50%-60%，减少皮肤水分流失，缓解瘙痒症状。3.皮肤状况观察：每日观察患者皮肤有无破损、红肿、皮疹等情况，一旦发现异常及时处理。患者在住院期间皮肤保持完整，无破损、感染发生，皮肤瘙痒症状逐渐缓解。（五）出血预防与护理1.预防出血措施：指导患者避免剧烈活动，卧床休息，减少身体耗氧，降低出血风险。保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压增高引起食管胃底静脉曲张破裂出血。鼓励患者多饮水，多进食富含膳食纤维的食物（如芹菜、韭菜等），必要时遵医嘱给予乳果糖口服导泻。避免使用牙签剔牙、用力咳嗽、挖鼻等行为，防止牙龈出血、鼻出血。护理操作时动作轻柔，避免碰撞患者，静脉穿刺时尽量一次成功，避免反复穿刺，拔针后按压穿刺点5-10分钟，防止皮下出血。2.出血征象观察：密切观察患者有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜瘀点瘀斑、呕血、黑便、血尿等出血征象。定期复查凝血功能，监测PTA变化情况。入院第6天，患者出现牙龈少量出血，立即报告医生，遵医嘱给予维生素K10mg肌肉注射，每日1次，同时加强口腔护理，用生理盐水漱口，每日4次，经过3天治疗后，牙龈出血症状停止。3.出血应急处理：备好急救物品和药品，如止血药、输血器、吸引器等，一旦发生严重出血，立即配合医生进行抢救。如出现呕血、黑便，应立即让患者平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息，遵医嘱给予止血、输血等治疗。（六）心理护理1.建立良好护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗过程和预后，增强患者对治疗的信心。尊重患者的隐私和意愿，给予患者充分的自主权。2.心理疏导：针对患者的焦虑情绪，向患者介绍成功治愈的病例，让患者了解疾病是可以控制和改善的。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，缓解患者的孤独感和焦虑感。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解紧张情绪。3.病情告知：根据患者的心理承受能力，适时向患者告知病情变化情况，让患者了解治疗效果，增强治疗信心。避免向患者隐瞒病情，以免引起患者的猜疑和不安。经过一段时间的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，主动与医护人员沟通病情。（七）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解病毒性肝炎亚急性重型的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后等知识，让患者及家属对疾病有全面的认识。告知患者乙型肝炎主要通过血液、体液、母婴等途径传播，日常生活接触（如握手、拥抱、共同进餐等）不会传播，消除患者及家属的顾虑。2.用药知识宣教：详细向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调规律服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。告知患者定期复查肝功能、HBVDNA等指标的重要性，以便医生及时调整治疗方案。3.饮食与休息宣教：指导患者出院后继续保持高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免进食辛辣、油腻、粗糙、坚硬的食物，戒烟戒酒。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动（如散步），逐渐增加活动量，避免剧烈运动。4.复查与随访宣教：告知患者出院后定期复查的时间和项目，出院后1个月、3个月、6个月复查肝功能、HBVDNA、凝血功能、腹部超声等指标。指导患者出现乏力、食欲减退、黄疸加重、腹胀、出血等症状时及时就医。5.预防传播宣教：指导患者注意个人卫生，避免与他人共用牙刷、剃须刀、毛巾等个人用品，防止血液、体液传播。患者的家属及密切接触者应进行乙肝疫苗接种，以预防感染。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在患者出现肝性脑病前驱期症状（烦躁不安）时，护士能及时发现并报告医生，为医生早期诊断和治疗争取了时间，避免了病情进一步加重。通过严密监测肝功能、凝血功能等指标，及时掌握患者病情变化趋势，为治疗方案的调整提供了依据。2.个性化护理措施到位：针对患者的营养需求，与营养科沟通制定了个性化饮食方案，同时根据患者白蛋白水平及时给予白蛋白补充，改善了患者的营养状况。对于皮肤瘙痒患者，采取了多种止痒措施，有效缓解了患者的不适，保持了皮肤完整性。3.心理护理效果显著：通过建立良好的护患关系、心理疏导等措施，缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性，促进了患者的康复。（二）护理不足1.营养评估不够精准：在患者入院初期，对患者的营养状况评