播散性血管内凝血去纤维蛋白综合征的护理个案

播散性血管内凝血［去纤维蛋白综合征］的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，56岁，已婚，农民，因“发热伴皮肤瘀斑3天，意识模糊1天”于2025年3月15日10:00由急诊平车推入我科。患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，自行服用“布洛芬”后体温可短暂下降，但反复发作。2天前发现双下肢皮肤出现散在瘀点、瘀斑，呈暗红色，压之不褪色，无明显瘙痒及疼痛。1天前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂送至当地医院急诊，查血常规示：白细胞计数18.6×10⁹/L，中性粒细胞比例92.3%，血小板计数45×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）22.5s，活化部分凝血活酶时间（APTT）65.3s，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L，D-二聚体12.8mg/L（FEU）；血气分析示：pH7.28，PaO₂65mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8.5mmol/L。当地医院考虑“感染性休克、播散性血管内凝血可能”，予补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠3.0gq8h静滴）、纠正酸中毒等治疗后，为求进一步诊治转入我院。患者既往有“2型糖尿病”病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；无高血压、冠心病病史；无手术、输血史；无药物过敏史。（二）入院时体格检查体温38.9℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。意识模糊，急性病容，全身皮肤黏膜干燥，弹性差，双下肢、前胸及腹部可见散在暗红色瘀点、瘀斑，部分融合成片，最大约3cm×4cm，压之不褪色。巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-03-1511:00）：白细胞计数21.3×10⁹/L，中性粒细胞比例94.1%，淋巴细胞比例3.2%，单核细胞比例2.5%，嗜酸性粒细胞比例0.2%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白82g/L，红细胞压积24.5%，血小板计数32×10⁹/L，网织红细胞比例1.5%。2.凝血功能（2025-03-1511:30）：凝血酶原时间（PT）25.6s（参考值11-14s），国际标准化比值（INR）2.3（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）72.8s（参考值25-35s），凝血酶时间（TT）28.5s（参考值16-18s），纤维蛋白原（FIB）0.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体18.6mg/L（FEU）（参考值＜0.5mg/L），纤维蛋白降解产物（FDP）65mg/L（参考值＜5mg/L）。3.生化检查（2025-03-1512:00）：谷丙转氨酶（ALT）185U/L，谷草转氨酶（AST）210U/L，总胆红素（TBIL）35.6μmol/L，直接胆红素（DBIL）18.2μmol/L，间接胆红素（IBIL）17.4μmol/L；血肌酐（Scr）215μmol/L，尿素氮（BUN）15.8mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L；血糖16.8mmol/L；乳酸5.8mmol/L；白蛋白25g/L。4.血气分析（2025-03-1510:30，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.25，PaO₂62mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-10.2mmol/L，HCO₃⁻12.5mmol/L，乳酸6.2mmol/L。5.病原学检查：血培养（需氧+厌氧）标本已采集，结果待回报；降钙素原（PCT）25ng/mL（参考值＜0.05ng/mL）；C反应蛋白（CRP）180mg/L（参考值＜10mg/L）。6.影像学检查：胸部CT示双肺多发斑片状模糊影，考虑重症肺炎；腹部B超示肝脾轻度肿大，胆囊壁增厚，腹腔未见明显积液。7.心电图：窦性心动过速，心率130次/分，ST-T段无明显异常。（四）病情评估与诊断根据患者临床表现（发热、皮肤瘀斑、意识模糊、休克）、实验室检查（血小板进行性减少、凝血功能明显异常、D-二聚体及FDP显著升高、感染指标严重升高）及影像学检查，入院诊断为：1.播散性血管内凝血（去纤维蛋白综合征）；2.重症肺炎；3.感染性休克；4.2型糖尿病；5.多器官功能障碍综合征（呼吸功能障碍、肝功能损伤、肾功能损伤、代谢性酸中毒）；6.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；7.中度贫血。病情评估：患者目前处于DIC急性期，凝血功能严重紊乱，出血风险极高，同时合并感染性休克、多器官功能障碍，病情危重，随时可能出现颅内出血、呼吸衰竭、心跳骤停等危及生命的并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有受伤的风险：与血小板减少、凝血功能障碍导致出血有关。2.气体交换受损：与重症肺炎导致肺通气及换气功能障碍有关。3.组织灌注不足：与感染性休克导致有效循环血量减少有关。4.体温过高：与感染有关。5.意识障碍：与休克导致脑组织灌注不足、代谢性酸中毒有关。6.营养失调：低于机体需要量与感染、高代谢状态、摄入不足有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与休克、皮肤瘀斑、长期卧床有关。8.焦虑/恐惧：与病情危重、家属对疾病认知不足有关。9.潜在并发症：颅内出血、呼吸衰竭、急性肾损伤加重、电解质紊乱加重等。（二）护理目标1.患者出血症状得到控制，无新发出血或出血加重，血小板计数逐渐回升。2.患者气体交换功能改善，SpO₂维持在95%以上，血气分析指标恢复正常。3.患者组织灌注得到改善，血压维持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量≥30ml/h，乳酸水平降至正常。4.患者体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃）。5.患者意识逐渐清醒，定向力恢复正常。6.患者营养状况得到改善，白蛋白水平逐渐升高，体重维持稳定。7.患者皮肤完整性保持良好，无新增压疮或皮肤破损。8.患者家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，对疾病及护理措施有一定了解，能积极配合治疗。9.患者无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。三、护理过程与干预措施（一）出血护理与病情监测1.严密观察出血症状：每1-2小时观察患者皮肤瘀点、瘀斑的范围、颜色变化，有无新发出血；观察口腔黏膜、牙龈有无出血，鼻腔有无渗血；监测呕吐物、粪便的颜色、性质及量，判断有无消化道出血；观察尿液颜色，必要时留取尿标本送检，明确有无肉眼血尿或镜下血尿；密切观察患者意识、瞳孔变化，有无头痛、呕吐、烦躁不安等颅内出血先兆症状，一旦出现立即报告医生。2.出血预防措施：（1）减少创伤性操作，各项护理操作动作轻柔，避免用力按压皮肤；静脉穿刺时选择粗直血管，避免反复穿刺，穿刺后延长按压时间至5-10分钟，必要时局部加压包扎。（2）口腔护理时使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜；指导患者避免用力咳嗽、打喷嚏、挖鼻、剔牙等动作。（3）饮食指导：给予温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物，防止消化道黏膜损伤。（4）保持大便通畅，避免用力排便，必要时给予乳果糖口服液软化大便。3.输血及血液制品护理：根据医嘱及时输注血小板悬液、新鲜冰冻血浆、冷沉淀等血液制品。输注前严格执行“三查八对”制度，输血过程中密切观察患者有无发热、寒战、皮疹等输血反应，输注速度根据患者心率、血压情况调整，血小板悬液输注时应在2小时内输完。输注后及时复查血常规、凝血功能，评估输血效果。患者入院后当日输注血小板悬液10U，新鲜冰冻血浆400ml，输注过程顺利，无输血反应，复查血小板计数升至58×10⁹/L，PT降至20.2s，APTT降至60.5s。4.用药护理：遵医嘱使用抗凝药物（低分子肝素钙）、止血药物（氨甲环酸）等。使用低分子肝素钙时，严格掌握注射剂量、部位（腹部脐周皮下）及方法，注射后按压穿刺点3-5分钟，观察有无皮下出血。使用氨甲环酸时，注意观察患者有无血栓形成的迹象（如肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高）。同时，密切监测凝血功能指标，根据结果调整药物剂量。（二）呼吸功能护理1.氧疗护理：入院后立即给予经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量50L/min，密切监测SpO₂变化，每30分钟记录一次。若SpO₂持续低于92%，及时调整氧浓度或氧疗方式。患者入院后2小时SpO₂仍波动在88-90%，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气，模式为BiPAP，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O，氧浓度50%，通气后SpO₂逐渐升至95%以上。2.呼吸道管理：（1）保持呼吸道通畅，每2小时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入（生理盐水2ml+布地奈德混悬液1mg+异丙托溴铵溶液2ml），每日4次，每次15-20分钟，雾化后及时拍背吸痰。（2）严格无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，动作轻柔，避免损伤气道黏膜，吸痰时间不超过15秒，吸痰前后给予高浓度氧。（3）观察痰液的颜色、性质及量，必要时送检痰培养及药敏试验，为抗感染治疗提供依据。患者痰液呈黄色脓性，量多，黏稠，痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）。3.呼吸监测：密切观察患者呼吸频率、节律、深度变化，有无呼吸困难、发绀等症状；每4小时复查血气分析，根据结果调整呼吸机参数。患者入院后6小时复查血气分析示：pH7.32，PaO₂85mmHg，PaCO₂35mmHg，BE-5.8mmol/L，HCO₃⁻18.5mmol/L，乳酸3.2mmol/L，遵医嘱将呼吸机吸气压力调整至14cmH₂O，氧浓度降至45%。（三）循环功能护理1.液体复苏护理：遵医嘱快速补液，建立两条静脉通路，一条用于输注血管活性药物，另一条用于补液、输血、抗感染等治疗。补液原则为“先晶体后胶体，先快后慢”，初始补液速度为500ml/h，根据患者血压、心率、尿量、乳酸水平调整补液速度。密切监测患者生命体征，每15-30分钟测量一次血压、心率、呼吸，记录尿量每小时一次，若尿量＜30ml/h，及时报告医生调整补液方案。患者入院后前6小时补液量达3000ml，其中晶体液2000ml，胶体液（羟乙基淀粉）500ml，新鲜冰冻血浆400ml，血小板悬液10U，补液后患者血压升至95/60mmHg，心率降至110次/分，尿量升至40ml/h，乳酸降至4.5mmol/L。2.血管活性药物护理：遵医嘱使用去甲肾上腺素维持血压，初始剂量为0.5μg/（kg·min），通过微量泵精确控制输注速度，根据血压变化调整药物剂量，使收缩压维持在90-100mmHg。密切观察患者四肢末梢循环情况，如皮肤温度、颜色、毛细血管充盈时间，评估组织灌注改善情况。避免药物外渗，若发现穿刺部位皮肤苍白、肿胀，立即停止输注，更换穿刺部位，并给予50%硫酸镁湿敷。3.循环监测：使用床旁心电监护仪持续监测心率、血压、SpO₂、心电图变化；监测中心静脉压（CVP），通过颈内静脉穿刺置管，每小时测量一次CVP，维持CVP在8-12cmH₂O，根据CVP调整补液量和速度。患者入院后CVP为4cmH₂O，补液后逐渐升至9cmH₂O。（四）体温管理1.体温监测：每1-2小时测量患者体温一次，记录体温变化趋势。患者入院时体温38.9℃，给予物理降温（冰袋降温，放置于前额、双侧腋下、腹股沟处），同时遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服降温。30分钟后复测体温降至38.2℃，2小时后降至37.8℃。2.降温护理：若体温超过38.5℃，优先采用物理降温，避免使用阿司匹林等可能影响凝血功能的降温药物。物理降温时注意观察患者皮肤情况，避免冻伤；降温过程中及时擦干汗液，更换潮湿衣物，保持皮肤干燥。若物理降温效果不佳，遵医嘱给予冬眠合剂（哌替啶50mg+氯丙嗪25mg）肌内注射。3.感染控制：严格执行无菌操作，加强手卫生，防止交叉感染；保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室空气消毒每日2次；遵医嘱及时、准确使用抗感染药物，根据病原学检查结果调整抗生素种类。患者入院后初始给予亚胺培南西司他丁钠1.0gq6h静滴抗感染，待痰培养结果回报为肺炎克雷伯菌（ESBLs阳性）后，遵医嘱调整为美罗培南1.0gq8h静滴。（五）意识障碍护理1.意识状态监测：每30分钟评估患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分（GCS）进行评分，记录评分变化。患者入院时GCS评分为10分（睁眼3分，语言4分，运动3分），经过治疗和护理后，每日GCS评分逐渐升高，入院后第3天GCS评分升至13分，意识逐渐清醒。2.安全护理：患者意识模糊时，加床档防止坠床；使用约束带适当约束四肢（松紧以能伸入一指为宜），避免患者自行拔除气管插管、输液管等；保持病室环境安静，避免强光刺激，减少不必要的打扰。3.基础护理：做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁湿润；做好眼部护理，若患者眼睑不能闭合，给予红霉素眼膏涂抹，覆盖无菌纱布，防止角膜干燥、感染；定期翻身、拍背，保持皮肤清洁，预防压疮。（六）营养支持护理1.营养评估：入院后评估患者营养状况，根据患者身高（160cm）、体重（50kg）计算BMI为19.5kg/m²，属于轻度营养不良。结合患者肝肾功能、血糖水平，制定营养支持方案。2.营养支持途径：患者意识模糊，无法经口进食，遵医嘱给予肠内营养支持，通过鼻胃管输注肠内营养制剂（瑞代，适用于糖尿病患者）。初始输注速度为20ml/h，逐渐增加至50ml/h，每日总量根据患者营养需求计算（约1500kcal）。输注过程中密切观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等胃肠道反应，若出现不适，及时调整输注速度或暂停输注。3.血糖监测与控制：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素控制血糖，初始基础量为10U/h，餐前大剂量根据血糖水平调整。每2小时监测血糖一次，将血糖控制在8-10mmol/L。避免血糖过高或过低，以免加重病情。4.电解质监测与纠正：定期复查电解质，根据结果及时纠正电解质紊乱。患者入院时血钾3.2mmol/L，遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水静滴，输注速度为20滴/分，输注过程中监测患者心率、心律变化，避免高钾血症。复查血钾升至3.8mmol/L后，调整为口服氯化钾缓释片1.0gtid。（七）皮肤护理1.皮肤评估：每2小时评估患者皮肤状况，重点观察皮肤瘀斑、受压部位（骶尾部、肩胛部、足跟部）皮肤颜色、温度、有无红肿、破损等。2.压疮预防：使用气垫床，减轻局部皮肤压力；每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑；对于皮肤瘀斑部位，避免受压，可适当垫软枕保护。3.皮肤清洁：每日给予患者温水擦浴一次，擦浴时动作轻柔，避免用力擦拭皮肤瘀斑部位；擦浴后涂抹润肤露，保持皮肤滋润，防止皮肤干燥脱屑。（八）心理护理与家属沟通1.家属心理支持：患者病情危重，家属情绪焦虑、恐惧，护理人员主动与家属沟通，耐心解答家属提出的问题，向家属介绍患者病情、治疗方案及护理措施，让家属了解疾病的发展过程和预后，增强家属的信心。每日定时向家属反馈患者病情变化，给予家属心理安慰。2.沟通技巧：与家属沟通时态度诚恳、语言温和，避免使用专业术语过多，让家属容易理解；倾听家属的诉求，尽量满足家属的合理需求，如增加探视时间等。3.健康宣教：向家属讲解DIC的相关知识，如病因、临床表现、治疗原则等；指导家属在探视时如何与患者沟通，给予患者心理支持；告知家属患者出院后的注意事项，如按时服药、定期复查等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时准确：在护理过程中，严密监测患者的生命体征、出血症状、意识状态等，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，患者入院后第2天出现尿量减少至20ml/h，护理人员及时报告医生，遵医嘱增加补液量并调整血管活性药物剂量，尿量逐渐恢复至正常。2.出血护理措施到位：针对患者凝血功能障碍的特点，采取了一系列出血预防和控制措施，如减少创伤性操作、延长穿刺按压时间、合理输注血液制品等，患者在住院期间无新发出血或出血加重，血小板计数逐渐回升。3.多学科协作良好：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定患者的治疗和护理方案，确保患者得到全面、系统的治疗和护理。例如，与营养师共同制定患者的肠内营养方案，