玻璃体钙化的护理个案

玻璃体钙化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“左眼视力进行性下降3个月，伴眼前黑影飘动1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg；10年前因“白内障”行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后视力恢复至0.8。否认外伤史、过敏史及家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现左眼视力下降，起初表现为看远处物体模糊，未引起重视，自行增加眼镜度数后症状无改善。1个月前视力下降加重，仅能看清眼前指数，伴视物变形。1周前出现左眼眼前黑影飘动，呈“点状”“絮状”，随眼球转动而移动，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。为求进一步诊治，来我院眼科就诊，门诊以“左眼玻璃体钙化、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：右眼视力0.8，左眼视力手动/眼前30cm。右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，人工晶状体位置正，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼底检查：玻璃体腔内可见大量灰白色钙化点，呈絮状、点状分布，部分区域玻璃体增殖牵拉视网膜，颞上方视网膜可见浅脱离迹象，视盘边界欠清，色苍白，黄斑区水肿，中心凹反光消失。（四）辅助检查1.视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力0.8；左眼裸眼视力手动/眼前30cm，矫正视力无提高。2.眼压测量：采用非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼18mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼底照相：右眼眼底图像清晰，视盘、黄斑、视网膜血管未见明显异常；左眼眼底可见玻璃体腔内大量散在钙化灶，呈高密度影，颞上方视网膜牵拉，局部视网膜隆起，黄斑区反光消失。4.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，玻璃体后界膜与视网膜表面粘连，局部牵拉明显，玻璃体腔内可见高反射钙化点。5.眼部B超：左眼玻璃体腔内可见密集点状强回声，后伴声影，提示玻璃体钙化；颞上方视网膜脱离，脱离范围约1/4象限，视网膜厚度增加。6.实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。（五）护理评估1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降，仅存手动视力，影响日常生活自理能力，如进食、穿衣、行走等；左眼眼压轻度升高，存在眼压进一步升高导致青光眼的风险；眼底检查提示视网膜牵拉及浅脱离，有视网膜脱离范围扩大导致失明的风险。2.心理状态评估：患者因视力突然下降，担心失明及手术效果，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量下降，经常询问医护人员病情及治疗方案，对疾病预后缺乏信心。3.疾病认知评估：患者对玻璃体钙化的病因、发展过程、治疗方法及护理要点了解甚少，存在自行停药、不按时复查等潜在风险。4.社会支持评估：患者配偶身体健康，能够给予生活上的照顾和情感支持，子女均在外地工作，定期电话问候，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知紊乱：视力下降与玻璃体钙化、视网膜牵拉及浅脱离有关。2.焦虑与担心视力预后及手术效果有关。3.知识缺乏：缺乏玻璃体钙化疾病相关知识、手术前后护理及血糖血压控制知识。4.有受伤的风险与左眼视力严重下降有关。5.潜在并发症：视网膜脱离加重、青光眼、感染、术后出血。（二）护理目标1.患者住院期间视力稳定，未出现进一步下降，视网膜脱离未加重。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。3.患者及家属掌握玻璃体钙化疾病相关知识、手术前后护理要点及血糖血压控制方法。4.患者住院期间未发生跌倒、碰撞等意外伤害。5.患者未发生视网膜脱离加重、青光眼、感染、术后出血等并发症，或并发症发生后得到及时处理。（三）护理措施1.感知紊乱护理：密切观察患者左眼视力变化，每日定时测量视力及眼压，记录测量结果；指导患者减少左眼用眼，避免长时间看手机、电视等电子产品，保证眼部休息；避免剧烈运动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止视网膜脱离加重。2.焦虑情绪护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理疏导和情感支持；向患者介绍疾病的治疗方案、手术成功率及成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神上的安慰；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。3.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括玻璃体钙化的病因、临床表现、治疗方法、手术前后的注意事项、血糖血压控制的重要性及方法等；定期进行知识提问，了解患者掌握情况，及时补充讲解。4.安全护理：保持病房环境整洁、安静，物品摆放整齐，避免障碍物；病房地面保持干燥，防止滑倒；指导患者行走时放慢速度，必要时使用助行器或由家属搀扶；呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者随时呼叫医护人员；告知患者避免独自外出，如需外出必须有家属陪同。5.并发症预防护理：密切观察患者眼部症状变化，如出现眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐、视力突然下降等症状，及时报告医生处理；遵医嘱给予降眼压、抗炎等药物治疗，观察药物疗效及不良反应；术前做好眼部清洁消毒，术后保持眼部敷料清洁干燥，避免感染；指导患者正确使用眼药水，注意眼药水的开封时间和使用方法。三、护理过程与干预措施（一）入院时护理干预患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。协助患者完成入院护理评估，测量生命体征，记录患者视力、眼压等眼部情况。为患者佩戴腕带，安排床位，指导患者卧床休息，避免剧烈活动。向患者及家属发放健康宣教资料，初步讲解疾病相关知识及住院期间的注意事项。因患者左眼视力严重下降，存在安全隐患，立即对病房环境进行安全评估，移除床旁障碍物，将呼叫器放在患者右手边，告知患者如需起身或如厕务必呼叫护士协助。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，“张大爷，您别太担心，您的病情我们已经了解了，主管医生会尽快为您制定最合适的治疗方案，我们科室做过很多类似的手术，成功率都很高的。”通过耐心的解释和安慰，患者焦虑情绪有所缓解。同时，与患者家属沟通，告知其多陪伴患者，给予情感支持。（二）住院期间护理干预1.术前护理（3月10日-3月12日）：（1）病情观察：每日8:00、16:00测量患者视力及眼压，3月10日左眼视力手动/眼前30cm，眼压18mmHg；3月11日左眼视力手动/眼前30cm，眼压17mmHg；3月12日左眼视力手动/眼前30cm，眼压16mmHg，视力及眼压均保持稳定。密切观察患者眼部有无疼痛、红肿、分泌物增多等情况，患者未出现异常症状。（2）血糖血压控制：患者有2型糖尿病和高血压病史，责任护士每日监测患者空腹血糖、餐后2小时血糖及血压。3月10日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，血压145/90mmHg；遵医嘱调整胰岛素用量，将诺和灵30R早剂量调整为20U，晚剂量不变。3月11日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.0mmol/L，血压140/85mmHg；3月12日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血压135/80mmHg，血糖血压逐渐控制在目标范围。指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜和水果。（3）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，检查结果均正常。术前1日为患者进行眼部备皮，范围为术眼周围5cm，剪短睫毛，用生理盐水冲洗结膜囊。指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致排便困难。术前晚遵医嘱给予镇静药物，保证患者充足睡眠。术前6小时禁食禁水，术前30分钟遵医嘱给予止血药及抗生素眼药水滴眼。（4）心理护理：术前患者焦虑情绪再次出现，担心手术疼痛及效果。责任护士再次与患者沟通，详细介绍手术过程、麻醉方式及术后恢复情况，“张大爷，手术是在局部麻醉下进行的，您在手术过程中会保持清醒，但不会感到疼痛，手术时间大约1小时左右，术后只要您配合护理，视力会逐渐恢复的。”同时，邀请同病房术后恢复良好的患者与他交流经验，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合手术。2.术中护理（3月13日）：患者于3月13日9:00在局部麻醉下行“左眼玻璃体切割术+玻璃体腔内钙化灶清除术+视网膜复位术+惰性气体填充术”。责任护士术前将患者送至手术室，与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术名称及术眼。术中密切观察患者生命体征及病情变化，及时为患者擦汗、安抚情绪，告知患者手术进展情况，鼓励患者保持放松。手术过程顺利，于10:30结束，患者安返病房。3.术后护理（3月13日-3月20日）：（1）体位护理：术后患者需保持面向下体位，每日不少于16小时，以利于视网膜复位和惰性气体顶压视网膜。责任护士向患者及家属讲解体位护理的重要性，协助患者摆放正确体位，为患者准备特制的俯卧位枕，减轻面部压迫感。定时巡视患者，观察体位是否正确，及时给予调整。患者初期难以坚持俯卧位，出现面部肿胀、颈部酸痛等不适，责任护士耐心指导患者进行体位变换，如每2小时可侧卧15-20分钟，缓解不适症状，逐渐增加俯卧位时间。（2）病情观察：术后密切观察患者生命体征，尤其是体温变化，每日测量4次体温，患者体温均在36.3-36.8℃之间。观察术眼敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥，术后第一天换药时，术眼敷料无渗血渗液，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清。每日测量视力及眼压，3月14日左眼视力数指/眼前50cm，眼压19mmHg；3月16日左眼视力0.05，眼压17mmHg；3月18日左眼视力0.1，眼压15mmHg；3月20日左眼视力0.15，眼压14mmHg，视力逐渐提高，眼压恢复正常。观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐等并发症症状，患者未出现明显不适。（3）用药护理：术后遵医嘱给予抗生素眼药水（左氧氟沙星滴眼液，每日4次）、糖皮质激素眼药水（妥布霉素地塞米松滴眼液，每日4次）、散瞳眼药水（复方托吡卡胺滴眼液，每日2次）滴眼。责任护士指导患者正确的滴眼方法：洗手后，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免眼药水流出。告知患者不同眼药水之间间隔5-10分钟，注意眼药水的开封时间，开封后4周内使用。观察患者用药后的反应，患者未出现药物不良反应。（4）饮食护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血加重。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，避免用力排便增加腹压。患者能够遵医嘱合理饮食，大便通畅。（5）心理护理：术后患者看到视力逐渐恢复，心情明显好转，焦虑情绪基本消失。责任护士及时给予鼓励和肯定，“张大爷，您的视力恢复得很好，继续加油，配合我们的护理，很快就能出院了。”同时，告知患者术后恢复期的注意事项，让患者对疾病恢复充满信心。（三）出院前护理干预患者于3月20日达到出院标准，责任护士为患者进行出院指导：1.体位指导：继续保持面向下体位2周，每日不少于12小时，2周后可逐渐减少俯卧位时间，1个月后可恢复正常体位。2.用药指导：继续使用眼药水，左氧氟沙星滴眼液使用1周后停药，妥布霉素地塞米松滴眼液逐渐减量，第一周每日4次，第二周每日3次，第三周每日2次，第四周每日1次，之后停药；复方托吡卡胺滴眼液使用2周后停药。告知患者按时按量用药，不可自行增减剂量或停药。3.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。术后1个月内避免洗头、洗澡时污水进入眼内。避免长时间看手机、电视等电子产品，注意眼部休息。4.生活指导：术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动、咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作。合理饮食，控制血糖血压，定期监测血糖血压，将空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，血压控制在130/80mmHg以下。5.复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、OCT等。如出现视力突然下降、眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状，及时到医院就诊。为患者及家属发放出院指导手册，详细记录各项注意事项及复查时间，留下科室联系电话，方便患者随时咨询。患者及家属表示已掌握出院后的护理要点，对医护人员的护理工作表示感谢。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者不同阶段的心理状态，采取了不同的心理干预措施。入院时患者焦虑情绪明显，通过讲解疾病知识和成功案例缓解其焦虑；术前患者再次出现焦虑，邀请术后恢复良好的患者交流经验，增强其信心，取得了良好的效果。2.细致的体位护理：术后体位护理是视网膜复位的关键，责任护士为患者准备了特制的俯卧位枕，减轻了患者的不适，同时定时巡视，及时调整体位，确保患者能够坚持正确的体位，为视网膜复位提供了保障。3.全面的健康宣教：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术前后护理、血糖血压控制等方面，定期进行知识提问，及时补充讲解，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.血糖血压监测不够细致：虽然每日监测患者血糖血压，但未根据患者的血糖血压变化及时调整饮食和运动指导，导致患者血糖血压在术前调整较慢，未能尽快达到最佳手术状态。2.术后并发症观察不够全面：术后主要关注了患者的