病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型的护理个案

病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型的护理个案病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型是由乙型肝炎病毒（HBV）和丁型肝炎病毒（HDV）重叠感染引起的严重肝脏疾病，以肝细胞大量坏死、肝功能衰竭为主要特征，病情进展迅速，并发症多，病死率较高。临床护理需围绕病情监测、并发症预防、营养支持、心理干预等多方面开展，以提高患者救治成功率。本次护理个案选取2025年3月我院收治的1例病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型患者，通过系统的护理评估、计划、干预及反思，总结临床护理经验，为同类患者的护理提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：建筑工人，婚姻状况：已婚，育有1子1女。入院时间：2025年3月10日10：00，入院科室：感染性疾病科重症监护病房（ICU），入院诊断：病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型，Child-Pugh分级C级。（二）主诉与现病史患者缘于2025年2月15日无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴恶心、厌油，进食量较前减少约1/3，无呕吐、腹痛、腹泻，未予重视。2月25日上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深如浓茶色，遂至当地县医院就诊，查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）850U/L，谷草转氨酶（AST）620U/L，总胆红素（TBil）180μmol/L，直接胆红素（DBil）110μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，凝血酶原时间（PT）18s，凝血酶原活动度（PTA）55%。乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBsAb（-），HBeAb（-）；丁肝抗体（HDVAb）（+）。诊断为“病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型早期”，予“甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸”等保肝退黄治疗10天，症状无明显改善，黄疸进行性加深，乏力加重，不能下床活动。3月8日复查肝功能：ALT480U/L，AST350U/L，TBil320μmol/L，DBil210μmol/L，ALB28g/L，PT23s，PTA40%。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊以“病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型中期”收入感染科ICU。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，食欲差，大便颜色正常，尿色深黄，体重较前下降约5kg（发病前体重65kg，入院时体重60kg）。（三）既往史与个人史既往有“乙肝病毒携带史”10年，未规律复查肝功能及病毒载量，未行抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约200ml，发病后已戒烟戒酒。婚育史：配偶及子女均健康，子女均接种乙肝疫苗，乙肝表面抗体阳性。家族史：父亲患有“慢性乙型肝炎”，母亲体健，无遗传病史。（四）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）68%，淋巴细胞比例（L%）25%，血红蛋白（Hb）120g/L，血小板计数（PLT）95×10⁹/L。2.肝功能：ALT420U/L，AST310U/L，TBil380μmol/L，DBil250μmol/L，间接胆红素（IBil）130μmol/L，ALB26g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.74，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L，碱性磷酸酶（ALP）120U/L，胆碱酯酶（CHE）3500U/L。3.凝血功能：PT25s，国际标准化比值（INR）2.2，PTA35%，活化部分凝血活酶时间（APTT）50s，纤维蛋白原（FIB）1.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。4.病原学检查：乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+），HBsAb（-），HBeAb（-）；HBVDNA定量：8.5×10⁶IU/ml；HDVAb（+），HDVRNA定量：3.2×10⁴copies/ml；甲肝抗体（HAVAb）（-），丙肝抗体（HCVAb）（-），戊肝抗体（HEVAb）（-）。5.生化检查：血糖5.2mmol/L，血氨85μmol/L（正常参考值18-72μmol/L），肌酐（Cr）75μmol/L，尿素氮（BUN）5.0mmol/L，电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.1mmol/L。6.影像学检查：腹部B超：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、不均匀，肝内胆管无扩张；脾脏增大，肋间厚4.5cm，长径13cm；胆囊壁增厚、毛糙，内未见结石；胰腺未见明显异常；腹腔内未见液性暗区。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小正常，纵隔淋巴结无肿大。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（六）病情评估与风险分级患者目前处于病毒性肝炎乙型丁型亚急性重型中期，存在以下主要问题：①肝功能严重受损，肝细胞大量坏死，表现为重度黄疸、白蛋白降低、凝血功能障碍（PTA35%）；②血氨轻度升高，有肝性脑病发生风险；③脾功能亢进导致血小板减少，有出血风险；④低蛋白血症，免疫力下降，有感染风险；⑤患者精神差、食欲差，存在营养失调风险。根据《肝衰竭诊治指南（2022年版）》，该患者属于中危患者，需密切监测病情变化，积极防治并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.肝功能衰竭与乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒重叠感染导致肝细胞大量坏死有关。2.体液过多的风险与肝功能受损导致白蛋白合成减少、胶体渗透压降低有关。3.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍、肝功能受损导致代谢异常有关。4.有感染的危险与低蛋白血症、免疫力下降、侵入性操作有关。5.有出血的危险与凝血功能障碍、血小板减少有关。6.有肝性脑病的危险与肝功能衰竭导致血氨升高、代谢产物蓄积有关。7.焦虑与病情严重、担心预后、住院环境陌生有关。8.知识缺乏与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。（二）护理目标1.患者肝功能得到改善，黄疸逐渐减轻，TBil每周下降≥10%，ALT、AST逐渐下降，白蛋白水平逐渐升高，PTA逐渐恢复至60%以上。2.患者无体液过多表现，双下肢无水肿，体重稳定，腹围无增加。3.患者营养状况得到改善，体重每周增加0.5-1kg，白蛋白水平逐渐升高，血红蛋白、淋巴细胞计数正常。4.患者无感染发生，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，各引流管（若有）护理得当，无红肿、渗液。5.患者无出血倾向，皮肤黏膜无瘀点、瘀斑，牙龈无出血，大便潜血阴性，PT、INR、PTA稳定在安全范围。6.患者无肝性脑病发生，神志清楚，定向力正常，血氨维持在正常范围。7.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗与护理，情绪稳定。8.患者及家属掌握疾病的相关知识，能正确说出疾病的传播途径、治疗要点、饮食注意事项及复查时间。（三）护理措施计划1.病情监测护理：密切监测生命体征、意识状态、黄疸变化、腹部体征、尿量及实验室指标（肝功能、凝血功能、血氨、电解质、血常规等），及时发现病情变化。2.用药护理：严格遵医嘱给予抗病毒、保肝、退黄、补充白蛋白、纠正凝血功能等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应。3.营养支持护理：根据患者肝功能情况，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，必要时给予肠内营养制剂或静脉营养支持。4.感染预防护理：严格执行无菌操作，加强皮肤、口腔、呼吸道护理，减少侵入性操作，密切监测感染征象。5.出血预防护理：密切观察出血征象，避免使用抗凝药物，必要时遵医嘱补充凝血因子、血小板，指导患者避免剧烈活动、避免碰撞。6.肝性脑病预防护理：限制蛋白质摄入（根据血氨水平调整），保持大便通畅，遵医嘱使用降氨药物，密切观察意识状态变化。7.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求，给予心理疏导，介绍成功病例，增强患者治疗信心。8.健康指导：向患者及家属讲解疾病的相关知识，指导患者规律作息、戒烟戒酒、避免使用肝损伤药物，定期复查。三、护理过程与干预措施（一）急性期病情监测与护理（入院第1-7天）患者入院后置于感染科ICU，给予病重通知，特级护理，卧床休息，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每1小时1次，意识状态每2小时评估1次。每日观察皮肤、巩膜黄染程度，测量腹围、体重，记录24小时出入量。入院当天复查肝功能：ALT400U/L，AST290U/L，TBil400μmol/L，DBil260μmol/L，ALB25g/L；凝血功能：PT26s，INR2.3，PTA33%；血氨90μmol/L。遵医嘱立即给予：①抗病毒治疗：恩替卡韦片0.5mg口服，每日1次（空腹服用）；②保肝治疗：注射用还原型谷胱甘肽1.2g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；注射用甘草酸二铵150mg+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；③退黄治疗：腺苷蛋氨酸注射液1.0g+5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次；④补充白蛋白：20%人血白蛋白50ml静脉滴注，每日1次；⑤纠正凝血功能：新鲜冰冻血浆200ml静脉滴注，每日1次；⑥降氨治疗：乳果糖口服液15ml口服，每日3次；门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，每日1次。护理过程中密切观察药物不良反应：恩替卡韦口服后患者无恶心、呕吐等胃肠道反应；甘草酸二铵静脉滴注过程中监测血压，患者血压维持在110-130/70-80mmHg，无血压升高不良反应；输注白蛋白时速度控制在2ml/min，患者无发热、寒战等过敏反应；输注新鲜冰冻血浆前严格执行输血查对制度，输注过程中及输注后无溶血、发热等不良反应。入院第3天，患者皮肤、巩膜黄染较前无明显变化，精神略有好转，食欲稍改善，进食少量流质饮食（米汤、稀粥）。复查肝功能：ALT350U/L，AST250U/L，TBil380μmol/L，DBil240μmol/L，ALB27g/L；凝血功能：PT24s，INR2.1，PTA38%；血氨80μmol/L。遵医嘱将新鲜冰冻血浆调整为100ml静脉滴注，每日1次；白蛋白继续给予20%人血白蛋白50ml静脉滴注，每日1次。入院第5天，患者出现轻微腹胀，腹围较入院时增加2cm（入院时腹围85cm，现为87cm），双下肢无水肿，24小时出入量：入量2500ml，出量2000ml（尿量1800ml，大便200ml）。复查电解质：血钾3.6mmol/L，血钠133mmol/L。遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，同时指导患者减少液体摄入（每日液体入量控制在2000ml以内）。加强腹部按摩，促进肠蠕动，每日3次，每次15分钟。入院第7天，患者腹胀缓解，腹围85cm，双下肢无水肿。复查肝功能：ALT280U/L，AST200U/L，TBil320μmol/L，DBil200μmol/L，ALB29g/L；凝血功能：PT22s，INR1.9，PTA45%；血氨75μmol/L；血常规：WBC6.0×10⁹/L，N%65%，PLT105×10⁹/L。病情较前稳定，由特级护理改为一级护理，转出ICU至普通病房继续治疗。（二）恢复期病情监测与护理（入院第8-21天）患者转入普通病房后，继续卧床休息，逐渐增加活动量（从床上活动到床边站立，再到室内散步）。监测生命体征每4小时1次，意识状态每日评估2次，每周复查肝功能、凝血功能、血氨、电解质、血常规2次。入院第10天，患者食欲明显改善，可进食半流质饮食（面条、软饭、蔬菜泥等），每日进食5-6餐，总热量约1800kcal。遵医嘱停用新鲜冰冻血浆，白蛋白调整为20%人血白蛋白50ml静脉滴注，隔日1次。继续给予恩替卡韦、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、腺苷蛋氨酸、乳果糖等药物治疗。入院第14天，患者皮肤、巩膜黄染明显减轻，精神状态良好，可自主在室内散步10-15分钟。复查肝功能：ALT180U/L，AST120U/L，TBil220μmol/L，DBil140μmol/L，ALB32g/L；凝血功能：PT19s，INR1.6，PTA55%；血氨70μmol/L。遵医嘱停用腺苷蛋氨酸注射液，改为口服熊去氧胆酸胶囊250mg，每日3次；白蛋白改为20%人血白蛋白50ml静脉滴注，每周2次。入院第18天，患者无腹胀、腹痛，大便每日1-2次，为黄色软便。复查腹部B超：肝脏形态尚可，肝实质回声增粗较前减轻；脾脏肋间厚4.0cm，长径12cm，较前缩小；腹腔内未见液性暗区。遵医嘱停用乳果糖口服液，继续口服恩替卡韦、甘草酸二铵肠溶胶囊、熊去氧胆酸胶囊。入院第21天，患者皮肤、巩膜黄染基本消退，精神状态佳，食欲正常，可自主活动。复查肝功能：ALT80U/L，AST60U/L，TBil80μmol/L，DBil50μmol/L，ALB35g/L；凝血功能：PT16s，INR1.3，PTA65%；血氨65μmol/L；HBVDNA定量：2.5×10³IU/ml；HDVRNA定量：低于检测下限。病情稳定，达到出院标准。（三）感染预防与护理患者住院期间，严格执行无菌操作技术，所有侵入性操作（如静脉穿刺、导尿等）均严格消毒。加强皮肤护理，每日用温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥，避免皮肤破损；更换床单、被套每日1次，保持床单位整洁。口腔护理每日2次，使用生理盐水漱口，预防口腔感染。指导患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室地面、床头柜等每日用含氯消毒剂擦拭2次。密切监测体温变化，每日测量体温4次，若体温超过37.3℃，及时通知医生，完善血常规、C反应蛋白等检查，排查感染。患者住院期间未发生感染。（四）营养支持与饮食护理根据患者肝功能情况，制定个性化的饮食方案。急性期（入院第1-7天）给予高热量、低蛋白、易消化的流质或半流质饮食，总热量约1500-1800kcal/d，蛋白质摄入量控制在0.5-0.8g/（kg·d），避免加重肝脏负担。食物选择米汤、稀粥、藕粉、果汁等，少量多餐，每日5-6餐。恢复期（入院第8天以后）逐渐增加蛋白质摄入量至1.0-1.2g/（kg·d），选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，同时增加维生素丰富的食物，如新鲜蔬菜、水果（避免粗糙、坚硬的水果）。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，避免进食粗糙、坚硬的食物，防止食管胃底静脉曲张破裂出血（虽该患者目前无食管胃底静脉曲张，但需预防）。指导患者细嚼慢咽，进食时采取半坐卧位，避免进食过快、过饱。患者住院期间体重逐渐恢复，出院时体重63kg，较入院时增加3kg。（五）心理护理与健康指导患者入院时因病情严重，担心预后，出现焦虑情绪，表现为失眠、情绪低落、不愿与人交流。护理人员主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的病因、治疗方案及预后，介绍科室的医疗技术和成功救治的病例，增强患者治疗信心。每日与患者交流不少于30分钟，了解患者的心理状态，及时给予心理疏导。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，能主动配合治疗与护理。健康指导方面，向患者及家属讲解：①疾病传播途径：乙肝和丁肝主要通过血液、体液传播，日常生活接触（如共餐、握手、拥抱等）不会传播，指导患者家属接种乙肝疫苗，定期复查乙肝表面抗体滴度；②用药指导：嘱患者严格遵医嘱服用恩替卡韦，不可自行停药或调整剂量，告知恩替卡韦需长期服用，定期复查肝功能、乙肝病毒载量、丁肝病毒载量等，了解药物疗效及不良反应；③生活指导：嘱患者出院后继续休息3-6个月，避免劳累，规律作息，保证充足睡眠；戒烟戒酒，避免使用肝损伤药物（如解热镇痛药、某些中药等）；④饮食指导：继续遵循高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免辛辣、油腻、刺激性食物，避免粗糙、坚硬食物；⑤复查指导：出院后第1个月、第3个月、第6个月复查肝功能、乙肝五项、HBVDNA定量、HDVRNA定量、凝血功能、腹部B超等，以后每6个月复查1次，若出现乏力、食欲减退、黄疸加重等症状，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：入院后密切监测患者的生命体征、意识状态、黄疸变化、实验室指标等，及时发现患者腹胀、腹围增加等情况，遵医嘱给予利尿剂治疗，避免了体液过多的进一步发展。同时，通过动态监测肝功能、凝血功能等指标，为医生调整治疗方案提供了准确依据。2.用药护理规范：严格遵医嘱给予抗病毒、保肝、退黄等药物治疗，密切观察药物疗效及不良反应，特别是对于输注白蛋白、新鲜冰冻血浆等血液制品，严格执行输血查对制度，确保用药安全。3.营养支持个体化：根据患者不同病程阶段的肝功能情况，制定个性化的饮食方案，急性期控制蛋白质摄入，恢复期逐渐增加蛋白质摄入，保证了患者的营养需求，同时避免加重肝脏负担。4.并发症预防有效：通过加强感染预防护理、出血预防护理、肝性脑病预防护理等措施，患者住院期间未发生感染、出血、肝