玻璃体黄斑牵拉综合征的护理个案

玻璃体黄斑牵拉综合征的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，退休教师，于2025年3月15日因“右眼视力下降伴视物变形2个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认外伤史、手术史及药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，视物模糊，伴视物变形，如直线变弯曲、物体形状扭曲，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。当时未予重视，自行滴用“珍珠明目滴眼液”，症状无明显改善。1周前上述症状加重，右眼视力下降明显，看电视时无法看清字幕，视物变形更显著，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.2，左眼视力0.8；右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg；眼底检查示右眼黄斑区反光增强，中心凹形态改变。为进一步诊治，门诊以“右眼玻璃体黄斑牵拉综合征”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼科专科检查：（1）视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3（-1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0（-1.00DS）。（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔等大等圆。晶状体轻度混浊，右眼C₂N₁P₁，左眼C₁N₁P₁。（4）眼底检查：右眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区反光增强，中心凹光反射弥散，黄斑区视网膜增厚，可见玻璃体后界膜与黄斑区粘连牵拉，未见出血及渗出；左眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区反光正常，中心凹光反射存在，未见明显异常。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增加，中心凹厚度为420μm（正常范围260-300μm），玻璃体后界膜与黄斑区视网膜表面紧密粘连，形成牵拉，中心凹形态变浅，视网膜内界膜反光增强，未见黄斑裂孔；左眼黄斑区视网膜厚度正常，中心凹厚度280μm，形态正常，玻璃体后界膜与视网膜表面无明显粘连。2.眼底血管造影（FFA）：右眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流时间正常，黄斑区可见轻度荧光渗漏，晚期渗漏增强，未见新生血管及无灌注区；左眼眼底血管造影未见明显异常。3.视野检查：右眼中心视野出现约5°的相对性暗点，左眼视野正常。4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）疾病诊断与分期根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右眼玻璃体黄斑牵拉综合征（Ⅱ期，牵拉明显，黄斑增厚，未出现裂孔）；2.双眼年龄相关性白内障（早期）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与玻璃体黄斑牵拉导致黄斑区视网膜结构改变有关。2.焦虑与担心疾病预后、手术效果及视力恢复情况有关。3.知识缺乏：缺乏玻璃体黄斑牵拉综合征的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。4.有受伤的风险与右眼视力下降、视物变形导致视物不清有关。5.潜在并发症：黄斑裂孔、视网膜脱离、感染、出血、高眼压等。6.血糖、血压控制不佳的风险与患者患有糖尿病、高血压，疾病及手术应激可能影响血糖、血压稳定有关。（二）护理目标1.患者住院期间视力得到有效监测，视物变形症状有所缓解，出院时右眼矫正视力较入院时提高。2.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理，对疾病预后有合理认知。患者能够掌握玻璃体黄斑牵拉综合征的疾病知识、治疗方法及术后护理要点，知晓率达90%以上。4.患者住院期间无跌倒、碰撞等意外伤害发生。5.患者住院期间无黄斑裂孔、视网膜脱离、感染、出血、高眼压等并发症发生，或并发症得到及时发现与处理。6.患者住院期间血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖维持在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，血压维持在130/80mmHg以下。（三）护理措施计划1.感知觉紊乱的护理：密切监测患者双眼视力、视物变形情况，每日定时检查视力；指导患者避免长时间用眼，减少眼部疲劳；遵医嘱给予药物治疗，观察药物疗效及不良反应。2.焦虑情绪的护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉与担忧，给予心理疏导；向患者介绍疾病的治疗方案、手术成功率及成功案例，增强患者信心；鼓励家属给予患者情感支持，营造良好的就医氛围。3.知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属讲解玻璃体黄斑牵拉综合征的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；介绍手术的目的、方法、术前术后注意事项；指导患者正确用药，包括药物的用法、用量、作用及不良反应。4.安全护理：评估患者的视力情况，在患者床头放置“防跌倒”标识；保持病房环境整洁、光线充足，通道无障碍物；指导患者起床、行走时动作缓慢，必要时由家属或护理人员协助；将常用物品放置在患者易于取用的位置。5.并发症的预防与护理：密切观察患者眼部症状变化，如视力、眼压、眼底情况，及时发现并发症先兆；术前做好眼部清洁消毒，遵医嘱预防性使用抗生素眼药水；术后指导患者避免剧烈运动、用力咳嗽、打喷嚏、揉眼等动作，防止眼部压力骤升；监测眼压变化，如出现眼压升高及时遵医嘱处理。6.血糖、血压的管理：监测患者血糖、血压变化，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日测量血压3次；遵医嘱调整降糖、降压药物剂量；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高盐食物，增加膳食纤维摄入；适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理1.入院接待：热情接待患者及家属，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度；协助患者办理入院手续，完成入院评估，包括基本信息、既往病史、过敏史、心理状态等；为患者安排床位，指导患者熟悉病房设施的使用方法。2.病情评估与检查：协助患者完成各项检查，如视力、眼压、眼底检查、OCT、FFA等，详细记录检查结果；监测患者生命体征，测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录血糖值；对患者的视力情况进行评估，了解视物变形的具体表现及程度。3.安全护理：在患者床头放置“防跌倒”标识，向患者及家属强调安全注意事项；整理病房环境，清除通道障碍物，保证光线充足；将患者的水杯、毛巾等常用物品放在床头柜上易于取用的位置。4.心理护理：与患者进行初次沟通，了解患者对疾病的认知程度及焦虑情绪的原因；向患者简要介绍疾病的基本情况及治疗流程，缓解患者的紧张情绪；鼓励患者表达内心感受，给予安慰与支持。（二）术前护理（入院第2-5天）1.病情监测：每日定时为患者检查视力、眼压，观察视物变形症状有无变化；监测血糖、血压，每日测量空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，每日测量血压3次，将结果记录在护理单上；发现血糖、血压异常及时报告医生，遵医嘱调整药物剂量。患者入院第2天空腹血糖7.5mmol/L，医生调整格列齐特缓释片剂量至40mgqd，第3天复查空腹血糖6.8mmol/L，血压波动在130-138/80-85mmHg，遵医嘱继续当前降压方案。2.术前准备：（1）眼部准备：遵医嘱于术前3天开始为患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）、普拉洛芬滴眼液（qid），预防感染及减轻眼部炎症反应；术前1天为患者进行右眼结膜囊冲洗，指导患者配合操作；术前1小时滴用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，共3次，每次间隔15分钟，确保瞳孔充分散大。（2）全身准备：协助患者完成术前各项实验室检查及心电图检查，确保无手术禁忌证；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，做好胃肠道准备；术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。3.知识宣教：向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、手术时间、麻醉方式及术中配合要点；讲解术前用药的目的、用法及注意事项；告知患者术后可能出现的不适症状及应对方法，如眼部异物感、流泪等属正常现象，避免患者过度紧张。4.心理护理：患者因担心手术效果，焦虑情绪较前有所加重。责任护士多次与患者沟通，向患者介绍主刀医生的丰富经验及同类手术的成功案例；邀请术后恢复良好的患者与该患者交流经验，增强患者的手术信心；家属也积极配合，给予患者更多的陪伴与鼓励，患者的焦虑情绪逐渐缓解。（三）术中护理（入院第6天）1.术前准备：术前30分钟为患者测量生命体征，血压132/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分，体温36.6℃；协助患者更换手术衣，戴手术帽，护送患者至手术室；与手术室护士进行交接，核对患者信息、手术部位等。2.术中配合：患者入室后，协助患者取仰卧位，安抚患者情绪，指导患者放松；术中密切观察患者的生命体征及眼部情况，及时向手术医生反馈；配合医生完成手术操作，传递手术器械，确保手术顺利进行。患者行右眼玻璃体切割术+玻璃体后界膜剥除术，手术过程顺利，历时约1小时。（四）术后护理（入院第6-10天）1.病情监测：（1）眼部监测：术后返回病房，立即为患者测量右眼眼压，为18mmHg，在正常范围内；密切观察患者右眼敷料有无渗血、渗液，眼部有无疼痛、异物感、视物模糊加重等情况；术后第1天拆除眼部敷料，检查右眼视力为0.3，矫正视力0.4，视物变形症状较术前减轻；眼底检查示右眼黄斑区牵拉解除，视网膜水肿较前减轻；OCT检查示右眼黄斑区中心凹厚度降至320μm。术后第3天复查视力，右眼矫正视力0.5，视物变形进一步缓解，OCT示黄斑区中心凹厚度290μm，接近正常范围。（2）全身监测：继续监测血糖、血压，术后第1天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血压128/78mmHg；术后第2天起血糖、血压均维持在目标范围内。2.眼部护理：遵医嘱为患者右眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid）、普拉洛芬滴眼液（qid）、地塞米松滴眼液（qid），指导患者正确的滴药方法，避免瓶口接触眼部；告知患者术后避免揉眼、用力咳嗽、打喷嚏、剧烈运动等，防止眼部压力骤升导致伤口裂开或视网膜脱离；指导患者保持眼部清洁，避免污水进入眼内。3.体位护理：术后指导患者采取半坐卧位或仰卧位，避免长时间低头、弯腰动作，减少眼部充血及水肿；休息时可适当抬高头部，促进眼部静脉回流。4.饮食护理：指导患者术后进食清淡、易消化、富含维生素及蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，促进伤口愈合；避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部炎症加重；保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼部压力升高，必要时遵医嘱给予缓泻剂。5.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无黄斑裂孔、视网膜脱离、感染、出血、高眼压等并发症的先兆症状。患者术后第2天出现右眼轻微异物感，无疼痛、视力下降等情况，考虑为术后正常反应，告知患者无需紧张，继续观察；术后未出现其他并发症。（五）出院前护理（入院第11-12天）1.病情评估：出院前为患者进行全面的病情评估，右眼矫正视力0.6，视物变形症状基本消失；眼压16mmHg；眼底检查示右眼黄斑区中心凹形态基本恢复，视网膜水肿消退；OCT检查示右眼黄斑区中心凹厚度275μm，恢复正常；血糖、血压控制稳定，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L，血压125/78mmHg。2.出院指导：（1）用药指导：向患者及家属详细介绍出院后用药方案，包括右眼滴用左氧氟沙星滴眼液（qid，持续1周后改为bid，再用1周后停药）、普拉洛芬滴眼液（qid，持续2周后改为bid，再用2周后停药）、地塞米松滴眼液（qid，每周递减1次，4周后停药）；告知患者每种药物的用法、用量、作用及不良反应，指导患者正确滴药，避免药物间相互污染。（2）眼部护理：指导患者出院后继续保持眼部清洁，避免揉眼、碰撞眼部；避免长时间用眼，如看电视、玩手机、看书等，每用眼30分钟休息5-10分钟；避免剧烈运动、重体力劳动、用力咳嗽、打喷嚏等，防止眼部压力升高；外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。（3）饮食与生活指导：指导患者合理饮食，继续控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪、高盐食物，多吃新鲜蔬菜、水果及富含蛋白质的食物；保持规律作息，避免熬夜；适当进行轻度活动，如散步，避免剧烈运动；保持大便通畅，养成定时排便的习惯，必要时使用缓泻剂。（4）复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、OCT等；如出现视力突然下降、视物变形加重、眼部疼痛、红肿、畏光流泪等症状，应立即来院就诊。3.心理护理：出院前与患者沟通，肯定患者在住院期间的积极配合及病情恢复情况，增强患者出院后的康复信心；告知患者术后恢复是一个循序渐进的过程，鼓励患者保持乐观心态，如有不适及时与医护人员联系。四、护理反思与改进（一）护理成效1.患者视力恢复良好：患者入院时右眼矫正视力0.3，出院时右眼矫正视力0.6，视物变形症状基本消失，OCT检查示黄斑区中心凹厚度恢复正常，达到了预期的护理目标。2.焦虑情绪得到有效缓解：通过积极的心理护理及知识宣教，患者从入院时的焦虑不安逐渐转变为积极配合治疗，出院时对疾病预后充满信心，心理状态良好。3.患者知识掌握程度较高：出院时通过提问的方式对患者进行知识掌握情况评估，患者对玻璃体黄斑牵拉综合征的疾病知识、治疗方法及术后护理要点的知晓率达95%，达到了知识宣教的目标。4.无并发症及意外伤害发生：患者住院期间严格执行各项护理措施，未发生黄斑裂孔、视网膜脱离、感染、出血、高眼压等并发症，也未发生跌倒、碰撞等意外伤害，确保了患者的安全。5.血糖、血压控制稳定：通过密切监测血糖、血压及合理的饮食、用药指导，患者住院期间血糖、血压均控制在目标范围内，为手术的顺利进行及术后恢复提供了保障。（二）护理不足1.术前眼部用药指导不够细致：在指导患者滴用滴眼液时，虽然讲解了用法用量，但对于患者滴药的实际操作情况缺乏反复检查与指导，导致患者初期滴药时存在瓶口接触眼睑的情况，经及时纠正后改善。2.术后体位护理的依从性管理有待加强：术后要求患者采取半坐卧位或仰卧位，避免长时间低头，但患者在术后第2天出现低头整理衣物的情况，虽未造成不良后果，但反映出对患者体位护理的监督力度不够。3.出院后延续性护理计划不够完善：虽然为患者提供了详细的