病毒性肝炎重叠感染的护理个案

病毒性肝炎重叠感染的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，52岁，已婚，农民，因“乏力、纳差、尿黄1周，加重伴皮肤瘙痒3天”于2025年3月10日收入我院感染科。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史10年，未规律抗病毒治疗，平时偶有饮酒史（约2-3次/月，每次饮白酒约200ml）。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。家族中其母亲患有“慢性乙型病毒性肝炎”，父亲体健，子女均健康。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，同时发现尿色加深，呈浓茶色，未予重视。3天前上述症状加重，乏力明显，卧床休息后稍缓解，食欲进一步下降，仅能进食少量流质饮食，且出现皮肤瘙痒，以躯干及四肢为主，夜间明显，影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊查肝功能：ALT856U/L，AST623U/L，TBil189.3μmol/L，DBil126.5μmol/L，IBil62.8μmol/L，ALB32g/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；HBVDNA6.8×10⁶IU/ml；丙肝抗体（+），HCVRNA4.2×10⁵IU/ml。门诊以“慢性乙型病毒性肝炎重叠丙型病毒性肝炎，肝功能衰竭早期”收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠差，大便颜色正常，体重较前减轻约3kg。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172cm，体重63kg。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，全身皮肤黏膜中度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。巩膜中度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.肝功能：2025年3月10日门诊查ALT856U/L（参考值0-40U/L），AST623U/L（参考值0-40U/L），TBil189.3μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil126.5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil62.8μmol/L（参考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（参考值40-55g/L），GGT356U/L（参考值7-50U/L），ALP289U/L（参考值40-150U/L），PT14.5秒（参考值11-14秒），PTA75%（参考值70%-100%）。2.病毒学检查：乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-），抗-HBe（-）；HBVDNA6.8×10⁶IU/ml（参考值＜1.0×10³IU/ml）；丙肝抗体（+），HCVRNA4.2×10⁵IU/ml（参考值＜1.0×10³IU/ml）；甲肝抗体（-），戊肝抗体（-），丁肝抗体（-）。3.血常规：WBC4.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），N65%（参考值50%-70%），L25%（参考值20%-40%），Hb135g/L（参考值120-160g/L），PLT120×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。4.凝血功能：PT14.5秒，APTT35秒（参考值25-35秒），TT16秒（参考值11-16秒），FIB2.5g/L（参考值2-4g/L）。5.腹部B超：肝脏形态大小正常，肝包膜欠光滑，肝实质回声增粗、不均匀，肝内胆管未见扩张；胆囊壁增厚、毛糙，胆囊内未见结石；脾厚4.5cm，长径13cm，脾门静脉内径0.9cm；胰腺形态大小正常，回声均匀；腹腔内未见明显积液。6.肝硬度检测：12.5kPa（参考值＜7.0kPa为正常，7.0-9.5kPa为轻度肝纤维化，9.5-12.5kPa为中度肝纤维化，＞12.5kPa为肝硬化）。7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.活动无耐力与肝功能受损导致能量代谢障碍有关。2.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、消化吸收功能障碍有关。3.皮肤完整性受损的风险与皮肤瘙痒、黄疸导致皮肤黏膜抵抗力下降有关。4.焦虑与对疾病认识不足、担心预后有关。5.有感染的风险与机体免疫力下降有关。6.知识缺乏与对病毒性肝炎重叠感染的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征。（二）护理目标1.患者乏力症状明显改善，活动耐力逐渐提高，能够完成日常活动而无明显不适。2.患者食欲逐渐恢复，营养状况得到改善，体重稳定或有所增加，ALB水平逐渐回升。3.患者皮肤瘙痒症状缓解，皮肤黏膜保持完整，无抓伤、感染等情况发生。4.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。5.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。6.患者及家属能够掌握病毒性肝炎重叠感染的相关知识，包括病因、治疗、护理及预防措施。7.患者住院期间无肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征等并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。三、护理过程与干预措施（一）一般护理1.休息与活动指导：患者入院时处于肝功能衰竭早期，应卧床休息，减少体力消耗，降低肝脏负担。将患者安置在安静、舒适的病房，保持室内空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。卧床期间协助患者完成洗漱、进食、排便等日常生活活动，定时翻身，预防压疮。随着病情好转，逐渐增加活动量，先在床上进行四肢活动，再下床在病房内缓慢行走，每次活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每天2-3次，避免过度劳累。密切观察患者活动后的反应，如出现乏力、心慌、气短等症状，应立即停止活动，卧床休息。2.饮食护理：给予高热量、高维生素、适量蛋白质、易消化的清淡饮食。热量每天约1500-2000kcal，以碳水化合物为主，如米粥、面条、馒头等，避免进食过多脂肪，尤其是动物脂肪。蛋白质每天摄入量为0.8-1.0g/kg，选择优质蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等，避免摄入过多蛋白质加重肝脏负担。多进食新鲜蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、苹果、橙子等，以补充维生素和矿物质。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、浓茶、咖啡等，避免饮酒。患者食欲差时，可少食多餐，每天5-6餐，食物温度适宜，避免过冷或过热。密切观察患者进食情况，记录进食量，定期监测体重、白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。3.皮肤护理：由于患者出现皮肤瘙痒，应加强皮肤护理。保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性衣物。修剪指甲，避免患者抓伤皮肤，必要时给患者戴手套。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，缓解皮肤瘙痒症状。密切观察皮肤情况，如出现皮肤破损、感染等情况，及时报告医生进行处理。（二）病情观察1.生命体征监测：每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压一次，记录监测结果。密切观察体温变化，如出现发热，及时查找原因，是否存在感染等情况。观察脉搏、呼吸、血压是否平稳，如出现异常，及时报告医生。2.意识状态观察：密切观察患者意识状态，定时呼唤患者，观察其反应。注意患者是否出现行为异常、烦躁不安、嗜睡、意识模糊等肝性脑病的早期症状。如发现异常，及时报告医生，进行相关检查和处理。3.黄疸观察：观察患者皮肤、黏膜黄染的程度、范围及变化情况，每天用黄疸仪监测皮肤黄疸指数，并记录。观察尿色、大便颜色的变化，如尿色进一步加深、大便颜色变浅或呈陶土色，提示病情加重，及时报告医生。4.消化道症状观察：观察患者食欲、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状的变化情况。如患者食欲逐渐恢复，恶心、呕吐等症状缓解，提示病情好转；如出现腹痛加剧、呕血、黑便等情况，提示可能出现上消化道出血，及时报告医生。5.肝功能及病毒学指标监测：遵医嘱定期复查肝功能、乙肝五项、HBVDNA、HCVRNA等指标，观察指标变化情况，评估治疗效果。如ALT、AST逐渐下降，TBil逐渐降低，HBVDNA、HCVRNA载量下降，提示治疗有效；如指标持续异常或加重，及时报告医生调整治疗方案。6.凝血功能监测：定期复查凝血功能，如PT、PTA、APTT等指标，观察患者凝血功能状况，预防出血。如PTA下降至60%以下，提示肝功能损害加重，有出血风险，及时报告医生。（三）用药护理1.抗病毒药物护理：患者遵医嘱给予恩替卡韦片0.5mg口服，每日一次，用于抗乙肝病毒治疗；给予索磷布韦维帕他韦片400mg/100mg口服，每日一次，用于抗丙肝病毒治疗。护理人员应指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。告知患者药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如恩替卡韦可能出现头痛、头晕、乏力等，索磷布韦维帕他韦可能出现恶心、腹泻、疲劳等。密切观察患者用药后的反应，如出现不良反应，及时报告医生进行处理。2.保肝药物护理：遵医嘱给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次；多烯磷脂酰胆碱465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次；甘草酸二铵肠溶胶囊150mg口服，每日三次，用于保护肝细胞，改善肝功能。护理人员应严格按照医嘱配置药物，控制输液速度，观察患者输液过程中的反应，如出现皮疹、瘙痒等过敏反应，及时停止输液并报告医生。3.退黄药物护理：遵医嘱给予丁二磺酸腺苷蛋氨酸1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日一次，用于促进胆汁排泄，降低胆红素水平。护理人员应注意药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应，如出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，及时报告医生。（四）心理护理患者因对疾病认识不足，担心预后，出现焦虑情绪。护理人员应主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。向患者详细介绍病毒性肝炎重叠感染的病因、治疗方法、预后及护理措施，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对疾病的恐惧。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听其诉求，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。指导患者家属多关心、支持患者，给予患者精神上的鼓励和安慰。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合治疗和护理。（五）感染预防护理患者由于肝功能受损，机体免疫力下降，容易发生感染。护理人员应严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每天用含氯消毒剂擦拭病房物品表面及地面一次。限制探视人员，避免过多人员探视增加感染机会。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日用生理盐水漱口2-3次。观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状，定期复查血常规等指标，如出现感染迹象，及时报告医生进行处理。（六）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属详细介绍病毒性肝炎重叠感染的病因、传播途径、临床表现、治疗方法及预后等知识，让其了解疾病的危害性和可治性，提高其对疾病的认识。2.用药知识教育：告知患者及家属抗病毒药物、保肝药物等的作用、用法、用量、疗程及可能出现的不良反应，强调按时按量服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。指导患者定期复查肝功能、病毒学指标等，以便医生及时调整治疗方案。3.饮食知识教育：向患者及家属介绍合理的饮食原则，强调高热量、高维生素、适量蛋白质、易消化的清淡饮食，避免饮酒，避免进食辛辣、刺激性食物。指导患者根据自身病情调整饮食结构，保持营养均衡。4.休息与活动知识教育：告知患者休息的重要性，指导患者根据病情合理安排休息与活动，避免过度劳累。病情稳定后逐渐增加活动量，循序渐进。5.预防知识教育：向患者及家属介绍病毒性肝炎的传播途径，如乙肝主要通过血液、体液、母婴传播，丙肝主要通过血液传播。指导患者及家属采取有效的预防措施，如避免共用牙刷、剃须刀等个人用品，避免不洁注射，性生活时使用安全套等。告知患者家属及时接种乙肝疫苗，预防乙肝病毒感染。6.定期复查教育：告知患者出院后应定期复查，复查项目包括肝功能、乙肝五项、HBVDNA、HCVRNA、腹部B超等，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月、1年，以后每年复查一次。如出现乏力、纳差、尿黄、腹痛等不适症状，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者住院期间，护理人员严格按照病情观察计划，密切监测患者的生命体征、意识状态、黄疸变化、消化道症状及各项检查指标，能够及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院第3天出现轻微烦躁不安，护理人员及时发现并报告医生，医生考虑为肝性脑病早期先兆，及时给予相应处理，避免了病情进一步加重。2.用药护理规范：护理人员严格按照医嘱给予患者抗病毒药物、保肝药物等治疗，在用药过程中，详细告知患者药物的相关知识，密切观察药物不良反应，确保了用药安全有效。患者在用药过程中未出现严重不良反应，治疗效果良好。3.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，护理人员主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例，增强了患者的治疗信心，使患者能够积极配合治疗和护理。4.健康教育全面：护理人员通过多种形式向患者及家属进行健康教育，包括疾病知识、用药知识、饮食知识、休息与活动知识、预防知识及定期复查知识等，使患者及家属能够全面了解疾病相关信息，提高了自我护理能力。（二）护理不足1.皮肤护理措施有待进一步完善：虽然患者皮肤瘙痒症状得到缓解，但在护理过程中，发现患者皮肤仍有轻微抓痕。分析原因可能是患者夜间瘙痒症状较重，睡眠时不自觉抓伤皮肤，护理人员未能及时发现并采取更有效的防护措施。2.饮食