剥枫树皮者肺的护理个案

剥枫树皮者肺的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，56岁，已婚，汉族，小学文化程度，系某木材加工厂枫木加工车间工人，从事枫树皮剥离及枫木初加工工作18年。患者于2025年3月12日因“反复咳嗽、咳痰伴活动后气促2年，加重1周”入院。入院时神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，体重52kg，身高170cm，BMI17.9kg/m²。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肺结核、支气管扩张等肺部疾病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，平均每日20支，未戒烟；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。家族史：父母均健在，无遗传性疾病及传染性疾病史。（二）主诉与现病史患者2年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏痰，伴活动后气促，休息后可缓解，未引起重视，未行特殊治疗。此后上述症状反复发作，逐渐加重，活动耐量逐渐下降，从最初爬3层楼梯无明显不适，进展至平地行走50米即出现明显气促。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，痰量增多，为白色泡沫痰，活动后气促明显加剧，休息时亦感胸闷、气短，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有憋醒。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部阴影原因待查”收入呼吸内科。（三）体格检查T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP125/80mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态下）。发育正常，营养中等，慢性病容，神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺下界下移，肺下界活动度减小。双肺呼吸音粗，可闻及广泛的Velcro啰音，以双肺底明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂58mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻25.6mmol/L，BE-1.2mmol/L。3.肺功能检查：FEV₁/FVC72%，FEV₁占预计值65%，TLC占预计值118%，RV占预计值145%，DLco占预计值42%。提示轻度阻塞性通气功能障碍，合并重度弥散功能障碍。4.胸部CT：双肺弥漫性分布的网格状阴影、条索状阴影及蜂窝状改变，以双肺下叶及外周带明显，伴少量磨玻璃影，支气管壁增厚，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双侧胸腔未见积液。5.血清学检查：抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，类风湿因子（RF）阴性，补体C3、C4正常。过敏原检测：枫木粉尘特异性IgE阳性（+++）。6.支气管镜检查：气管、支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物及出血，于右肺下叶后基底段行支气管肺泡灌洗，灌洗液外观呈淡黄色浑浊液体，细胞总数1.2×10⁶/ml，其中淋巴细胞比例45%，中性粒细胞比例25%，巨噬细胞比例28%，嗜酸性粒细胞比例2%。灌洗液病原学检查（细菌、真菌、结核分枝杆菌）均阴性。7.肺组织活检：经CT引导下肺穿刺活检，病理示肺组织弥漫性间质纤维化，肺泡间隔增宽，大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见少量嗜酸性粒细胞，符合过敏性肺炎（慢性期）改变。结合患者长期枫树皮接触史，确诊为“剥枫树皮者肺（慢性过敏性肺炎）”。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与肺间质纤维化导致肺弥散功能障碍、通气/血流比例失调有关。2.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽无力有关。3.活动无耐力与缺氧、肺功能下降有关。4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲下降有关。5.焦虑与疾病反复发作、担心预后有关。6.知识缺乏与对剥枫树皮者肺的疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。7.潜在并发症：肺部感染、呼吸衰竭、肺心病。（二）护理目标1.患者呼吸困难症状缓解，SpO₂维持在92%以上，血气分析指标改善，PaO₂升至60mmHg以上。2.患者能有效咳出痰液，气道通畅，双肺啰音减少或消失。3.患者活动耐力逐渐提高，能完成日常生活活动，如自行洗漱、进食、如厕等，活动后气促症状减轻。4.患者营养状况改善，体重在住院期间增加1-2kg，BMI达到18.5kg/m²以上。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握剥枫树皮者肺的疾病知识、治疗方法、自我护理技巧及预防复发的措施。7.患者住院期间无肺部感染、呼吸衰竭等并发症发生。（三）护理措施框架针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施：包括氧疗护理、呼吸道护理、活动指导、营养支持、心理护理、健康宣教及并发症预防等方面，分阶段、有针对性地实施护理干预。三、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理1.氧疗护理：患者入院时SpO₂88%（未吸氧），立即给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，监测SpO₂变化，维持在92%-95%。每日评估患者缺氧症状，如呼吸困难、胸闷、发绀等。根据血气分析结果调整氧疗方案，若PaO₂持续低于60mmHg，可考虑改用面罩吸氧或无创呼吸机辅助通气。向患者及家属讲解氧疗的重要性，告知其不可自行调节氧流量或停止吸氧。护理过程中，密切观察氧疗效果，患者入院第3天，SpO₂稳定在93%-94%，呼吸困难症状较前减轻，夜间可平卧入睡。入院第7天复查血气分析（吸氧2L/min）：pH7.40，PaO₂65mmHg，PaCO₂43mmHg，提示氧合状况改善。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每2小时测量1次并记录。观察患者有无呼吸困难加重、发绀、意识改变等情况。定期复查胸部CT、肺功能及血气分析，了解病情进展情况。入院第5天，患者出现呼吸频率增至28次/分，SpO₂降至90%，立即通知医生，遵医嘱将氧流量调至4L/min，并给予沙丁胺醇雾化吸入，30分钟后患者呼吸频率降至22次/分，SpO₂回升至93%。3.环境管理：保持病室环境安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，避免空气干燥刺激呼吸道。每日定时开窗通风，2次/日，每次30分钟，保持室内空气新鲜。避免患者接触烟雾、粉尘、刺激性气味等过敏原，病室内禁止吸烟，告知家属及探视者不在病房内吸烟。（二）清理呼吸道无效的护理1.有效咳嗽指导：向患者示范有效咳嗽的方法，即取坐位或半卧位，双脚着地，身体前倾，双手环抱胸部，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。协助患者每2-3小时进行1次有效咳嗽训练。对于咳嗽无力的患者，给予拍背排痰，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度适中，每次拍背10-15分钟，拍背后鼓励患者咳嗽排痰。2.雾化吸入护理：遵医嘱给予生理盐水20ml+沙丁胺醇5mg+布地奈德2mg雾化吸入，2次/日，每次15-20分钟。雾化前协助患者取舒适体位，讲解雾化吸入的目的和方法。雾化过程中密切观察患者有无呛咳、呼吸困难加重等情况，如有异常立即停止雾化。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔念珠菌感染。患者经雾化吸入后，痰液黏稠度明显降低，易于咳出，双肺啰音较前减少。3.体位引流：根据患者胸部CT显示的病变部位，采取相应的体位引流。患者双肺下叶病变明显，取头低脚高位，床尾抬高30cm，患者俯卧位，每次引流15-20分钟，2次/日。引流过程中密切观察患者生命体征及病情变化，如出现头晕、心慌、呼吸困难加重等情况，立即停止引流。引流后协助患者漱口、清洁口腔，并观察痰液的性质、颜色和量。4.痰液观察与护理：准确记录患者痰液的性质、颜色、量及气味。如痰液出现黄绿色、脓性，提示可能合并肺部感染，及时通知医生，遵医嘱进行痰培养及药敏试验，并根据结果调整抗生素治疗。患者入院初期痰液为白色泡沫痰，量约50ml/日，经上述护理措施后，痰液量逐渐减少至20ml/日左右，颜色转为白色黏痰。（三）活动无耐力的护理1.活动计划制定：根据患者的肺功能状况和活动耐力，制定个体化的活动计划。入院初期，患者活动耐力差，指导其卧床休息，减少体力消耗，可在床上进行四肢主动运动，如屈伸肘关节、膝关节等，每次10-15分钟，3次/日。随着病情好转，逐渐增加活动量，从床边坐起、站立、缓慢行走开始，每次活动时间由5分钟逐渐增加至15-20分钟，活动强度以患者不出现明显气促、胸闷为宜。2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其呼吸、心率、SpO₂变化及有无不适症状。如患者活动时呼吸频率超过30次/分、心率超过120次/分、SpO₂低于90%或出现胸闷、气促等症状，立即停止活动，协助患者休息吸氧。记录患者每次活动的时间、强度及反应，根据情况调整活动计划。入院第10天，患者可自行在病房内缓慢行走20米，无明显气促症状，心率维持在100次/分左右。3.生活护理协助：对于活动耐力差的患者，提供必要的生活护理协助，如协助洗漱、进食、如厕等，避免患者过度劳累。将患者常用物品放置在易于取用的位置，减少患者活动量。指导患者合理安排作息时间，保证充足的睡眠，有利于体力恢复。（四）营养失调的护理1.营养评估：入院时对患者进行营养评估，采用主观全面评定法（SGA），患者为中度营养不良。评估患者的饮食史、食欲状况、体重变化及实验室检查指标，如血清白蛋白、血红蛋白等，患者血清白蛋白32g/L，低于正常范围。2.饮食指导：根据患者的营养状况和口味偏好，制定合理的饮食计划。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。指导患者少食多餐，每日5-6餐，每餐食量适中，避免过饱导致呼吸困难加重。3.营养支持：对于食欲差的患者，遵医嘱给予胃肠内营养制剂补充营养，如瑞素，每次200ml，2次/日。定期监测患者体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养支持效果。患者住院期间，体重逐渐增加至54kg，血清白蛋白升至35g/L，营养状况得到改善。4.饮食护理：创造良好的进食环境，保持病室安静、整洁，避免在患者进食时进行护理操作。协助患者采取舒适的进食体位，如半卧位，防止食物反流。进食后协助患者漱口，保持口腔清洁，促进食欲。（五）焦虑的护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行评估，患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，主要为担心疾病预后、治疗效果及家庭经济负担等。2.沟通与支持：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，给予情感支持和安慰。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，减轻患者的心理负担。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等。每日协助患者进行2次放松训练，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪。患者经放松训练后，焦虑症状逐渐减轻，入院第10天复查SAS评分为45分，属于轻度焦虑。4.环境营造：为患者创造舒适、温馨的住院环境，可适当摆放患者喜欢的物品，如书籍、照片等，转移患者的注意力，缓解焦虑情绪。（六）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者及家属讲解剥枫树皮者肺的病因、发病机制、临床表现、诊断方法及治疗原则。发放疾病知识宣传手册，供患者及家属阅读。通过提问、复述等方式，了解患者及家属对疾病知识的掌握情况，及时补充讲解。2.治疗知识宣教：向患者及家属介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。如告知患者糖皮质激素的作用是减轻肺部炎症反应，但长期使用可能出现血糖升高、骨质疏松等不良反应，需定期监测血糖、骨密度等指标。指导患者遵医嘱按时服药，不可自行增减药量或停药。3.自我护理知识宣教：指导患者进行自我护理，如正确进行氧疗、有效咳嗽、雾化吸入等。告知患者避免接触枫木粉尘等过敏原，出院后需更换工作岗位，避免再次接触致病因素。指导患者注意保暖，预防呼吸道感染，避免剧烈运动，适当进行呼吸功能锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸等。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查胸部CT、肺功能、血气分析等检查，了解病情变化情况。指导患者掌握复查时间及注意事项，如有不适及时就诊。（七）潜在并发症的预防护理1.肺部感染预防：保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物。严格执行无菌操作，如雾化吸入、吸痰等操作时，遵守无菌原则，防止交叉感染。加强口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免探视者过多，减少感染机会。定期监测患者体温、血常规、痰液性状等，如有感染迹象及时通知医生处理。2.呼吸衰竭预防：密切观察患者呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，定期复查血气分析。避免患者过度劳累、情绪激动等诱发因素。如患者出现呼吸困难加重、意识改变等呼吸衰竭先兆症状，立即通知医生，做好抢救准备，如气管插管、机械通气等。3.肺心病预防：监测患者血压、心率、心律变化，定期复查心电图、心脏彩超等检查，了解心脏功能情况。控制肺部感染，改善肺通气功能，减轻肺动脉高压。指导患者低盐饮食，避免水钠潴留，减轻心脏负担。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个体化护理计划制定：根据患者的具体病情、身体状况及心理需求，制定了个体化的护理计划，护理措施针对性强，取得了较好的护理效果。如在活动指导方面，根据患者的活动耐力逐渐增加活动量，避免了患者因过度活动导致病情加重，同时促进了患者活动耐力的恢复。2.多维度护理干预：从气体交换、呼吸道、活动、营养、心理、知识及并发症预防等多个维度进行护理干预，全面关注患者的身心健康，提高了患者的生活质量。如在心理护理方面，通过沟通支持、放松训练等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者配合治疗的积极性。3.密切病情观察：护理过程中密切监测患者的生命体征、病情变化及各项检查指标，及时发现病情变化并通知医生处理，避免了并发症的发生。如患者出现呼吸频率加快、SpO₂下降时，及时调整氧疗方案并给予雾化吸入，有效改善了患者的氧合状况。（二）护理不足1.呼吸功能锻炼指导不够深入：在护理过程中，虽然指导患者进行了缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，但缺乏对患者锻炼效果的定期评估和个性化调整，导致患者呼吸功能锻炼的依从性和效果有待进一步提高。2.出院后延续性护理计