玻璃体脓肿的护理个案

玻璃体脓肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，农民，因“右眼红肿疼痛伴视力下降5天，加重1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波动于8.5-10.2mmol/L）；有高血压病史8年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/90-95mmHg。否认外伤史、手术史及药物过敏史。（二）主诉与现病史患者5天前无明显诱因出现右眼红、肿、疼痛，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，自行滴用“左氧氟沙星滴眼液”（每日4次），症状无明显缓解。1天前上述症状加重，右眼疼痛剧烈，视力明显下降至仅能辨光，伴右眼畏光、流泪，眼睑肿胀明显，遂来我院急诊。急诊查右眼视力：光感；左眼视力：0.8。右眼眼压：32mmHg；左眼眼压：18mmHg。急诊以“右眼玻璃体脓肿？右眼急性闭角型青光眼？”收入眼科病房。（三）体格检查1.全身检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/92mmHg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。2.眼部检查：右眼眼睑红肿明显，睑结膜充血水肿（+++），球结膜混合充血（+++），角膜雾状水肿，前房浅，房闪（++），瞳孔直径5mm，对光反射消失，晶状体轻度混浊，玻璃体腔内可见灰白色脓性分泌物，眼底窥不清。左眼眼睑无红肿，睑结膜无充血，球结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房闪（-），瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，眼底视盘边界清，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.6mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐85μmol/L。4.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。5.眼部超声检查（2025年9月10日）：右眼玻璃体腔内可见不均匀中强回声，内见点状、絮状回声飘动，球壁回声尚光滑，视网膜未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内可见少量点状回声，视网膜未见明显异常。6.眼部光学相干断层扫描（OCT）：右眼因角膜水肿及玻璃体混浊，无法清晰显示视网膜结构；左眼视网膜各层结构清晰，黄斑中心凹厚度正常。7.脓液培养及药敏试验（右眼玻璃体腔穿刺抽取脓液后送检）：3天后回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对苯唑西林、头孢唑林耐药。（五）护理评估1.生理功能评估：患者右眼视力丧失至光感，眼部疼痛剧烈（VAS疼痛评分8分），伴畏光、流泪、眼睑肿胀；体温轻度升高，血糖、血压控制不佳；存在感染性休克的潜在风险。2.心理状态评估：患者因突发视力急剧下降、眼部疼痛剧烈，担心视力无法恢复，出现明显焦虑情绪（SAS评分65分），表现为烦躁不安、失眠、对治疗缺乏信心。3.社会支持评估：患者为农民，家庭经济条件一般，子女均在外务工，住院期间由妻子陪护，妻子文化程度较低，对疾病相关知识了解甚少，缺乏有效的家庭支持系统。4.疾病认知评估：患者及家属对玻璃体脓肿的病因、治疗方法、预后及护理要点缺乏了解，存在自行停药、不按时复查等潜在风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右眼玻璃体脓肿引起的眼部炎症反应有关。2.感知觉紊乱（视力下降）：与右眼玻璃体脓肿导致的玻璃体混浊及视网膜功能受损有关。3.体温过高：与眼部细菌感染引起的全身炎症反应有关。4.焦虑：与担心视力预后及疾病疼痛有关。5.知识缺乏：与对玻璃体脓肿的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关。6.有感染扩散的风险：与眼部感染未控制及患者血糖控制不佳有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与眼部肿胀、分泌物增多及患者搔抓有关。8.血糖过高：与患者糖尿病病史、药物控制不佳及疾病应激有关。（二）护理目标1.患者眼部疼痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。2.患者右眼感染得到有效控制，视力不再进一步下降，力争恢复至手动或更好。3.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。5.患者及家属能掌握玻璃体脓肿的疾病知识、治疗方法及护理要点，能正确执行眼部用药及自我护理措施。6.患者眼部感染未发生扩散，无全身感染征象。7.患者眼部皮肤保持完整，无破损、感染。8.患者血糖控制在理想范围（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L）。（三）护理措施制定1.疼痛护理：遵医嘱给予降眼压药物（如布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液）及非甾体类抗炎药（如普拉洛芬滴眼液）；指导患者采取舒适体位，避免强光刺激，闭目休息；采用听音乐、聊天等方式转移患者注意力；密切观察疼痛变化，及时记录疼痛评分及用药效果。2.视力监测与眼部护理：每日监测双眼视力、眼压变化；严格执行眼部无菌操作，遵医嘱按时滴用抗生素滴眼液（如万古霉素滴眼液），滴药前洗手，避免交叉感染；及时清除眼部分泌物，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭眼睑及睫毛根部；嘱患者避免用手揉眼，防止眼部皮肤破损及感染扩散。3.体温监测与感染控制：每4小时测量体温一次，记录体温变化；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚）；保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；严格执行无菌操作，防止医源性感染；遵医嘱及时、准确使用全身抗生素（如万古霉素静脉滴注），观察药物疗效及不良反应。4.心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的治疗方案、预后及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达内心感受，给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，缓解焦虑情绪；保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。5.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属介绍玻璃体脓肿的病因、临床表现、治疗方法、预后及并发症；指导患者正确滴用眼部药物的方法（如滴药时眼向上看，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟）；告知患者血糖控制对疾病恢复的重要性，指导其合理饮食、适当运动及正确使用降糖药物；强调定期复查的重要性，告知复查时间及项目。6.感染扩散预防：密切观察患者全身症状，如有无寒战、高热、头痛、恶心呕吐等，及时发现感染扩散征象；监测血常规、C反应蛋白等炎症指标变化；严格控制血糖，避免血糖过高导致感染难以控制；指导患者注意个人卫生，保持皮肤清洁，避免皮肤感染。7.皮肤护理：保持眼部皮肤清洁干燥，及时清除眼部分泌物；指导患者避免搔抓眼部皮肤，必要时给予戴手套保护；观察眼部皮肤情况，如有无红肿、破损、渗液等，发现异常及时处理。8.血糖管理：遵医嘱调整降糖药物剂量，必要时给予胰岛素治疗；监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化；指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入；根据患者病情，指导其适当进行床上活动，如翻身、四肢活动等，避免剧烈运动。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理（2025年9月10日）患者急诊入院后，立即安排床位，协助患者卧床休息，抬高床头30°，以减轻眼部水肿。测量生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/92mmHg。双眼视力检查：右眼光感，左眼0.8。右眼眼压32mmHg，左眼18mmHg。遵医嘱给予右眼局部滴用布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液各1滴，普拉洛芬滴眼液1滴，滴药后嘱患者闭眼5分钟。同时建立静脉通路，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+万古霉素1.0g静脉滴注（滴注时间不少于1小时），并给予口服对乙酰氨基酚0.5g退热。协助患者完成各项检查，如血常规、血糖、肝肾功能、凝血功能、眼部超声等。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院规章制度。因患者眼部疼痛剧烈，VAS评分8分，焦虑明显，主动与患者沟通，告知其疼痛是由于眼部炎症引起，目前已给予药物治疗，疼痛会逐渐缓解，同时通过听音乐的方式转移患者注意力。患者妻子对疾病非常担心，向其详细讲解疾病的治疗方案，强调及时治疗的重要性，缓解其紧张情绪。密切观察患者病情变化，1小时后测量体温37.5℃，眼部疼痛有所缓解，VAS评分7分。2小时后静脉滴注万古霉素完毕，未出现皮疹、恶心等不良反应。晚间患者仍有眼部疼痛，难以入睡，遵医嘱给予地西泮5mg口服，患者于22:00入睡。（二）住院期间护理（2025年9月11日-9月20日）1.病情观察与对症护理：每日晨间为患者测量视力、眼压，记录病情变化。9月11日，患者右眼视力仍为光感，眼压降至25mmHg，体温37.2℃，眼部疼痛VAS评分5分。遵医嘱继续给予万古霉素静脉滴注及眼部局部用药。9月13日，脓液培养及药敏试验结果回报为金黄色葡萄球菌感染，对万古霉素敏感，遵医嘱继续使用万古霉素抗感染治疗。9月15日，患者右眼视力恢复至手动/眼前，眼压降至19mmHg，体温恢复正常（36.8℃），眼部疼痛VAS评分3分，眼睑肿胀明显减轻，结膜充血水肿有所缓解。9月18日，右眼视力恢复至指数/30cm，眼压18mmHg，眼部炎症反应明显减轻，玻璃体腔内脓性分泌物减少。9月20日，右眼视力0.02，眼压17mmHg，眼部检查示睑结膜充血（+），球结膜混合充血（+），角膜水肿消退，前房闪（±），瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，玻璃体腔内混浊减轻。2.用药护理：严格遵医嘱按时按量给予药物治疗，静脉滴注万古霉素时，严格控制滴注速度，避免过快引起红人综合征。眼部用药严格执行无菌操作，每日为患者滴用万古霉素滴眼液（每小时1次）、布林佐胺滴眼液（每日2次）、噻吗洛尔滴眼液（每日2次）、普拉洛芬滴眼液（每日4次）。滴药前向患者讲解用药目的及注意事项，滴药后观察患者有无不适反应。同时，遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍缓释片剂量增至0.85g，每日2次，并加用胰岛素注射液（餐前皮下注射），监测血糖变化，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量。9月12日起，患者空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.5-9.5mmol/L。3.感染控制护理：保持病房清洁安静，每日用含氯消毒剂擦拭床头柜、床栏等物体表面2次，地面湿式清扫2次。限制探视人员，避免交叉感染。患者眼部分泌物较多时，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭，擦拭后的棉签按医疗垃圾处理。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免用手揉眼。监测血常规、C反应蛋白等炎症指标，9月13日血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；9月17日血常规示白细胞计数7.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.2%，炎症指标逐渐下降。4.心理护理与健康宣教：住院期间，每日与患者及家属沟通，了解其心理状态。患者因视力逐渐恢复，焦虑情绪明显缓解，9月15日SAS评分降至45分。向患者及家属讲解疾病恢复过程，告知其目前治疗效果良好，增强其治疗信心。同时，加强健康宣教，指导患者正确滴用眼部药物的方法，示范后让患者及家属回示教，直至掌握。告知患者出院后需继续用药，不可自行停药，指导其合理饮食，控制血糖，避免食用高糖、高脂肪食物，如糖果、油炸食品等，多吃新鲜蔬菜、水果及富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶等。指导患者适当进行活动，如散步，但避免剧烈运动及眼部外伤。5.皮肤护理：每日观察患者眼部皮肤情况，保持眼部皮肤清洁干燥。患者眼部肿胀期间，避免佩戴眼罩，防止皮肤受压。指导患者避免搔抓眼部皮肤，患者依从性良好，住院期间眼部皮肤保持完整，无破损、感染。（三）出院指导（2025年9月21日）患者经治疗后病情明显好转，右眼视力0.02，眼压17mmHg，眼部炎症基本控制，体温正常，血糖控制良好，于9月21日出院。出院时给予详细的出院指导：1.用药指导：继续滴用万古霉素滴眼液（每日4次）、布林佐胺滴眼液（每日2次）、噻吗洛尔滴眼液（每日2次）、普拉洛芬滴眼液（每日4次），用药疗程为2周。指导患者正确滴药方法，注意药物的保存方法（如万古霉素滴眼液需冷藏保存）。告知患者用药期间如出现眼部不适、皮疹等不良反应，及时就医。2.血糖管理：继续口服二甲双胍缓释片（0.85g，每日2次），餐前皮下注射胰岛素注射液（剂量根据血糖调整）。每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化，定期到内分泌科门诊复查，根据医生建议调整降糖药物剂量。3.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。避免长时间用眼过度，注意休息。外出时佩戴太阳镜，避免强光刺激。4.饮食与运动：合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。适当进行运动，如散步、太极拳等，每次运动时间30分钟左右，每周运动3-5次，避免剧烈运动。5.复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月到眼科门诊复查，复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼部超声等。如出现眼部疼痛、视力突然下降、眼部红肿加重等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院时眼部疼痛剧烈，通过及时给予降眼压药物、非甾体类抗炎药及心理干预等措施，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度及治疗依从性。2.感染控制措施到位：严格执行无菌操作，加强病房环境管理，密切监测炎症指标，及时调整抗生素治疗方案，有效控制了眼部感染，未发生感染扩散及医源性感染。3.多学科协作护理：患者同时患有糖尿病、高血压，在护理过程中，与内分泌科医生密切协作，共同制定血糖管理方案，使患者血糖控制在理想范围，为疾病的恢复提供了有利条件。4.心理护理与健康宣教相结合：在护理过程中，不仅关注患者的生理需求，还重视其心理状态，通过有效的心理干预缓解患者的焦虑情绪。同时，将健康宣教贯穿于整个护理过程，使患者及家属掌握了疾病的相关知识及自我护理措施，提高了患者的自我管理能力。（二）护理不足之处1.血糖监测频率不足：入院初期，患者血糖波动较大，但仅每日监测空腹及三餐后2小时血糖，未能根据患者病情变化增加血糖监测频率，如睡前血糖监测，不利于及时调整降糖药物剂量。2.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但宣教内容主要集中在疾病知识、用药护理及饮食运动方面，对患者出院后的心理调适、社会功能恢复等方面的宣教较少，不利于患者全面康复。3.眼部护理细节有待加强：在清除眼部分泌物时，虽然使用了无菌棉签，但部分护理人员操作时动作不够轻柔，可能会对患者眼部皮肤及结膜造成一定的刺激。4.护理记录的完整性有待提高：护理记录中对患者心理状态的描述较为简单，未能详细记录患者情绪变化的过程及心理干预的具体措施和效果，不利于护理质量的持续改进。（三）改进措施1.优化血糖监测方案：对于血糖控制