波恩霍尔姆病的护理个案

波恩霍尔姆病的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，12岁，学生，因“阵发性脐周及下腹部疼痛3天，加重伴发热1天”于2025年9月10日10:00入院。患者系独生子，父母均为公司职员，家庭经济条件良好，医保类型为城镇职工医保。入院时由父母陪同，精神状态稍差，表情痛苦。（二）主诉阵发性脐周及下腹部疼痛3天，加重伴发热1天。（三）现病史患者3天前无明显诱因出现脐周及下腹部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛程度较轻，能忍受，无放射痛，无恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。家长自行给予“藿香正气水”口服后症状无缓解。1天前疼痛加重，呈持续性胀痛，程度较前明显加剧，VAS疼痛评分7分，伴发热，最高体温38.8℃，无寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促。遂来我院急诊就诊，急诊查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，淋巴细胞比例25%；C反应蛋白18mg/L；腹部B超示：腹腔肠管轻度扩张，未见明显包块及积液，肠系膜淋巴结可见肿大，最大约1.2cm×0.6cm。急诊以“腹痛查因：肠系膜淋巴结炎？”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲下降，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按国家计划免疫接种疫苗。（五）个人史与家族史个人史：生于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史，无不良生活习惯，平时饮食习惯良好，不偏食，喜欢运动。家族史：父母及祖父母均体健，否认家族性遗传病史及传染病史。（六）身体评估T：38.5℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，SpO₂：98%（自然空气下）。身高150cm，体重42kg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，脐周及下腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约6次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（七）辅助检查1.血常规（2025-09-10急诊）：白细胞计数11.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例72%（参考值50-70%），淋巴细胞比例25%（参考值20-40%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。2.C反应蛋白（2025-09-10急诊）：18mg/L（参考值0-10mg/L）。3.腹部B超（2025-09-10急诊）：腹腔肠管轻度扩张，未见明显包块及积液，肠系膜淋巴结可见肿大，最大约1.2cm×0.6cm。4.血生化（2025-09-10入院后）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），总胆红素10.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），血糖5.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质：钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），氯100mmol/L（参考值96-108mmol/L），钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.75mmol/L）。5.尿常规（2025-09-10入院后）：尿蛋白（-），尿糖（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重1.020（参考值1.010-1.030）。6.粪便常规+潜血（2025-09-10入院后）：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验（-）。7.心电图（2025-09-10入院后）：窦性心律，心率98次/分，大致正常心电图。8.胸片（2025-09-10入院后）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（八）护理诊断1.急性疼痛：与病毒感染引起的肠道及肠系膜炎症刺激有关。2.体温过高：与病毒感染导致机体炎症反应有关。3.营养失调：低于机体需要量与疼痛导致食欲下降有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、发热不适有关。5.焦虑：与疾病带来的痛苦、对病情不了解有关（患者及家属）。6.知识缺乏：与患者及家属对波恩霍尔姆病的病因、治疗、护理及预后不了解有关。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛程度减轻或消失，VAS疼痛评分≤3分。2.患者体温恢复正常，体温维持在36.5-37.2℃。3.患者食欲改善，能摄入足够的营养，体重无明显下降或略有增加。4.患者睡眠质量改善，睡眠时间达到每日8-9小时。5.患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握波恩霍尔姆病的相关知识，能正确进行家庭护理和预防复发。（二）护理措施计划1.疼痛护理：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等；遵医嘱给予解痉止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。2.发热护理：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温并记录；体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、额头冷敷等，必要时遵医嘱给予退热药物；鼓励患者多饮水，补充水分，促进散热；及时更换汗湿的衣物，保持皮肤清洁干燥。3.营养支持护理：评估患者的营养状况和食欲情况；根据患者的口味和病情，制定合理的饮食计划，给予清淡、易消化、富含营养的食物，如米粥、面条、蒸蛋等；少食多餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物；观察患者进食情况，记录进食量，评估营养摄入是否满足机体需要。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度和湿度适宜；指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免剧烈运动、情绪激动；必要时遵医嘱给予助眠药物；观察患者睡眠情况，记录睡眠时间和质量。5.心理护理：主动与患者及家属沟通交流，了解其焦虑情绪的原因；向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案和预后情况，消除其顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；指导家属多关心、陪伴患者，增强患者的安全感。6.健康指导：向患者及家属讲解波恩霍尔姆病的病因、临床表现、治疗方法和护理要点；指导患者注意休息，避免劳累；告知患者饮食注意事项，预防肠道感染；指导患者观察病情变化，如出现腹痛加重、发热不退等情况及时就医；强调遵医嘱用药的重要性，不可自行增减药物剂量或停药。三、护理过程与干预措施（一）入院当日（2025-09-10）10:00患者入院后，责任护士立即接待患者及家属，进行入院介绍，包括病房环境、规章制度、主管医生和护士等。为患者测量生命体征：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO₂98%。协助患者卧床休息，取舒适体位，告知患者避免剧烈活动。遵医嘱完善各项检查，如血生化、尿常规、粪便常规+潜血、心电图、胸片等。11:00患者仍诉脐周及下腹部疼痛，VAS疼痛评分7分。责任护士密切观察患者疼痛情况，指导患者进行深呼吸放松训练，具体方法为：患者取平卧位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复多次。同时，为患者播放轻柔的音乐，转移其注意力。11:30患者疼痛无明显缓解，遵医嘱给予山莨菪碱注射液5mg肌内注射。12:00回访患者，疼痛较前减轻，VAS疼痛评分5分。12:30患者午餐时间，责任护士评估患者食欲较差，向患者及家属讲解饮食注意事项，给予清淡易消化的米粥和小菜。鼓励患者少量进食，患者进食约100ml米粥后表示无不适。14:00测量患者体温38.7℃，较前升高。责任护士给予温水擦浴物理降温，擦浴部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、四肢等大血管丰富处，擦浴时间约20分钟。擦浴后30分钟测量体温38.2℃，体温有所下降。鼓励患者多饮水，患者饮水约200ml。16:00患者诉疼痛再次加重，VAS疼痛评分6分。遵医嘱再次给予山莨菪碱注射液5mg肌内注射。16:30患者疼痛缓解，VAS疼痛评分4分。责任护士与患者及家属沟通，了解到患者及家属对疾病诊断不明确感到焦虑，向其详细解释目前的病情和检查结果，告知医生正在根据检查结果进行综合判断，让其耐心等待，消除其顾虑。18:00患者晚餐进食面条约150g，无不适。测量体温37.8℃。20:00测量体温37.5℃，患者诉疲倦，责任护士协助患者做好睡前护理，关闭病房大灯，开床头灯，保持病房安静。指导患者放松心情，患者逐渐入睡。夜间每2小时巡视患者一次，观察患者睡眠情况，患者睡眠尚可，未出现明显不适。（二）入院第2天（2025-09-11）07:00患者晨起，测量体温37.0℃，体温恢复正常。患者诉脐周及下腹部仍有轻微疼痛，VAS疼痛评分3分。08:00主管医生查看患者，结合各项检查结果及患者临床表现，诊断为波恩霍尔姆病。责任护士向患者及家属详细介绍波恩霍尔姆病的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方案和预后情况，患者及家属表示理解。09:00遵医嘱给予利巴韦林颗粒0.1g口服，每日3次抗病毒治疗；给予双歧杆菌四联活菌片0.5g口服，每日3次调节肠道菌群。责任护士指导患者正确服药，告知药物的作用、用法用量及注意事项。10:00患者进食早餐，食用包子2个、豆浆200ml，食欲较前改善。12:00测量体温36.8℃，患者无明显疼痛主诉。午餐进食米饭半碗、清蒸鱼50g、炒青菜100g。14:00责任护士为患者及家属进行健康指导，内容包括休息与活动、饮食护理、病情观察、用药指导等。指导患者出院后注意休息，避免劳累，近期避免剧烈运动；饮食要清淡易消化，避免辛辣、油腻、生冷食物，注意饮食卫生，预防肠道感染；告知患者如出现腹痛、发热等症状要及时就医；强调遵医嘱按时服药，不可自行停药或增减剂量。16:00患者诉无明显不适，精神状态良好，与同病房患者交流玩耍。测量体温36.7℃。18:00晚餐进食米饭半碗、肉末蒸蛋1份、炒时蔬100g。20:00患者睡眠前无不适，测量体温36.6℃。协助患者做好睡前护理，患者顺利入睡，夜间睡眠质量良好。（三）入院第3天（2025-09-12）07:00患者晨起，测量体温36.5℃，无疼痛主诉。精神状态佳，食欲良好。08:00复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白8mg/L，各项指标均恢复正常。09:00主管医生查看患者，评估患者病情稳定，准予今日出院。责任护士为患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，包括休息、饮食、用药、病情观察等，并留下联系方式，告知患者及家属如有疑问可随时咨询。10:00患者及家属办理完出院手续，责任护士协助患者整理物品，送患者及家属出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：患者入院时疼痛明显，责任护士密切观察疼痛变化，及时采取放松训练、音乐疗法等非药物止痛措施，效果不佳时遵医嘱给予药物止痛，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.发热护理措施得当：在患者发热时，责任护士及时给予物理降温，鼓励患者多饮水，密切监测体温变化，根据体温情况调整护理措施，使患者体温逐渐恢复正常，避免了高热对机体的不良影响。3.心理护理到位：患者及家属因对疾病诊断不明确而产生焦虑情绪，责任护士及时与他们沟通交流，耐心解释病情，消除了他们的顾虑，使患者及家属能够积极配合治疗和护理。4.健康指导全面细致：在患者住院期间，责任护士多次为患者及家属进行健康指导，内容涵盖疾病知识、饮食、休息、用药、病情观察等方面，出院时再次强调注意事项，提高了患者及家属的自我护理能力。（二）护理不足1.对波恩霍尔姆病的认识不够深入：在患者入院初期，由于对波恩霍尔姆病的临床表现和诊断要点掌握不够全面，未能及时协助医生明确诊断，导致患者及家属出现焦虑情绪。2.饮食护理的个性化不足：虽然为患者制定了饮食计划，但在饮食种类的选择上未能充分考虑患者的个人口味和喜好，导致患者初期食欲改善不明显。3.病情观察的细致度有待提高：在患者住院期间，虽然密切观察了患者的生命体征和主要症状，但对患者的心理状态和情绪变化的观察还不够细致，未能及时发现患者可能存在的其他心理问题。（三）改进措施1.加强业务学习，提高专业素养：组织护士加强对波恩霍尔姆病等少见疾病的学习，熟悉其病因、临床表现、诊断要点、治疗方案和护理措施，提高护士对疾病的认识和应对能力，以便在患者入院时能够及时协助医生明确诊断。2.优化饮食护理，注重个性化：在为患者制定饮食