病毒性肝炎乙型丁型慢性重型的护理个案

病毒性肝炎乙型丁型慢性重型的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，52岁，已婚，农民，因“乏力、纳差、尿黄1月，加重伴腹胀、意识模糊3天”于2025年3月15日急诊入院。患者既往有乙型病毒性肝炎病史12年，未规律抗病毒治疗及复查肝功能；10年前曾因“乙肝肝硬化代偿期”在当地医院住院治疗，出院后未遵医嘱服药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。家族中其母亲为乙肝病毒携带者，父亲体健，子女均接种乙肝疫苗，无肝炎病史。（二）入院主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，同时出现尿色加深，呈浓茶色，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状。自行在当地诊所服用“保肝药”（具体不详）后症状无缓解。3天前上述症状加重，出现腹胀明显，腹部膨隆，伴夜间睡眠差，胡言乱语，意识模糊，家属遂将其送至我院急诊。急诊查肝功能：总胆红素（TBil）385μmol/L，直接胆红素（DBil）212μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）230U/L，白蛋白（ALB）25g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒，凝血酶原活动度（PTA）32%；血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）78%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）65×10⁹/L；乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）6.8×10⁶IU/mL；丁肝病毒核糖核酸（HDVRNA）阳性。急诊以“病毒性肝炎乙型丁型慢性重型”收入我科。（三）体格检查入院时体温37.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度95%（未吸氧状态）。神志模糊，嗜睡状态，呼之能应，但回答问题不切题。皮肤黏膜重度黄染，巩膜黄染明显，无肝掌、蜘蛛痣。全身皮肤无瘀点、瘀斑，弹性差。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹围89cm，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：肝功能（2025-03-15急诊）：TBil385μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil212μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），ALT185U/L（参考值0-40U/L），AST230U/L（参考值0-40U/L），ALB25g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）38g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）0.66（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）120U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（参考值40-150U/L）。凝血功能：PT28秒（参考值11-14秒），PTA32%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）2.5（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（参考值2-4g/L）。血常规：WBC8.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N%78%（参考值50%-70%），Hb120g/L（参考值120-160g/L），PLT65×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。电解质：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（参考值96-108mmol/L）。肾功能：血肌酐（Cr）110μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。血糖：5.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。乙肝五项：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性。HDVRNA阳性。甲胎蛋白（AFP）25ng/mL（参考值0-20ng/mL）。2.影像学检查：腹部超声（2025-03-15）：肝脏形态失常，体积缩小，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构显示不清；门静脉主干内径1.5cm，脾厚5.0cm，脾门静脉内径0.9cm；腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8cm；胆囊壁增厚、毛糙，腔内可见细小泥沙样结石。胸部X线片：双肺纹理增粗、紊乱，心影大小形态正常，膈面抬高（考虑腹腔积液所致）。头颅CT：未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。血氨：85μmol/L（参考值18-72μmol/L）。（五）病情评估与诊断根据患者既往乙肝病史12年，本次出现乏力、纳差、尿黄、腹胀、意识模糊等症状，结合体格检查示皮肤黏膜重度黄染、神志模糊、腹膨隆、移动性浊音阳性，辅助检查提示肝功能严重受损（TBil＞171μmol/L，ALT、AST升高，ALB降低），凝血功能障碍（PTA＜40%），HBVDNA阳性，HDVRNA阳性，血氨升高，腹部超声提示肝硬化、腹腔积液，综合诊断为：病毒性肝炎乙型丁型慢性重型（早中期）；乙肝肝硬化失代偿期；腹腔积液；肝性脑病（Ⅰ期）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；胆囊结石伴胆囊炎。病情评估：患者目前处于慢性重型肝炎早中期，存在肝性脑病、腹腔积液、电解质紊乱等并发症，肝功能严重受损，凝血功能障碍，随时可能出现肝性脑病加重、上消化道出血、感染、肝肾综合征等严重并发症，病情危重，预后较差。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多：与肝功能减退导致低蛋白血症、门静脉高压引起腹腔积液有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能严重受损、消化吸收功能障碍、摄入不足有关。3.意识障碍：与肝功能衰竭导致血氨升高引起肝性脑病有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黏膜黄染、水肿、长期卧床、机体抵抗力下降有关。5.有感染的风险：与机体抵抗力下降、侵入性操作（如导尿、静脉置管）、肠道菌群失调有关。6.电解质紊乱：低钾血症、低钠血症与食欲减退、利尿剂使用、腹腔积液引流有关。7.焦虑/恐惧：与病情危重、对疾病预后不确定、担心治疗效果有关（家属表现明显）。8.潜在并发症：上消化道出血、肝肾综合征、肝肺综合征、凝血功能障碍加重。（二）护理目标1.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，腹围较入院时缩小，双下肢水肿减轻或消失。2.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重稳定或略有增加，无明显消瘦。3.患者意识障碍逐渐恢复，神志清楚，定向力、记忆力正常，血氨水平降至正常范围。4.患者皮肤黏膜保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。5.患者无感染发生，体温、血常规、C反应蛋白等感染指标正常。6.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠水平维持在正常范围。7.患者及家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理工作。8.患者未发生上消化道出血、肝肾综合征等严重并发症，或并发症发生时能得到及时发现和处理。（三）护理措施规划针对以上护理诊断和目标，制定以下护理措施规划：1.体液过多护理：给予低盐（每日食盐摄入量＜2g）、限水（每日液体摄入量＜1000mL，根据尿量调整）饮食；遵医嘱使用利尿剂（螺内酯联合呋塞米），观察利尿剂疗效及不良反应；准确记录24小时出入量，每日测量腹围、体重；协助患者取半坐卧位或舒适体位，减轻腹胀不适；必要时协助医生进行腹腔穿刺放液治疗，并做好穿刺前后的护理。2.营养失调护理：给予高热量、高蛋白（肝性脑病急性期限制蛋白质摄入，恢复期逐渐增加）、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸、葡萄糖等营养物质；定期监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，根据病情调整饮食方案。3.意识障碍护理：将患者安置在安静、安全的病房，避免声光刺激；专人护理，加强安全防护，防止坠床、跌倒；遵医嘱使用降氨药物（乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸），保持大便通畅，每日排便2-3次；密切观察患者意识状态、神志变化，定期监测血氨水平；做好口腔护理，保持口腔清洁。4.皮肤完整性护理：保持床单位清洁、干燥、平整，勤翻身（每2小时翻身一次），避免局部皮肤长期受压；使用气垫床或减压垫，减轻局部压力；观察皮肤黏膜黄染情况及有无破损、瘙痒，若出现皮肤瘙痒，遵医嘱使用止痒药物，避免患者搔抓皮肤；加强水肿部位皮肤护理，避免摩擦、挤压。5.感染预防护理：严格执行无菌操作技术，避免侵入性操作污染；保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒2次；观察患者体温、咳嗽、咳痰等症状，定期监测血常规、C反应蛋白等感染指标；做好呼吸道、泌尿道等部位的护理，防止感染发生。6.电解质紊乱护理：密切监测电解质变化，每日复查电解质；鼓励患者进食含钾、含钠丰富的食物（如香蕉、橙子、咸菜等，根据病情调整）；遵医嘱静脉补充氯化钾、氯化钠溶液，严格控制补液速度和量；观察患者有无乏力、心律失常、精神萎靡等电解质紊乱症状。7.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，耐心解释病情、治疗方案及预后情况，减轻其焦虑/恐惧情绪；鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者心理支持；及时解答患者及家属的疑问，增强其治疗信心。8.并发症预防与护理：密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌等上消化道出血症状，定期监测血压、心率；观察患者尿量、肾功能变化，警惕肝肾综合征的发生；观察患者呼吸、血氧饱和度等情况，防止肝肺综合征；监测凝血功能指标，防止出血倾向加重。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-03-15至2025-03-18）患者入院后，立即将其安置在肝病监护病房，给予特级护理，专人守护。安置床栏，防止坠床。保持病房安静，光线柔和，避免声光刺激。遵医嘱给予吸氧（2L/min），监测生命体征每小时一次。1.体液过多护理：入院时腹围89cm，体重65kg。给予低盐饮食，每日食盐摄入量控制在1g以内，液体摄入量限制在800mL/d。遵医嘱给予螺内酯40mg口服，每日3次，呋塞米20mg口服，每日2次。准确记录24小时出入量，入院第一天尿量为600mL，入量750mL。每日上午同一时间、同一条件下测量腹围和体重，3月16日腹围88cm，体重64.5kg；3月17日腹围87cm，体重64kg；3月18日腹围86cm，体重63.5kg，腹腔积液量逐渐减少，腹胀症状有所缓解。2.营养失调护理：因患者存在意识模糊，肝性脑病Ⅰ期，遵医嘱暂时限制蛋白质摄入，给予高热量（每日2000kcal）、高维生素的流质饮食，如米汤、果汁（无渣）等，每日分5-6次喂食，每次量约200mL。遵医嘱静脉输注20%白蛋白50mL，每日一次，复方氨基酸250mL，每日一次，10%葡萄糖注射液500mL+维生素C2g+维生素B60.2g静脉滴注，每日一次。3月17日患者意识逐渐清楚，改为低蛋白饮食（每日蛋白质摄入量20g），添加鸡蛋羹、鱼肉（少量）等食物。3.意识障碍护理：入院时患者神志模糊，呼之能应，回答问题不切题。遵医嘱给予乳果糖口服液30mL口服，每日3次，促进肠道内氨的排出；门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日一次，降低血氨。保持大便通畅，入院第一天协助患者排便1次，为糊状便。每2小时观察患者意识状态一次，3月16日患者意识较前清晰，能正确回答简单问题，但定向力仍稍差；3月17日意识清楚，定向力、记忆力恢复正常。3月18日复查血氨降至45μmol/L，恢复正常范围。期间做好口腔护理，每日2次，使用生理盐水擦拭口腔，保持口腔清洁。4.皮肤完整性护理：患者皮肤黏膜重度黄染，双下肢轻度水肿。保持床单位清洁、干燥、平整，使用气垫床，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。观察皮肤有无瘙痒，患者未出现明显瘙痒症状。3月18日检查皮肤黏膜无破损、压疮等情况。5.感染预防护理：严格执行无菌操作，静脉穿刺时严格消毒皮肤。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物品表面2次。监测体温每4小时一次，入院时体温37.8℃，3月16日体温降至37.2℃，3月17日恢复至36.8℃。复查血常规（3月18日）：WBC6.5×10⁹/L，N%65%，感染指标正常。6.电解质紊乱护理：入院时血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。遵医嘱给予10%氯化钾注射液15mL+5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每日一次；0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日一次。鼓励患者进食香蕉、橙子等含钾丰富的水果（3月17日意识清楚后）。3月16日复查电解质：血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L；3月18日复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠135mmol/L，电解质紊乱得到纠正。7.心理护理：患者家属因患者病情危重，表现出明显的焦虑情绪。护理人员主动与家属沟通，详细介绍患者的病情、治疗方案及目前的护理措施，告知家属患者病情正在逐渐好转，减轻其焦虑心理。鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持。家属情绪逐渐稳定，能够积极配合治疗和护理。8.并发症预防与护理：密切观察患者有无呕血、黑便等上消化道出血症状，监测血压、心率每小时一次，血压维持在105-120/65-75mmHg，心率维持在85-95次/分，未出现上消化道出血症状。观察尿量，每日尿量逐渐增加，3月18日尿量为1200mL，复查肾功能：Cr95μmol/L，BUN7.2mmol/L，肾功能逐渐恢复正常。呼吸平稳，血氧饱和度维持在96%-98%，未出现肝肺综合征表现。复查凝血功能（3月18日）：PT22秒，PTA45%，凝血功能较前改善。（二）病情稳定期护理（2025-03-19至2025-03-28）患者经过入院初期的治疗和护理，病情逐渐稳定，意识清楚，腹腔积液明显减少，肝功能、凝血功能等指标逐渐改善。护理级别改为一级护理，生命体征监测改为每4小时一次。1.体液过多护理：继续给予低盐饮食，每日食盐摄入量2g以内，液体摄入量根据尿量调整，维持在1000-1200mL/d。利尿剂调整为螺内酯60mg口服，每日2次，呋塞米20mg口服，每日1次。24小时出入量基本平衡，尿量维持在1000-1500mL/d。腹围逐渐缩小，3月23日腹围82cm，体重62kg；3月28日腹围78cm，体重61kg，双下肢水肿完全消退。2.营养失调护理：逐渐增加蛋白质摄入量，从每日20g增加至每日40g，给予瘦肉、鱼类、豆制品等优质蛋白质食物。饮食改为半流质饮食，如软饭、面条、蔬菜泥等，每日3次正餐，2次加餐。继续静脉输注白蛋白20g，每2日一次。3月25日复查肝功能：ALB29g/L，较入院时升高4g/L。患者体重稳定在61-62kg，无明显消瘦。3.意识障碍护理：患者意识持续清楚，定向力、记忆力正常。继续给予乳果糖口服液15mL口服，每日2次，保持大便通畅，每日排便1-2次。定期监测血氨，3月23日血氨42μmol/L，3月28日血氨38μmol/L，均在正常范围。4.皮肤完整性护理：继续保持床单位清洁、干燥，每2-3小时翻身一次。患者皮肤黄染逐渐减轻，3月28日皮肤黏膜黄染较入院时明显变淡。无皮肤瘙痒、破损等情况，皮肤完整性良好。5.感染预防护理：继续做好病房环境消毒和无菌操作。患者体温持续正常，血常规、C反应蛋白等感染指标均正常。期间患者未出现咳嗽、咳痰、尿频、尿急等感染症状。6.电解质紊乱护理：定期复查电解质，均维持在正常范围。鼓励患者正常饮食，无需静脉补充电解质。7.心理护理：患者病情稳定后，情绪逐渐好转，能够主动与医护人员沟通。护理人员向患者讲解疾病的相关知识，指导患者出院后的注意事项，如规律服药、定期复查等。患者对治疗充满信心，积极配合护理工作。8.并发症预防与护理：继续密切观察患者病情变化，未出现上消化道出血、肝肾综合征等并发症。3月28日复查肝功能：TBil150μmol/L，DBil85μmol/L，ALT80U/L，AST75U/L；凝血功能：PT18秒，PTA55%；血常规：PLT85×10⁹/L，各项指标均较入院时明显改善。（三）出院前期护理（2025-03-29至2025-04-05）患者病情进一步好转，肝功能、凝血功能等指标持续改善，腹腔积液基本消失，无明显并发症。护理级别改为二级护理，做好出院前的健康指导和护理。1.病情观察与护理：继续监测生命体征、意识状态、皮肤黏膜黄染情况等。患者生命体征平稳，意识清楚，皮肤黄染明显减轻。3月31日复查肝功能：TBil95μmol/L，DBil55μmol/L，ALT55U/L，AST50U/L；凝血功能：PT16秒，PTA65%。4月5日复查肝功能：TBil65μmol/L，DBil35μmol/L，ALT45U/L，AST40U/L；ALB32g/L。2.饮食与营养护理：蛋白质摄入量增加至每日50g，饮食改为普通饮食，注意营养均衡，多吃新鲜蔬菜水果，避免辛辣、油腻、刺激性食物。停止静脉输注白蛋白。3.用药指导：患者遵医嘱服用恩替卡韦片0.5mg口服，每日一次（抗病毒治疗），螺内酯20mg口服，每日一次（逐渐减量），乳果糖口服液10mL口服，每日一次。护理人员向患者及家属详细讲解药物的用法、用量、注意事项及不良反应，指导患者按时服药，不可自行停药或调整剂量。4.出院健康指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。②饮食指导：坚持低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，戒烟戒酒，避免进食粗糙、坚硬食物。③用药指导：严格遵医嘱服药，定期复查肝功能、乙肝五项、HBVDNA、HDVRNA、凝血功能等指标。④定期复查：出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，以后每3-6个月复查一次。⑤自我监测：指导患者及家属观察有无乏力、纳差、尿黄、腹胀、意识改变等症状，如有异常及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点与经验1.早期识别肝性脑病，及时干预：患者入院时存在意识模糊，护理人员及时发现并报告医生，遵医嘱给予降氨药物、限制蛋白质摄入等措施，同时加强意识状态监测，每2小时观察一次，使患者意识在短时间内恢复清楚，避免了肝性脑病的进一步加重。2.精细化体液管理：通过严格控制患者的饮食（低盐、限水）、准确记录24小时出入量、每日测量腹围和体重、合理使用利尿剂等措施，患者腹腔积液逐渐减少，腹胀症状缓解，未出现利尿剂不良反应，体液管理效果良好。3.全面的感染预防措施：严格执行无菌操作技术，加强病房环境消毒，密切监测感染指标和症状，患者在住院期间未发生感染，为病情恢复创造了良好条件。4.个性化营养支持：根据患者病情变化调整营养方案，肝性脑病急性期限制蛋白质摄入，恢复期逐渐增加蛋白质摄入量，同时结合静脉营养支持，患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，为肝功能恢复提供了营养保障。5.有效的心理护理：针对患者及家属的焦虑情绪，护理人员加强沟通交流，及时告知病情变化和治疗效果，给予心理支持，使患者及家属情绪稳定，积极配合治疗和护理。（二）护理不足与原因分析1.病情观察的细致程度有待提高：在患者入院初期，虽然监测了生命体征和意识状态，但对患者的细微症状观察不够全面，如患者入院时存在轻微的烦躁情绪，未及时记录和报告，直到意识状态改善后才发现。原因分析：护理人员对慢性重型肝炎患者的病情复杂性认识不足，注意力主要集中在主要症状上，对细微症状的重视程度不够。2.患者及家属的健康指导不够系统：在患者病情稳定期，