病态胎盘粘连的护理个案

病态胎盘粘连的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，32岁，G2P1，孕39+2周，因“阵发性腹痛4小时，阴道流液1小时”于2025年3月15日08:00入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。2019年足月顺产一女婴，新生儿体重3200g，产程顺利，产后恢复良好。本次妊娠早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕4个月自觉胎动，定期在我院进行产前检查，孕中期唐氏筛查低风险，孕22周超声提示“胎盘位于前壁，下缘距宫颈内口约3cm”，孕32周超声复查示“胎盘位置正常，胎盘成熟度Ⅱ级”，孕期无阴道流血、腹痛等异常情况。入院时精神状态良好，饮食睡眠可，二便正常。（二）入院时病情评估1.症状与体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重78kg。产科检查：宫高36cm，腹围102cm，胎心142次/分，规律宫缩，宫缩间隔3-4分钟，持续30-40秒，强度中等。阴道检查：宫颈管消失80%，宫口开大2cm，先露部为头，S-2，胎膜已破，羊水清，量约500ml。2.辅助检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.5g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围；胎心监护提示NST反应型；入院时超声检查：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，羊水最大深度4.5cm，羊水指数12cm，胎盘位于前壁，成熟度Ⅱ+级，胎盘下缘距宫颈内口＞7cm，未提示明显胎盘粘连征象。（三）分娩过程与病情变化患者入院后完善相关检查，给予左侧卧位、持续胎心监护，密切观察产程进展。于15:30宫口开全，16:10经阴道顺娩一男婴，新生儿体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，子宫收缩良好，阴道流血量约50ml。但胎盘迟迟未娩出，于胎儿娩出后30分钟，行人工剥离胎盘术。术中发现胎盘与子宫前壁肌层紧密粘连，部分区域胎盘绒毛侵入肌层，剥离困难，给予静脉滴注缩宫素20U加强宫缩，缓慢剥离胎盘组织，共剥离胎盘组织约500g，术中阴道流血量约300ml。剥离胎盘后检查子宫腔，发现子宫前壁近宫底处有面积约3cm×2cm的胎盘残留，局部肌层菲薄，渗血明显。立即给予米索前列醇400μg舌下含服，并按摩子宫，阴道流血量稍有减少。术后急查血常规：血红蛋白105g/L，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间36秒，纤维蛋白原3.0g/L。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有体液不足的风险：与胎盘粘连导致产后出血有关。2.有感染的风险：与产后出血、胎盘残留、侵入性操作有关。3.疼痛：与子宫收缩、胎盘剥离及残留组织刺激有关。4.焦虑：与担心产后恢复及自身病情有关。5.知识缺乏：缺乏关于病态胎盘粘连产后护理及康复的相关知识。（二）护理目标1.生理方面：患者产后24小时内阴道流血量控制在500ml以内，血红蛋白水平维持在90g/L以上，无失血性休克表现；体温维持在正常范围，血常规及C反应蛋白正常，无感染征象；疼痛评分控制在3分以下；子宫收缩良好，宫底高度逐渐下降至正常范围。2.心理方面：患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，情绪稳定。3.健康教育方面：患者及家属掌握病态胎盘粘连产后护理的相关知识，包括恶露观察、个人卫生、饮食营养、活动与休息等，能够正确进行自我护理。三、护理过程与干预措施（一）产后出血的护理干预1.密切观察病情变化：产后给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压每30分钟1次，连续2小时，平稳后改为每1小时1次，持续6小时，之后每2小时1次至产后24小时。密切观察阴道流血量、颜色、性质，采用称重法和容积法相结合的方式准确计量出血量，每小时记录1次。观察子宫收缩情况，每30分钟按摩子宫1次，每次按摩5-10分钟，观察宫底高度、质地，记录子宫收缩频率及强度。2.促进子宫收缩：遵医嘱持续静脉滴注缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中，滴速调节为40滴/分，根据子宫收缩情况和阴道流血量调整滴速。于产后2小时、4小时分别给予米索前列醇400μg舌下含服，促进子宫收缩。指导患者自行按摩子宫，告知正确的按摩方法：双手置于下腹部，顺时针方向环形按摩子宫，力度适中，每次10-15分钟，每2小时1次。3.补充血容量：根据患者阴道流血量及血常规检查结果，遵医嘱给予静脉补液。产后立即建立两条静脉通路，一条用于输注缩宫素，另一条用于补充晶体液和胶体液。产后2小时内输注平衡盐溶液1000ml，羟乙基淀粉500ml。当血红蛋白降至90g/L以下时，遵医嘱输注同型红细胞悬液2U，输注过程中密切观察有无输血反应。4.病情监测与记录：准确记录患者的生命体征、阴道流血量、子宫收缩情况、液体出入量等，及时发现异常情况并报告医生。产后24小时阴道流血量共计450ml，血红蛋白维持在95g/L，无失血性休克表现。（二）感染预防的护理干预1.严格无菌操作：产后保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，擦洗时由内向外、自上而下，勤换卫生垫，卫生垫选择透气性好的棉质产品。指导患者便后用温水清洗外阴，避免盆浴，禁止性生活及阴道冲洗至产后6周。2.抗生素应用：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，共使用3天，预防感染。输注抗生素前严格执行三查七对制度，观察患者有无药物过敏反应。3.病情观察：密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，连续3天，平稳后改为每日2次。观察恶露的量、颜色、气味，若出现恶露增多、颜色异常、有臭味，或患者出现发热、下腹部疼痛等感染征象，及时报告医生。患者产后体温一直维持在36.5-37.2℃之间，恶露量逐渐减少，颜色由鲜红色转为淡红色，无异味。4.营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鱼、肉、蛋、奶、新鲜蔬菜和水果等，增强患者机体抵抗力，促进身体恢复。指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进代谢产物的排出。（三）疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，记录疼痛评分。患者产后因子宫收缩及胎盘剥离创面刺激，疼痛评分约为4-5分。2.非药物止痛措施：指导患者采取舒适的体位，如侧卧位或半坐卧位，减轻子宫对腹壁的牵拉。给予腹部热敷，用热水袋或热敷垫敷于下腹部，温度控制在50-60℃，每次15-20分钟，每4小时1次，促进局部血液循环，缓解疼痛。与患者进行沟通交流，分散其注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感受。3.药物止痛措施：当患者疼痛评分持续≥5分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟再次评估疼痛评分，观察止痛效果及有无药物不良反应。患者服用布洛芬后1小时，疼痛评分降至2-3分，无恶心、呕吐等不良反应。（四）心理护理干预1.心理评估：与患者进行深入沟通，了解其心理状态。患者因产后出血及胎盘粘连情况，担心自身健康及产后恢复，表现出焦虑、紧张情绪，情绪评分（SAS）为55分。2.信息支持：向患者及家属详细解释病态胎盘粘连的病因、治疗过程及预后，告知目前患者病情稳定，各项指标均在正常范围，减轻其思想顾虑。耐心解答患者及家属提出的问题，给予及时的信息反馈。3.情感支持：给予患者关心、体贴和安慰，鼓励其表达内心感受，对其情绪反应给予理解和认可。指导家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。4.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次，帮助患者缓解焦虑情绪。经过心理护理后，患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分，能够积极配合治疗与护理。（五）健康教育干预1.恶露观察：告知患者恶露是产后子宫内膜脱落及胎盘附着面修复过程中排出的分泌物，正常情况下产后恶露持续4-6周，量逐渐减少，颜色由鲜红色转为淡红色，最后变为白色。指导患者观察恶露的量、颜色、气味，若出现恶露异常，如量突然增多、颜色鲜红、有臭味等，应及时就医。2.个人卫生：指导患者保持外阴清洁，勤换卫生垫，穿棉质透气内裤，避免盆浴，禁止性生活及阴道冲洗至产后6周，以防感染。3.饮食营养：指导患者产后饮食应清淡、易消化，富含蛋白质、维生素和矿物质。多吃新鲜蔬菜和水果，预防便秘；多饮水，促进乳汁分泌和代谢产物排出。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物。4.活动与休息：指导患者产后早期适当活动，如产后6小时可在床上翻身、活动四肢，产后12小时可坐起，产后24小时可在室内缓慢行走，逐渐增加活动量，以促进恶露排出和身体恢复。但要避免过度劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。5.用药指导：告知患者遵医嘱按时服用药物，不可自行增减药量或停药。向患者介绍所用药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如服用布洛芬可能出现胃肠道不适等，若出现不良反应应及时告知医护人员。6.复查指导：告知患者产后42天需到医院进行复查，复查项目包括妇科检查、B超检查等，以了解子宫恢复情况及有无胎盘残留。若产后出现阴道大量流血、发热、腹痛剧烈等异常情况，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.产后出血护理及时有效：患者产后出现胎盘粘连导致的产后出血，护理人员能够迅速建立静脉通路，准确计量出血量，密切观察生命体征和子宫收缩情况，遵医嘱及时给予缩宫素、米索前列醇等促进子宫收缩的药物，并根据病情补充血容量，有效控制了产后出血，避免了失血性休克的发生。2.感染预防措施到位：护理人员严格执行无菌操作，加强外阴护理，遵医嘱合理使用抗生素，密切观察患者体温及恶露变化，有效预防了产后感染的发生，患者产后体温一直维持在正常范围，恶露无异常。3.心理护理针对性强：护理人员能够及时评估患者的心理状态，针对其焦虑情绪采取了信息支持、情感支持和放松训练等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.产前胎盘粘连风险评估不足：患者孕中期超声提示胎盘位置偏低，但孕32周复查超声提示胎盘位置正常，未进一步评估胎盘粘连的风险。对于有剖宫产史或既往胎盘粘连史的患者，应加强产前胎盘粘连的筛查，但该患者为顺产史，未引起足够重视，导致产后胎盘粘连的发生未能提前预判。2.疼痛评估与干预的及时性有待提高：患者产后初期疼痛评分达到4-5分，护理人员在疼痛评估后，首先采取了非药物止痛措施，但效果不明显，未能及时给予药物止痛，导致患者在一段时间内承受了较高程度的疼痛。3.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了全面的健康教育，但在后续的护理过程中发现，患者对胎盘残留可能带来的后果及复查的重要性认识不够深入，在进行健康教育时，未能结合患者的具体病情进行更有针对性的讲解。（三）改进措施1.加强产前胎盘粘连风险评估：对于所有孕妇，尤其是有流产史、宫腔操作史、胎盘位置异常史的孕妇，应加强产前超声检查，密切监测胎盘位置及胎盘与子宫壁的关系，评估胎盘粘连的风险。在孕晚期，可考虑进行彩色多普勒超声检查，观察胎盘血流情况，进一步提高胎盘粘连的诊断率。对于高风险患者，提前制定应急预案，做好产后出血的预防和处理准备。2.提高疼痛评估与干预的及时性：建立更完善的疼痛评估制度，增加疼痛评估的频率，对于产后患者，每2小时评估1次疼痛评分。当疼痛评分≥4分时，及时采取综合止痛措施，包括非药物止痛和药物止痛，根据患者的疼痛情况调整止痛方案，确保患者疼痛得到及时有效的缓解。同时，加强护理人员对疼痛管理知识的培训，提高其疼痛评估和干预的能力。3.深化健康教育内容，增强针对性：在进行健康教育前，充分评估患者的文化程度、认知水平和健康需求，制定个性化的健康教育方案。对于病态胎盘