玻璃体内晶状体皮质残留的护理个案

玻璃体内晶状体皮质残留的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张桂兰，性别：女，年龄：68岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休教师，入院时间：2025年3月15日，入院科室：眼科，住院号：EY2025031508。患者因“右眼白内障术后3天，视物模糊加重伴眼痛1天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者缘于2025年3月12日在我院眼科行“右眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”，手术过程顺利，术后给予“左氧氟沙星滴眼液qid、妥布霉素地塞米松滴眼液qid、普拉洛芬滴眼液qid”点眼。术后第1天复查，右眼视力0.4，眼压15mmHg，裂隙灯检查示角膜透明，前房深浅可，房闪（±），人工晶状体位置正，眼底未见明显异常。患者遵医嘱继续用药。术后第3天晨起，患者自觉右眼视物模糊较前明显加重，伴右眼胀痛，呈持续性，程度中等，无头痛、恶心呕吐，无畏光流泪增多，遂来我院复诊。门诊查右眼视力0.1，眼压18mmHg，裂隙灯检查示角膜轻度水肿，前房闪辉（++），玻璃体内可见点状、絮状混浊，考虑“右眼玻璃体内晶状体皮质残留”，为进一步治疗收入院。（三）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科检查：右眼：视力0.1（不能矫正），眼压18mmHg（非接触式眼压计）。眼睑无红肿，结膜轻度充血（+），角膜轻度水肿，KP（-），前房深度正常，房闪（++），浮游体（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，人工晶状体位置正，晶状体后囊膜轻度混浊，玻璃体内可见大量点状、絮状混浊，眼底窥不清。左眼：视力0.8，眼压14mmHg。眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房闪（-），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度正常，未见明显水肿、裂孔，玻璃体内可见中高反射信号，提示晶状体皮质残留。左眼黄斑区未见明显异常。2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼因玻璃体内混浊较重，荧光造影早期可见玻璃体内散在荧光渗漏点，晚期渗漏增强，视网膜血管走行正常，未见明显新生血管及无灌注区。左眼眼底荧光造影未见明显异常。3.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L，未见明显异常。4.血生化：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：右眼玻璃体内晶状体皮质残留；右眼白内障术后；高血压病2级（很高危组）。2.鉴别诊断：（1）右眼术后感染性眼内炎：患者无发热，血常规正常，眼部无明显脓性分泌物，KP（-），暂不考虑，但需密切观察病情变化，警惕感染发生。（2）右眼人工晶状体脱位：裂隙灯检查示人工晶状体位置正，无明显倾斜、脱位，可排除。（3）右眼黄斑水肿：OCT检查示右眼黄斑区视网膜厚度正常，无水肿表现，可排除。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知觉紊乱：视力下降与玻璃体内晶状体皮质残留导致屈光间质混浊有关。2.急性疼痛：眼痛与玻璃体内残留皮质刺激引起的炎症反应有关。3.有感染的危险与眼部手术创伤、眼表防御屏障破坏及局部用药有关。4.焦虑与视力突然下降、担心疾病预后及治疗效果有关。5.知识缺乏：缺乏玻璃体内晶状体皮质残留的相关疾病知识、治疗及自我护理知识。6.潜在并发症：继发性青光眼、视网膜脱离、黄斑病变等。（二）护理目标1.患者视力逐渐改善，出院时右眼视力提高至0.3及以上。2.患者眼痛症状明显缓解或消失，疼痛评分≤2分（数字评分法）。3.患者住院期间无眼部感染发生，眼部炎症反应逐渐减轻。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握玻璃体内晶状体皮质残留的相关知识、治疗方法及自我护理技能。6.患者住院期间无继发性青光眼、视网膜脱离等并发症发生。（三）护理措施计划1.病情观察与监测：密切观察患者右眼视力、眼压变化，每天测量眼压2次（早晚各1次），若眼压异常及时报告医生。观察眼部症状，如眼痛、畏光、流泪、结膜充血、角膜水肿等情况，记录症状的程度及变化。观察玻璃体内混浊物的吸收情况，通过裂隙灯、眼底镜等检查动态评估病情。2.用药护理：严格遵医嘱给予患者眼部用药，指导患者正确的点眼方法，确保药物准确滴入结膜囊内。注意观察药物的疗效及不良反应，如妥布霉素地塞米松滴眼液长期使用可能引起眼压升高，需定期监测眼压。3.疼痛护理：评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）每天评估2次。根据疼痛程度给予相应的护理措施，如指导患者闭目休息、放松心情，必要时遵医嘱给予止痛药物。4.感染预防：严格执行眼部护理操作规范，操作前后洗手，避免交叉感染。指导患者保持眼部清洁，勿用手揉眼，避免污水进入眼内。观察眼部有无感染迹象，如分泌物增多、视力急剧下降、眼痛加剧等，一旦发现及时报告医生。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者解释疾病的病因、治疗方法及预后，介绍成功案例，增强患者治疗的信心。鼓励患者家属给予心理支持，陪伴患者，缓解其焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解玻璃体内晶状体皮质残留的相关知识，包括病因、临床表现、治疗过程及注意事项。指导患者正确的眼部护理方法，如点眼、眼部保护等。告知患者避免剧烈运动、避免眼部外伤、保持大便通畅等，以防并发症发生。指导患者定期复查的重要性及复查时间。7.并发症预防与护理：密切观察患者有无继发性青光眼的迹象，如眼压升高、眼痛剧烈、头痛、恶心呕吐等，一旦发现及时报告医生处理。观察有无视网膜脱离的症状，如眼前黑影飘动、闪光感、视力急剧下降等，若出现上述症状立即让患者卧床休息，避免剧烈活动，并报告医生。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者于2025年3月15日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。测量患者生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，记录于护理记录单。眼部专科检查：协助医生为患者进行右眼视力、眼压、裂隙灯等检查，右眼视力0.1，眼压18mmHg，角膜轻度水肿，前房闪辉（++），玻璃体内可见大量点状、絮状混浊。责任护士详细记录检查结果，并向患者解释检查目的及结果。用药指导：医生开具医嘱：左氧氟沙星滴眼液qid、妥布霉素地塞米松滴眼液qid、普拉洛芬滴眼液qid点右眼，口服甲钴胺片0.5mgtid营养神经。责任护士向患者及家属演示正确的点眼方法：点眼前洗手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内1滴，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，按压内眼角2-3分钟，以防药液经鼻泪管吸收引起全身不良反应。告知患者各种药物的作用、用法、用量及注意事项，如妥布霉素地塞米松滴眼液含有激素，需遵医嘱使用，不可自行增减剂量或停药。心理护理：患者因视力突然下降，担心疾病预后，表现出明显的焦虑情绪，情绪低落，话语较少。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者解释玻璃体内晶状体皮质残留是白内障术后常见的并发症之一，通过积极的药物治疗，大部分患者的混浊物可逐渐吸收，视力可得到改善。介绍科室类似的成功案例，如去年有一位类似病情的患者，经过一周的治疗后视力恢复至0.4。鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗与护理。患者听后情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。健康教育：向患者及家属发放玻璃体内晶状体皮质残留的健康宣教资料，讲解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。告知患者住院期间需注意休息，避免剧烈运动，避免长时间低头、弯腰，以防眼部压力升高。保持眼部清洁，勿用手揉眼，避免污水进入眼内。饮食宜清淡，多吃富含维生素的食物，如新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼部压力升高。（二）术后第1天护理（入院第2天）患者晨起精神状态尚可，主诉右眼眼痛较入院时略有减轻，疼痛评分3分（NRS）。测量生命体征：体温36.7℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。病情观察：右眼视力0.15，眼压16mmHg。裂隙灯检查示角膜水肿较前减轻，前房闪辉（+），浮游体（±），玻璃体内混浊物较入院时无明显变化。责任护士将检查结果及时报告医生，医生查看患者后，认为病情稳定，继续原治疗方案。用药护理：督促患者按时点眼，检查患者点眼方法是否正确，发现患者点妥布霉素地塞米松滴眼液时未按压内眼角，及时给予纠正，并再次演示正确方法。患者表示已掌握。疼痛护理：指导患者闭目休息，听舒缓的音乐放松心情，转移注意力。30分钟后再次评估疼痛评分，降至2分。患者表示疼痛可以忍受。心理护理：与患者交流时，患者主动询问病情恢复情况，责任护士告知患者目前病情稳定，视力略有改善，鼓励患者继续坚持治疗，保持良好的心态。患者表示对治疗更有信心了。（三）术后第3天护理（入院第4天）患者精神状态良好，主诉右眼眼痛基本消失，偶尔有轻微异物感。疼痛评分1分。生命体征平稳：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸17次/分，血压132/81mmHg。病情观察：右眼视力0.25，眼压15mmHg。裂隙灯检查示角膜透明，前房闪辉（±），浮游体（-），玻璃体内点状、絮状混浊物较前明显减少。眼底检查：眼底窥清度较前改善，视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反光隐约可见。责任护士将病情变化报告医生，医生调整医嘱：妥布霉素地塞米松滴眼液改为tid点右眼。用药护理：向患者解释妥布霉素地塞米松滴眼液减量的原因，告知患者需严格遵医嘱用药，不可自行调整剂量。指导患者正确点眼，确保用药效果。健康教育：再次强调保持眼部清洁的重要性，告知患者目前病情恢复良好，但仍需注意避免眼部外伤，避免剧烈运动。饮食方面，可适当增加富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶等，以促进眼部组织修复。（四）术后第5天护理（入院第6天）患者无明显不适主诉，精神愉悦。生命体征正常。右眼视力0.3，眼压14mmHg。裂隙灯检查示角膜透明，前房闪辉（-），玻璃体内混浊物进一步减少。眼底检查：视盘边界清，黄斑中心凹反光可见。病情观察：继续密切观察患者视力、眼压及眼部情况，未见异常。责任护士与患者沟通，告知其病情恢复顺利，有望近期出院。心理护理：患者因病情恢复良好，焦虑情绪完全缓解，主动与护士交流，分享自己的感受。责任护士给予肯定和鼓励，祝愿患者早日康复。出院指导准备：开始为患者进行出院指导，包括出院后的用药方法、注意事项、复查时间等。告知患者出院后需继续使用左氧氟沙星滴眼液tid、妥布霉素地塞米松滴眼液bid、普拉洛芬滴眼液tid点右眼，持续1周后复诊，根据复诊情况调整用药。（五）术后第7天护理（入院第8天，出院当天）患者一般情况良好，无眼部不适。右眼视力0.3+，眼压13mmHg。裂隙灯检查示角膜透明，前房正常，玻璃体内混浊物基本吸收。医生查看患者后，同意患者出院。出院指导：1.用药指导：详细告知患者出院后各种药物的用法、用量及使用时间，左氧氟沙星滴眼液tid点右眼，使用1周；妥布霉素地塞米松滴眼液bid点右眼，使用1周后改为qd，再使用1周后复诊；普拉洛芬滴眼液tid点右眼，使用2周。指导患者按时用药，注意药物的保存方法。2.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免污水进入眼内。避免眼部外伤，避免碰撞眼部。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰。3.饮食指导：饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，避免辛辣刺激性食物。保持大便通畅，避免便秘。4.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯、眼底等。如出现视力突然下降、眼痛、畏光、流泪、眼前黑影飘动等异常情况，需及时来院就诊。5.生活指导：注意休息，保证充足的睡眠，避免过度用眼，如长时间看电视、玩手机等。保持心情舒畅，避免情绪波动过大。责任护士协助患者办理出院手续，将出院带药及健康宣教资料交给患者及家属，再次叮嘱患者及家属注意事项，患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在患者住院期间，责任护士严格按照护理计划密切观察患者的视力、眼压、眼部症状及体征变化，每天及时记录检查结果，动态评估病情。通过细致的观察，及时发现患者病情的细微变化，如视力的逐渐改善、角膜水肿的减轻、玻璃体内混浊物的吸收等，为医生调整治疗方案提供了可靠的依据，确保了治疗的有效性。2.用药护理规范有效：针对患者使用的多种眼部药物，责任护士详细向患者及家属讲解药物的作用、用法、用量及注意事项，并亲自演示正确的点眼方法。在护理过程中，及时发现患者点眼方法的错误并给予纠正，确保药物准确滴入结膜囊内，提高了药物的疗效。同时，密切观察药物的不良反应，如妥布霉素地塞米松滴眼液可能引起的眼压升高，定期监测眼压，确保患者用药安全。3.心理护理个性化：患者因视力突然下降而产生焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，了解其焦虑的原因，采用个性化的心理护理方法。通过向患者解释疾病知识、介绍成功案例、鼓励患者家属给予支持等方式，缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。4.健康教育全面系统：在患者入院、住院期间及出院时，责任护士均进行了全面系统的健康教育。从疾病知识、治疗方法、用药指导、眼部护理、饮食指导到生活注意事项等方面，向患者及家属进行了详细的讲解，并发放了健康宣教资料。通过健康教育，提高了患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力，为患者出院后的康复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.病情观察的深度有待加强：虽然责任护士对患者的视力、眼压、眼部症状等进行了密切观察，但在观察玻璃体内混浊物吸收情况时，主要依赖医生的检查结果，自身对裂隙灯、眼底镜等检查的判断能力不足，未能更深入地评估病情变化。2.对患者出院后的延续性护理关注不够：在患者出院时，虽然进行了详细的出院指导，但对于患者出院后用药的依从性、病情变化的监测等延续性护理方面，缺乏有效的跟踪和管理措施。患者可能在出院后出现用药不规律、未按时复查等情况，影响病情的恢复。3.护理团队协作沟通需进一步完善：在护理过程中，虽然责任护士与医生进行了及时的沟通，但与其他护理人员之间的