玻璃体增生的护理个案

玻璃体增生的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：58岁，民族：汉族，婚姻状况：已婚，职业：退休工人，入院时间：2025年3月15日，入院科室：眼科，住院号：EY2025031508。患者因“右眼视力下降伴眼前黑影飘动2个月，加重1周”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似眼病遗传史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼前黑影飘动，呈絮状，无眼红、眼痛、畏光、流泪等不适。当时未予重视，未到医院就诊。1周前上述症状明显加重，右眼视力下降至视物模糊，眼前黑影增多、增大，偶感眼前遮挡感，遂来我院眼科门诊就诊。门诊行视力检查：右眼视力0.1，左眼视力0.8；眼压检查：右眼18mmHg，左眼16mmHg；眼底检查：右眼玻璃体腔内可见大量絮状、条索状混浊物，部分呈灰白色增生膜，牵拉视网膜，黄斑区轻度水肿；左眼眼底未见明显异常。门诊以“右眼玻璃体增生”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部专科评估：右眼视力0.1，左眼视力0.8。右眼眼压18mmHg，左眼眼压16mmHg。右眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体轻度混浊。玻璃体腔内可见大量絮状、条索状混浊物，部分呈灰白色增生膜，于颞上方玻璃体基底部可见增生膜与视网膜粘连，牵拉视网膜，视网膜平伏，未见裂孔及脱离，黄斑区轻度水肿，中心凹反光弥散。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏，黄斑区中心凹反光清晰。（四）辅助检查1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增加，约320μm（正常参考值260-290μm），黄斑区神经上皮层可见囊样改变，玻璃体后界膜与视网膜表面粘连，局部可见牵拉征象；左眼黄斑区视网膜厚度正常，约270μm，黄斑区结构正常。2.眼底荧光血管造影（FFA）：右眼视网膜血管走行正常，未见明显渗漏点，黄斑区可见轻度荧光渗漏，晚期黄斑区荧光积聚；左眼眼底荧光血管造影未见明显异常。3.眼部B超：右眼玻璃体腔内可见中高回声光带，部分光带与视网膜表面相连，视网膜未见明显脱离征象；左眼玻璃体腔内可见少量点状回声，视网膜平伏。4.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。5.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。6.肝肾功能、血糖、血脂：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，均在正常范围。（五）心理社会评估患者因右眼视力明显下降，担心病情进一步加重导致失明，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、易烦躁，频繁向医护人员询问病情及治疗预后。患者配偶及子女对其病情较为关心，能给予情感支持和陪伴，但对玻璃体增生疾病相关知识了解较少，缺乏护理常识。患者家庭经济状况良好，能承担本次治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.感知改变：视力下降与右眼玻璃体增生、黄斑区水肿有关。2.焦虑与担心病情预后、视力恢复情况有关。3.知识缺乏：缺乏玻璃体增生病因、治疗方法、术后护理及康复知识。4.有感染的风险与眼部手术操作、术后眼部护理不当有关。5.有视网膜脱离的风险与玻璃体增生膜牵拉视网膜有关。6.睡眠形态紊乱与焦虑情绪、眼部不适有关。（二）护理目标1.患者视力得到改善或稳定，右眼视力在出院时提升至0.2及以上。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理，睡眠质量改善。3.患者及家属掌握玻璃体增生相关知识、术后护理要点及康复注意事项。4.患者术后未发生眼部感染。5.患者住院期间及术后恢复期未发生视网膜脱离。（三）护理措施计划1.感知改变护理：密切观察患者视力变化，遵医嘱给予药物治疗，协助患者进行眼部检查，提供安全的住院环境，防止跌倒等意外发生。2.焦虑情绪护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的主诉，向患者讲解疾病治疗方案及成功案例，给予心理疏导，指导患者放松技巧。3.知识宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属介绍玻璃体增生病因、治疗方法、术后护理要点、康复过程及注意事项。4.感染预防护理：术前做好眼部清洁准备，术后严格执行无菌操作，指导患者正确使用眼药，观察眼部有无感染征象。5.视网膜脱离预防护理：指导患者避免剧烈运动、避免眼部外伤、避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘等增加腹压的动作，密切观察患者有无视网膜脱离的先兆症状。6.睡眠改善护理：创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后每日监测患者视力、眼压变化，观察眼前黑影飘动、遮挡感等症状有无加重。3月16日复查右眼视力0.1，眼压17mmHg，症状无明显变化。3月17日患者诉右眼眼前黑影较前增多，立即报告医生，行眼底检查示玻璃体增生膜牵拉较前明显，黄斑区水肿无加重，医生决定于3月19日行右眼玻璃体切割术+玻璃体腔内注药术。2.术前准备：①眼部准备：遵医嘱于术前3天给予右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染；术前1天给予右眼结膜囊冲洗，睡前涂红霉素眼膏；术晨再次冲洗结膜囊，消毒眼睑周围皮肤。②全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，术晨测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生。③心理护理：术前一日与患者进行深入沟通，详细讲解手术过程、手术时间、麻醉方式及术中配合要点，告知患者手术的安全性及我院此类手术的成功案例，缓解患者的焦虑情绪。患者表示对手术有了一定的了解，焦虑情绪有所减轻。3.饮食与活动指导：指导患者术前进食清淡、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，减少眼部活动，防止玻璃体增生膜进一步牵拉视网膜。（二）术中护理配合患者于3月19日上午9：00进入手术室，采用局部麻醉。术中协助患者取平卧位，保持头部固定，告知患者术中不要随意转动头部及眼球，如有不适及时告知医护人员。密切观察患者生命体征变化，监测血压、心率、呼吸等，确保患者生命体征平稳。配合医生进行手术操作，传递手术器械，保持手术视野清晰。手术过程顺利，于11：30完成手术，患者安返病房。（三）术后护理1.病情观察：①生命体征监测：术后返回病房后，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，共测量4次，均正常。之后每日测量体温、脉搏、呼吸、血压3次，直至出院。②眼部情况观察：密切观察患者右眼敷料有无渗血、渗液，眼部有无红肿、疼痛、畏光、流泪等症状。术后第一天打开敷料，检查右眼视力0.15，眼压19mmHg，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，玻璃体腔内可见气体填充（注气为惰性气体，用于顶压视网膜），视网膜平伏，黄斑区水肿较前减轻。术后第二天右眼视力0.2，眼压18mmHg，眼部充血较前减轻，无明显疼痛。术后第三天右眼视力0.2，眼压17mmHg，眼部情况稳定。2.体位护理：因患者术中玻璃体腔内注入惰性气体，术后需保持面向下体位（俯卧位），每日保持16-18小时，持续1周，以利于气体顶压视网膜，促进视网膜复位及黄斑区水肿吸收。为减轻患者俯卧位的不适，给予患者俯卧位垫，指导患者交替采用额部、下颌部支撑头部，定时变换头部位置。护士每日检查患者体位执行情况，确保体位正确。患者初期俯卧位时出现颈部酸痛、头晕等不适，护士给予颈部按摩，指导患者进行深呼吸放松，不适症状逐渐缓解。3.用药护理：术后遵医嘱给予右眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，4次/日；普拉洛芬滴眼液滴眼，4次/日；阿托品眼膏涂眼，1次/晚。指导患者正确的滴眼方法：滴药前洗净双手，核对眼别，轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免药液直接滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟，并按压泪囊区2-3分钟，以减少药物全身吸收。告知患者每种眼药之间间隔5-10分钟，严格按照医嘱用药，不可自行增减药量或停药。护士每日检查患者用药情况，确保用药正确。4.感染预防护理：保持眼部敷料清洁干燥，避免敷料污染。指导患者不要用手揉眼，避免眼部外伤。术后每日更换眼部敷料，更换时严格执行无菌操作。观察患者眼部有无感染征象，如眼部红肿加重、疼痛加剧、分泌物增多、视力突然下降等，如有异常及时报告医生。患者术后未出现眼部感染症状。5.饮食与排便护理：指导患者术后进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣刺激性食物、坚硬食物及产气食物，防止便秘及腹胀。鼓励患者多饮水，保持每日饮水量1500-2000ml。指导患者养成良好的排便习惯，每日顺时针按摩腹部，必要时遵医嘱给予缓泻剂，防止便秘时用力排便增加腹压，导致视网膜脱离。患者术后排便通畅，未发生便秘。6.活动指导：术后1周内嘱患者绝对卧床休息，保持俯卧位，可在护士协助下适当变换体位，但避免剧烈运动、弯腰、低头、提重物等动作。术后1周后可逐渐增加活动量，如在病房内缓慢行走，但仍需避免剧烈运动及重体力劳动。告知患者术后3个月内避免游泳、跑步、跳跃等剧烈运动，防止视网膜脱离。7.心理护理：术后患者因体位不适、担心视力恢复情况，再次出现焦虑情绪。护士每日与患者沟通，了解其心理状态，向患者讲解术后恢复过程，告知患者目前视力恢复情况良好，鼓励患者坚持正确体位，增强其康复信心。患者配偶及子女也给予患者充分的关心和照顾，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合护理工作。8.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者在俯卧位时可采用特制的俯卧位枕头，减轻头部压迫，提高睡眠质量。患者术后前3天睡眠质量较差，护士遵医嘱给予安神补脑液口服，3次/日，同时加强心理疏导，患者睡眠质量逐渐改善，能保证每日6-7小时的睡眠。（四）出院指导患者于3月26日出院，出院时右眼视力0.25，眼压16mmHg，眼部充血基本消退，视网膜平伏，黄斑区水肿明显减轻。出院时给予以下指导：1.用药指导：继续遵医嘱使用右眼妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液，逐渐减量（妥布霉素地塞米松滴眼液：术后1-2周4次/日，2-3周3次/日，3-4周2次/日，4周后停药；普拉洛芬滴眼液：术后1-4周4次/日，4周后改为2次/日，持续2周后停药）；阿托品眼膏继续使用1周后停药。告知患者按时按量用药，不可自行停药或增减药量，如有药物不良反应及时就医。2.体位指导：出院后继续保持面向下体位1周，每日保持12-14小时，之后可逐渐减少体位时间，2周后可恢复正常体位。3.饮食指导：继续保持清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激性食物、烟酒。保持大便通畅，避免便秘。4.活动指导：出院后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动、弯腰、低头、提重物等动作，可进行散步等轻度活动。3个月内避免游泳、跑步、跳跃等运动。注意眼部安全，避免眼部外伤。5.眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部接触污水。洗脸时动作轻柔，避免压迫眼部。6.复查指导：告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月、6个月按时来院复查，复查项目包括视力、眼压、眼底检查、OCT等。如出现视力突然下降、眼前黑影明显增多、闪光感、视物变形、眼部疼痛剧烈等症状，应立即来院就诊。7.心理指导：鼓励患者保持乐观心态，避免情绪波动，积极配合康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的护理目标基本达成。患者出院时右眼视力由入院时的0.1提升至0.25，视力得到明显改善；黄斑区水肿明显减轻，视网膜平伏，未发生视网膜脱离及眼部感染等并发症；患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，掌握了玻璃体增生相关知识及术后护理要点；睡眠质量改善，能保证充足的睡眠。患者及家属对本次护理工作表示满意。（二）护理过程中存在的问题1.术前健康教育不够全面：在患者入院初期，对玻璃体增生疾病的病因、发展过程及手术的必要性讲解不够详细，导致患者初期对病情认识不足，存在侥幸心理，未及时重视病情。2.术后体位护理指导不够细致：患者术后俯卧位时出现颈部酸痛、头晕等不适，虽然给予了相应的护理措施，但在术前对俯卧位的适应训练指导不足，导致患者术后初期体位适应困难。3.出院随访机制不够完善：目前仅告知患者按时复查，但缺乏出院后的跟